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Introducción
La salud bucal forma parte de la salud general de las personas, el amplio conocimiento de cómo lograrlo es importante para todos, no solo para la población que constituye grupos de riesgo; contribuyendo a la prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades bucales, especialmente el cáncer. Uno de los principios que caracterizan la salud, es la orientación profiláctica, considerada como la orientación general de la promoción de salud y como uno de los factores poderosos de transformación del entorno en que viven las personas en su comunidad, en el desarrollo de sus ambientes escolares, laborales o de recreación. 1
En Cuba existe el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la población con el objetivo de elevar el estado de su salud bucal, que se apoya básicamente en la atención primaria de salud donde está integrada la consulta de consejería de salud representada por un Estomatólogo General Integral (EGI), especialista en temas sobre salud bucal y por el Licenciado en Estomatología. 2
Los principales factores que determinan la salud oral, la salud general y el bienestar son: la biología individual y la genética, el medio ambiente, incluyendo sus aspectos físicos y socioeconómicos, los hábitos personales y el estilo de vida, el acceso al tratamiento y la organización de los servicios de salud. Estos factores interactúan durante el ciclo de vida y determinan la salud de los individuos, de los grupos de población y de las comunidades, desde vecindarios a naciones 3
El cuidado médico oral apropiado puede reducir el riesgo de mortalidad prematura. La detección temprana de la enfermedad es en la mayoría de los casos crucial para salvar vidas ya que se proporciona tratamiento oportuno. Un examen bucal cuidadoso puede detectar deficiencias alimenticias así como algunas enfermedades incluyendo infecciones microbianas, desórdenes inmunes, lesiones, y cáncer oral.^4
Los tejidos orales también proporcionan información sobre las condiciones de órganos y de sistemas de las partes menos accesibles del cuerpo; por ejemplo, las glándulas salivales son un modelo de las glándulas exocrinas y un análisis de la saliva puede proporcionar hallazgos importantes sobre la salud o la enfermedad general. 5
El cáncer oral es un grupo heterogéneo de cánceres que surgen en diferentes partes de la cavidad oral, con diferentes factores de predisposición, prevalencia y resultados al tratamiento. Es el sexto cáncer entre los más comunes reportado a nivel mundial con una incidencia anual de más de 600 000 casos. 6
El consumo de tabaco constituye un importante factor de riesgo de enfermedades como la enfermedad periodontal y el cáncer bucal. Cada vez que se inhala humo de un cigarro, pequeñas cantidades de estos químicos van hacia la sangre a través de los pulmones, viajan por todas las partes del cuerpo y deterioran la salud del individuo y de quienes lo rodean. 7,
Los fumadores exponen su aparato aerodigestivo superior a la acción de los carcinógenos del humo de tabaco, lo que provoca cambios en esa mucosa que persiste años, aún si el paciente deja de fumar. Por tanto, el hábito de fumar provoca cánceres, ya se utilice en forma de cigarrillos, cigarros, pipa o mascado o aspirado o por fumar de manera invertida (fumador pasivo). 9,
Aunque el mecanismo por el cual el alcohol produce cáncer bucal no está bien determinado, es, junto con el tabaco, su principal factor etiológico. Alrededor del 80 % de los pacientes alcohólicos fuman cigarrillos y la adicción a la nicotina es más severa en fumadores con dependencia alcohólica. El hábito de fumar incrementa la carga de acetaldehído que sigue al consumo de alcohol y las bebidas alcohólicas favorecen la activación de los procarcinógenos del tabaco, por lo que tienen efectos aditivos. Se estima un riesgo atribuible de cáncer bucal debido al tabaco y alcohol de más del 80%; los grandes bebedores y fumadores tienen un riesgo 38 veces superior.11,
Desde 1986, el Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Bucal (PDCB), único en el mundo por su cobertura nacional; que plantea entre sus funciones la pesquisa masiva de lesiones de la cavidad bucal a todos los sujetos mayores de 15 años con el objetivo fundamental de detectar lesiones premalignas y malignas en etapas incipientes, las que, a pesar de manifestarse en un área anatómica visible y contar con un personal supuestamente calificado, no dejan de ser en nuestra actualidad un reto; razón más que suficiente para continuar su estudio. 23
En Cuba, con la implementación del PDCB, se puso en marcha el primer programa de esta naturaleza en el mundo para disminuir la incidencia de estas lesiones. En sus inicios, este programa utilizó a los estomatólogos para realizar el examen bucal y propuso que todos los sujetos recibieran anualmente un estudio de la boca y el cuello en el momento de acudir a la consulta estomatológica, pero la cobertura completa no se ha alcanzado debido probablemente a que la población supuestamente sana no demanda el chequeo periódico de su boca. Dentro de los objetivos de este programa se contempló desarrollar actividades de promoción y educación para la salud, diagnóstico temprano, rehabilitación y seguimiento evolutivo de los casos, capacitación del personal, así como la actividad investigativa de controlar y evaluar estas acciones en los servicios estomatológicos. 23
Al cumplimiento de estas acciones se adicionó posteriormente la atención del Médico de la Familia en su consultorio, así como en la Proyección Comunitaria que deben realizar anualmente estos médicos y la Licenciada en Atención Estomatológica destinada a examinar a todos los pacientes. 23 Este programa, constituye un paradigma en el estudio y control de esta enfermedad para el mejoramiento de la calidad de vida de la población, pero necesita potenciar las acciones que dan salida a sus objetivos específicos, desde el nivel de atención primaria hasta el nivel nacional, para de esa forma lograr disminuir la incidencia de la morbilidad y mortalidad del cáncer bucal, así como un mejor control y utilización de los factores predisponentes y protectores, respectivamente, a través de un incremento en el nivel de conocimiento de la población adulta y de la sensibilidad del personal profesional involucrado en la aplicación del mismo. 24
Entre el 9 y el 12 de diciembre 2009 se celebró en la Habana, Cuba, el Congreso Internacional de Estrategias y Tecnologías de Estomatología, organizado por la Sociedad Cubana de Estomatología y el Ministerio de Salud Pública, con el auspicio de la Federación Odontológica Latinoamericana, en este marco tuvo lugar el lanzamiento oficial del Día Latinoamericano de Lucha Contra el Cáncer Oral el 5 de diciembre. 25
En la jornada de clausura de Estomatología 2010 el Doctor en Ciencias Julio César Santana Garay, presidente de la Comisión Nacional del Programa de Detección del Cáncer Bucal, apuntó que el mencionado programa preventivo cubano se inició el 9 de agosto de 1982. Argumentó que en esa época se diagnosticaba solo el 22,8 % de pacientes en etapa 1 de la enfermedad, con lesiones menores de dos centímetros. Exhortó a lograr que a nuestro sistema de atención secundaria y terciaria no llegue ningún paciente en etapa 4, sino todos en etapas curables. 25
Es por eso fundamental realizar el diagnóstico de conocimientos de la población sobre salud bucal, ya que según los problemas detectados se realiza el enfoque educativo y se aplicarán las técnicas educativas y de salud, según se vayan a ejecutar de forma masiva, grupal en las familias, o de persona a persona en consultorios. Para de esta forma transmitir conocimientos a la comunidad con el propósito de que la misma adquiera conciencia de sus propios problemas, encuentren la solución adecuada y ayuden a resolverla. 26
La efectividad de los planes, métodos y procedimientos de la Promoción y Educación para la Salud dependen del conocimiento previo que se tenga de cómo la población piensa, siente y actúa en cuestiones relacionadas con la salud.^26
Los profesionales de la salud tenemos un papel preponderante que desempeñar en el control del tabaco, y otros factores de riesgo como causa del cáncer bucal, a los que se exponen nuestros pacientes especialmente los adolescentes pues contamos con la confianza de la población que nos permite liderar actividades educativas en el ámbito asistencial comunitario para mejorar su calidad de vida.
Objetivo General.
Evaluar la efectividad de una intervención educativa en salud bucodental para elevar el nivel de conocimientos de los pacientes fumadores sobre el cáncer bucal.
Marco Teórico
La salud bucodental es un componente de la salud general del hombre, al existir cada día una mayor cultura en la población sobre temas de salud, son más las personas que creen en la importancia de una adecuada salud bucodental, así como los beneficios de su logro y mantenimiento. 1
Consejerías de Salud Bucal: Son acciones de promoción y educación para la salud que se desarrollan en un territorio geográfico delimitado en que vive, estudia y/o trabaja una población asignada a un servicio estomatológico, por estomatólogos generales, especialistas, técnicos, integrantes del equipo básico de salud, y otros trabajadores y promotores de salud bucal de la propia comunidad; teniendo en cuenta los resultados del análisis de la situación de salud. 1
La intervención educativa es la acción intencional para la realización de acciones que conducen al desarrollo integral del educando. Medidas profilácticas: son todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo prevenir la aparición de una enfermedad o estado "anormal" en el organismo. 1
La salud bucodental no puede verse separada de la salud general, en Cuba existe el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la población, con el objetivo de elevar el estado de su salud bucal que se apoya básicamente en la Atención Primaria de Salud (APS) como se definió en la Conferencia de Alma Ata, en 1978. 2
El Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población en Cuba, contiene el Programa de Detección de Cáncer Bucal (PDCB), que a su vez integra el Programa de Control de Cáncer. El Ministerio de Salud Pública cubano en 1986 dispuso con carácter oficial el PDCB, que tiene como objetivos la disminución de la morbilidad y mortalidad del cáncer bucal. Se estableció así, que al seguir la metodología de examen de la cavidad bucal, se examinen a todos los pacientes que acudan en la atención
Con frecuencia los factores relacionados con los estilos de vida son más importantes en la predisposición al cáncer, si bien en algunos casos los factores genéticos o ambientales pueden jugar algún papel en grado variable. No se conocen aún todos los factores de riesgo y no siempre las asociaciones son de causa-efecto. 7
Marinello lo definió como un proceso neoformativo de origen policelular y locotisular que se caracteriza por desdiferenciación citológica, autonomía de la homeostasis local y general, propiedades de infiltración con citolisis del tejido normal vecino y capacidad de metástasis a otras regiones del organismo. 7
Se estima que en la actualidad existen alrededor de 18.1 millones de humanos enfermos de cáncer. Las consecuencias económicas y sanitarias lo convierten en un importante problema de salud. Además, con el incremento del hábito de fumar y el envejecimiento gradual de la población, se piensa que si no se toman medidas de control, existirá un incremento de su incidencia y mortalidad. Entre todos los tipos de cáncer, el bucal es la sexta causa de muerte más frecuente en el mundo y en Cuba se comporta con una incidencia y mortalidad crecientes. El cáncer oral es un problema para la salud pública. El 90 % corresponde al carcinoma escamoso o espinocelular. 7
El cáncer bucal se manifiesta más frecuentemente en el sexo masculino con una relación superior de tres hombres por cada mujer. Estuvo entre las localizaciones de mayor incidencia del cáncer, ocupando el quinto lugar con 825 nuevos casos y una tasa de 14. por 100,000 habitantes. 7
Destruye los tejidos bucales y se disemina a las cadenas linfáticas regionales del cuello, si no es tratado oportunamente, se extiende por metástasis a otros órganos y concluye con la muerte del paciente. El pronóstico del cáncer es pobre, a pesar de los avances en las terapias quirúrgicas y no quirúrgicas, cerca del 50 % mueren dentro de un período de 5 años después de ser diagnosticado, lo cual empeora considerablemente el pronóstico y la supervivencia de los pacientes, desafortunadamente el cáncer bucal, en la mayoría de los
casos es detectado en estadios tardíos, donde ya ha invadido estructuras vecinas, comprometiendo el estado general de salud y metastizando a distancia. 7
El cáncer bucal tiene una mayor incidencia entre la población adulta. Existen factores de riesgo como el tabaquismo, alcoholismo, sepsis bucal, dientes con bordes filosos, prótesis desajustadas, exposición a la radiación solar de forma excesiva, dieta escasa en frutas y vegetales, virus, hongos, oncogenes y factores generales predisponentes. 7
De esta forma se puede entender el cáncer bucal como una neoplasia maligna que se puede desarrollar en diferentes lugares de la cavidad bucal y es capaz de invadir y destruir tejidos, para luego diseminarse. Ésta neoplasia se produce por agentes carcinogenéticos tales como el tabaco, el alcohol, la dieta, inmunosupresión, factores dentales, infecciones, radiaciones, factores socioeconómicos y ocupacionales, genética, entre otros, causando daño irreversible y en ocasiones el daño persiste aunque se retiren dichos factores. El carcinoma epidermoide es el tipo histológico predominante, las ubicaciones más frecuentes son la lengua en su borde lateral, el piso de boca y el trígono retromolar, aunque también se puede encontrar en labios, comisuras, carrillos, paladar duro y orofaringe. 7
Se ha podido comprobar, por investigaciones realizadas en países industrializados occidentales, que el cáncer de la mucosa bucal representa el octavo tumor más frecuente y los índices epidemiológicos indican una tendencia al incremento progresivo. El diagnóstico precoz permite una supervivencia de más del 80% de los afectados y garantiza un tratamiento menos agresivo. La falta de detección precoz hace que las tasas de supervivencia desciendan al 50%.^8
El cáncer bucal tiene una etiología multifactorial y muchos de los factores de riesgo han sido extensamente estudiados, entre ellos el consumo de tabaco y alcohol; sin embargo, se conoce que varios factores pueden influir sobre la supervivencia de los pacientes a la enfermedad. 9
como las nitrosaminas específicas del tabaco, los hidrocarburos, algunos metales y radicales libres, bloquean a las enzimas antioxidantes glutatión-S-transferasa, la glutatión reductasa, la superóxido dismutasa y la glutatión peroxidasa. 10
Los fumadores exponen su aparato aerodigestivo superior a la acción de los carcinógenos del humo de tabaco, lo que provoca cambios en esa mucosa que persiste años, aún si el paciente deja de fumar. Por tanto, el hábito de fumar provoca cánceres, ya se utilice en forma de cigarrillos, cigarros, pipa o mascado o aspirado o por fumar de manera invertida (fumador pasivo). Desde el punto de vista anátomo-patológico el humo del tabaco puede considerarse un estímulo subletal cuya actuación prolongada sobre las células de la mucosa oral provocan el desarrollo de una adaptación por parte de las mismas. 10
El epitelio de la cavidad oral cambia de epitelio estratificado plano no queratinizado a queratinizado, es decir de un epitelio menos resistente a uno de mayor resistencia a fin de hacer frente al estímulo lesivo. A esta adaptación se le denomina metaplasia. Si el estímulo no es eliminado la metaplasia constituye un terreno fértil para el desarrollo de una displasia que pudiera evolucionar a una futura neoplasia. El riesgo de desarrollar un cáncer no solo varía en función de la dosis y de la duración del consumo (el riesgo aumenta de manera significativa después de 20 años de consumo), sino también influye la forma de consumo y el sinergismo con el alcohol. Si ambos factores de riesgo están combinados existen mayores posibilidades de aparición de cáncer. 11
Aunque el mecanismo por el cual el alcohol produce cáncer bucal no está bien determinado, es, junto con el tabaco, su principal factor etiológico. Se han propuesto varios mecanismos oncogénicos del alcohol: actúa como factor químico irritativo local, provoca una disminución del índice inmunitario, facilita la absorción de otras sustancias cancerígenas por su efecto cáustico sobre la mucosa bucal y su oxidación a acetaldehído, un cancerígeno que interfiere con la síntesis y reparación del ADN. Cuando es alto el consumo de alcohol, el citocromo P450 2E1, también convierte el etanol en acetaldehído con producción de especies reactivas de oxígeno y después el acetaldehído se transforma en acetato por aldehído deshidrogenasas. 11
Alrededor del 80 % de los pacientes alcohólicos fuman cigarrillos y la adicción a la nicotina es más severa en fumadores con dependencia alcohólica. El hábito de fumar incrementa la carga de acetaldehído que sigue al consumo de alcohol y las bebidas alcohólicas favorecen la activación de los procarcinógenos del tabaco, por lo que tienen efectos aditivos. Se estima un riesgo atribuible de cáncer bucal debido al tabaco y alcohol de más del 80%; los grandes bebedores y fumadores tienen un riesgo 38 veces superior.^12
Un estudio realizado por Kocaelli y otros investigadores, citado por Miguel Cruz, arrojó mayores concentraciones de acetaldehído en la saliva de pacientes con cáncer bucal y en personas con una mala salud dental, lo que sugiere un posible nexo entre el incremento de la síntesis de este compuesto y este cáncer. Las células epiteliales producen acetaldehído a partir de etanol por acción de alcohol deshidrogenasa, aunque los mayores niveles derivan de la oxidación del etanol por la microflora bucal. La conversión enzimática del etanol producido por esta microflora puede contribuir a la acumulación de mayores cantidades del intermediario cancerígeno acetaldehído. De esto se induce que la mala higiene bucal favorece la fermentación bacteriana de los glúcidos y aumenta las concentraciones de etanol en la saliva, lo que incrementa el riesgo de cáncer bucal de las personas que consumen bebidas alcohólicas con regularidad. 12
El consumo de tabaco constituye un importante factor de riesgo de enfermedades como la enfermedad periodontal y el cáncer bucal. Cada vez que se inhala humo de un cigarro, pequeñas cantidades de estos químicos van hacia la sangre a través de los pulmones, viajan por todas las partes del cuerpo y deterioran la salud del individuo y de qui enes lo rodean. 10
Es importante realizar un conjunto de acciones sistemáticas y planificadas basadas en necesidades identificadas de aumentar el conocimiento de la población referido a la importancia del diagnóstico precoz del cáncer bucal y sus factores de riesgo.
Métodos Teóricos.
Análisis documental : para la búsqueda bibliográfica de textos básicos, revistas y artículos científicos publicados recientemente acorde al estudio, tanto impresos como digitales, lo que nos permitió actualizar la temática con carácter nacional e internacional. Así como la revisión de la literatura especializada, la historia clínica individual de los pacientes, los cuestionarios individuales y entrevistas. Base de datos: Infomed.
Histórico – lógico: para el estudio de la trayectoria de los antecedentes teóricos acerca del conocimiento sobre cáncer bucal desde posiciones filosófica, económicas, sociológicas y psicológicas; así como de información que posibilitó revelar la lógica interna de diferentes tendencias que han sido consultadas para esa investigación.
Análisis-síntesis : para en el procesamiento de la información obtenida, identificar como los datos observados se manifestaron en los individuos en estudio en correspondencia con los objetivos planteados y su relación con los antecedentes teóricos, también permitió la elaboración de las conclusiones.
Hermenéutico – dialéctico: estará presente en toda la investigación relacionado con comportamiento humano, permite buscar los indicios en el plano interno de la subjetividad humana y su interpretación para dar una explicación lo más cercana posible a la realidad del tema de investigación.
Epidemiológico: en la obtención de conocimientos teóricos que deben tenerse en cuenta por la población y los profesionales en su desempeño profesional, en cuanto a higiene bucal, estilos de vida y nutricionales.
Métodos Empíricos.
Observación científica : para conocer la evolución del conocimiento y la conducta de los pacientes sobre la afección a partir de la implementación comunitaria. Permitió identificar las características externas de los individuos en estudio, como expresiones confirmativas
de los criterios y datos ofrecidos por estos, así como la obtención de diferentes datos obtenidos con los diferentes instrumentos de medición y técnicas aplicadas.
En particular se obtuvieron los datos de encuestas, cuestionarios, guía de observación documental. Como se puede apreciar en estos también se incluye la medición como otra expresión de los métodos empíricos y que es el caso particular del nivel de conocimientos.
Métodos Estadísticos. Se aplicaron las herramientas tanto de la Estadística Descriptiva como Inferencial. De la Estadística Descriptiva se utilizaron las tablas para la representación de los datos y su interpretación con el uso también de diferentes medidas y procedimientos como; las frecuencias absolutas y relativas, porcentajes y proporciones, según la clasificación de las variables en cuantitativas y cualitativas por la escala de medición, en este sentido se usaron también la media aritmética y desviación estándar para caracterizar la muestra. De la Estadística Inferencial, las pruebas de hipótesis fundamentalmente la prueba de chi - cuadrado para la asociación y para la proporción, se calculó el Coeficiente V de Cramer por ser variables cualitativas las que están en estudio. El procesamiento automatizado se realizó en el paquete estadístico SPSS V.17 en español, creándose una Base de Datos inicial en Microsoft Excel, donde se realizaron también algunos cálculos y se reconstruyeron algunas tablas.
Conocimientos sobre factores irritantes de la mucosa oral
Cualitativa
Adecuado Si en la pregunta 3 de la encuesta señala como factores irritantes de la mucosa bucal los incisos: a) Higiene bucal deficiente. b) Prótesis desajustadas. c) Dientes filosos. d) Comidas calientes y condimentadas.
Inadecuado Si de la encuesta señala como factor irritante de la mucosa bucal el inciso: e) Dientes apiñados.
Conocimientos sobre auto examen bucal.
cualitativa Presente
Si en la pregunta 4 el paciente refiere afirmativamente tener conocimientos sobre el auto examen bucal.
Ausente
Si en la pregunta 4 el paciente refiere no tener conocimientos sobre el auto examen bucal.
Conocimientos sobre frecuencia del auto examen bucal y del cuello.
cualitativa
- mensual
- cada 6meses
- anual
En la pregunta 5 según criterio del paciente acerca de la frecuencia con la que se debe realizar el auto examen bucal y del cuello.
Conocimientos de las medidas de prevención del cáncer bucal.
cualitativa
Adecuado Si en la pregunta 6 selecciona las medidas de los incisos a), b), c) de la encuesta.
Inadecuado
Si en la pregunta 6 selecciona las medidas de los incisos d), e) de la encuesta.
Vías de obtención de la información sobre cáncer bucal.
cualitativa
- Medico de familia
- Estomatólogo /TAE
- TV
- Radio
- Escuela
- Padres
- Ninguna
En la pregunta 7 según la vía de información que refiera el paciente.
El conocimiento general sobre cáncer bucal
cualitativa Bueno
Regular
Malo
Si respondieron más del 50% de las preguntas de forma correcta
Si respondieron correctamente entre el 50% y el 30% del total de las preguntas.
Si contestaron menos del 30% o ninguna del total de preguntas.
