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SF.GUNDA EDICIÓN EN ESPOL TRADUCIDA DE LA SEGUNDA EDICIÓN EN INGLFs
INTERVENCIÓN EN CRISIS
Manual para práctica e
investigación
.. _1 • • : f. ..··: -. .' .· KARL^ A.^ SLAIKEU .. '-. ., ........ !t'"' Traducqóri P'!Jés..al. d[d itl2a,. Edición en inglés por:
· : ..- ..· ,, ·· Lic,.,Maricela Chávez Mejía
Facultad ae Oencias Polfticis y Sociales Universidad Autónoma del Estado de México
Editor responsable:
Lic. Ma. Eugenia Gómez López
Editorial El Manual Moderno ·
manual moderno"
Ed/bWl!f"""'111-..,,u •c.v: - l!f- - .,.,-....-201 Cd.(lP.06100- l>F. Clno!a 12-ANo.
Estefibrose apoya en lapremisa dequeel conceptodeaisises una
parte fundamental en la construcción decualquier entendimiento estruc-
turado del crecimiento y desarrollo humanos. Con gran frecuencia, la
gente piensa que las crisis son acontecimientós Inusuales, mayormente
negativos, que conllevan desorganización para la. vida "normal". Esto
implicaría que el mundo ideal fuera uno sin crisis, en el que las cosas
transcurrieran sin mayores .sobresaltos. ·
Sinembargo, la teoría delacrisis adquiere una perspectiva diferente.
Basada en la psicología del desarrollo deErik Brikson, la idea es quelas
crisis y las principales trancisjQnes de la vida-similares en sus compo-
nentes, con variaciones sóloen gradoeintensidad-son la materia deque
está hecha la vipa. Pocas personas pueden evitar del todo las crisis. La
vida adulta, ya Sea neurótica onormal, saludable oenferriúza, sevedesde
una perspectiva optimista o pesimista, se da en función de cómo hemos
sorteado crisis anteriores como cambiar de escuela, superar el divQrcio.
de los padres, sobrevivir a la pérdida del primer amor o enfrentar una
enfermedad que amenaza la vida.
La crisis es un momento en que "todo está en el límite", por así
decirlo. Los medios anteriores para resolver y manejar problemas fraca.:
saron ante losnuevos desafíos y amenazas. El potencial de los resultados
palpables, buenos o malos, recaen en el desequilibrio o desorganización
de la crisis. Un grupo de datos clínicos sugiere que, después de:algunas
semanas de la aparición de.las crisis, surglrá una forma de reorganiza-
ción. Ésta puede dirigirse hacia el crecimiento y desarrollo positivos, o
hacia el deterioro psicológico, aun la muerte, según una diversidad de
variabJes para cada caso, y no menos de la clase de ayuda disporiible
durante las semanas y meses determinants nara la crisis. Como su
V
Es
Reconocimientos ' (®) (@) (®)JE
ampUa la lista de colaboflKloresq"e contrib"yeron a la confor-
mación de las ideas para este libro. Agradezco a los estudiantes de pre y
posdoctorado dela Universidad de Carolina del Sur y de la Universidad
deTexas., además de los cientos departicipantes del área de salud mental
y servicio social que me pusieron a prueba continuamente, ayudándome
con esto a afinar algunas partes del modelo de intervención. También
me siento en deuda con Gene Brockopp, David Lester, y con antiguos
colaboradores del Servicio de Prevención de Suicidios y Atención a.
Crisis del Condado de Erie (Búfalo, Nueva York), (que hoy se llama
Servicios para Crisis) quienes. fueron los primeros en adentrarme n
la intervención en crisis y proveerme apoyo financiero para mis investi·
gaciones como estudiante de grado en la Universidad Estatal .de Nueva
York en Búfalo. Murray Levine e Ira Isco fueron mentores que dieron
forma. a mi pensamiento como psicólogo comunitario., y me guiaron
hacia el COIM!Cimiento de que los servicios para crisis serán efímeros, a
menos que seles integre a los sistemas en los que las crisis sepresentan.
La reconceptuación de la teoría de la crisis (capítulo 2) y la del
modelo de intervención (capítulo 6) se debe en gran parte a Coval
McDonald, que fueel primero en introducirme a laTeoría General delos
Sistemas (TGS) como una estructura para la construcción del modelo de
la ciencia delcomportamiento. SteveTulldn fue quien me ubicó primero
en lainvestigación.en crisis, y ha permanecido a través de los años como
útil coláborador, ayudándome como contrastador con la realidaa para
encontrar ideas frescas y con la crítica del manuscrito completo antes de
la publicación. Juanita Friddell y Bonnie Dennis fueron esenciales para
editarlo. Además, todo el grupo de secretarias de la\ Universidad de
IX
L
X • Intervención en crisis: Manual... (Reconocimientos)
Carolina del Sur -Lottie Harvin, Virginia Rabin, Sheila Ryan, Janet
Snead;Jeanette Strauss, Patricia Stone y Marina Yartzeff- que trabaja-
ron en numerosos borradores de este libro, y se ganaron mi gratitud por
su perseverancia y buen trabajo.
También estoy agradecido con Nancy Land por su distinguido
servicio de orientación en el proceso de producción del libro, con Jane
Stewart, por su ayuda en las últimas pruebas y con Ruth Bounous, por su
colaboración para preparar los índices.
Numerosas personas ayudaron en las revisiones para la segunda
edición. Lynne Kellner, D. Ross Miller y Cathtine Wambach revisaron
y criticaron el manuscrito completo y Frank Wiley fueespecialmente útil
al esclarecer la relación entre la teoría de la crisis y la teoría de los
siStemas familiares. Jngtid Ramsey coordinó todas las revisioni;s para la
segunda edición con excepcional y muy apreciable minuciosidad.
Por último, Diane Slaikeu, quien colaboró más que cualquiera para
mantener este proyecto masivo vigente durante tres años. Sin sus cá.fjcas
constructivas a mis ideas, y su apoyo moral, este libro no hubiera sido
posible.
KARLA. SU.IKEU
. ... ·..
·Agradecimientos r@> r®> r@>
los sigu.,_ permi'°" de reproducción:
Por las citas (en las páginas 78, 371-372) de Bryant, E. H., "Teacher
in crisis: A classmate.is dying". Elementa.ry School Journal, I978 18i
233-241. Copyright © 1978 por la Universidad Chicago. ,.
Por la cita (en las páginas 10-12) de S. J. Darush y A.R. D Augellr,
"Promoting Competence and Enhancing Development through 1:ffe
Development Intervention". Reproducido de Competence and Copmg
During Adulthood, editado por Lyne A Bond y James (::. :1losen, con
autorización deThe University Press of New England. Copynght © 1980
por Vermont Cotiferenceon thePrimary Prevention o/ Psychopathol.ogy.
· Por las citas (en las págiqas 27,28-30) deR. S.Lazarus, '!hes
and Coping Paradigm".Reimpreso de Competence and Copmg D1mn?
Adulthood, editado por Lyne A. Bond y James C. Rosen, con la auton-
zación de University Press of New England Copyright © 1980 v<Jr Tite
Vennont Conference on the Primary Prevention o/ Psychopathology.
Por las citas (en las páginas 79-81) de "Coping with Untimely
Death",por A.D. Weisman,EnR. H.Moos(editor ),HumanAdaptatio n:.
Coping with lije Crises (Lexington, MA: D.C. Heath d Comanr,
1976). Copyright © 1976 por The William .Alanson White Psychitric
Foundation. Inc. Reproducido con autorización especial de The William
Alanson White Psychiatric Foundation, Inc. ·
Por lás citas (en las páginas 449-465) de Tite.Plwenix Factor:
Surviving and Growing Tl1rough Personal Crisis, pór Karl Slaikeu Y
Steve Lawhead. Copyright © 1985por Karl Slaikeu y Steve Lawhead,
reproducido con autorización de Hougpton Mif.tlin Company. Este libro
está disponible a la venta en edición rústica publicada por Zondervan
Publishing House bajo el título: Up From tlle Asl1es: How toSurvive and
Grow Tliroug/1 Personal Crisis.
' 1 XI
Intervención de primera y segunda instancia •........... 108 Primeros auxilios psicológicos en la
PARTE lll
XVI a Intervención en crisis: Manual. .. (Contenido) Contenido^ • XVII PARTE IV Entrenamien.to en in.o.cul11ción de estrés ............................................... 482.
- En síntesis 40 Grupo de terapia para crisis - Resultados de la investigación 41 Intervenciones familiares - Principios clínicos • • 104 Repaso a la bibliografía - En síntesis • 111 entrevista acerca de asuntos legales .·. - CapítulO 3. Crisis vitales durante el desarrollo • • • • • • • • XW lllllÍ Intervención en crisis: Manual (Contetúdo) Contenido • XY - Hipótesis del desarrollo............................................................................. - Transición o crisis - Preocupaciones en el curso del ciclo vital - Transiciones familiares y crisis - Reordenación en la estructura vital Crisis masculina en la mitad de la vida: - Implicaciones de la intervención - Capítulo 4. Crisis circunstanciales en la vida • • • • • • • - Salud - Muerte repentina - Crimen - Desastres naturales y provocados por el hombre - Guerra y hechos relacionados ................................................................... - Fainilia y económía ................................................................................... - Implicaciones de la intervención - Determinación de prioridades - Evaluación del resultado - Investigación de la terapia para crisis - Conclusión - Capítulo 9. Terapia multimodal para crisis: Ejemplos de casos - Supervivencia a un ataque físioo • , - Lidiar con la crisis de mitad de la vida de papá - Éxito y fracaso en la terapia para crisís - PARTE SISTEMAS DE OTORGAMIENTO DE SERVICIOS
- Capítulo 5.Un modelo amplio para la intervención en crisis • • • • .1 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN - Capítulo 10. Intervención en crisis a cargo del clero • • • • .·•. - El papel singular del clero - Estratégias de orientación para crisis - Una mirada al futuro • - Síntesis ·. - y asesores legales • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Capítulo 11.Intervención en crisis a cargo de abogados - Primeros auxilios psicológicos • • • • • • • • • ; • • Capítulo 6. Intervención de primera instancia: - Metas • • • • • • • • , • • • - Cinco componentes de los primeros auxilios psicológicos.................... - Valoración de la mortalidad .............................................................. Respuesta a las amenazas de suicidio u homicidio: - Consideraciones prácticas ........................................................................ - En síntesis • ·.
- Capítulo 7. Primeros auxilios psicológicos: Ejemplos de casos • • • ·• • - cns1S matnmomal • Los p eros axilis psic.:ilógicos durante una - Acción directiva en la crisis de un suicida • - Terapia multinodal para crisis • • • • • • • • • • • • • Cpítulo 8. Intervención de segunda instancia: - Valoración • - Tratamiento: Cuatro tareas de la resolución de la crisis ........................ - Tendencia para el futuro .......................................................................... - Síntesis ...................................................................................................... - Capítulo 12. Intervención en crisis a cargo de la policía • • • • • • •. - Primeros auxilios psicológicos a cargo de los policías ......................... Repaso de la bibliografía • • 252. - Conclusión : .·......................... - y otros profesionales de ]a salud • • • • • • • • • • Capítulo 13.Intervención en crisis a cargo de las enfermeras - Repaso a la bibliografía • • - Estudio crítico y mirada hacia el futuro • - Temas de invéstigacióñ ........................................................................... - Entrenamiento en investigación en crisis .............................................. - · de hospitales • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •. Capítulo 1 4, Intervención en crisis en salas de urgencias - Reña de bibliografía .· • - enfermedad mental grave y persistente • • • Capítulo 15.Intervención en crisis para individuos con - Antecedentes - Enfermedad menta! y crisis 3! - Primeros auxilios psicológicos - Un caso de primeros auxilios psicológicos: Janet - Terapia para crisis - Cuatro tareas para la resolución de la crisis - Casos de terapia para crisis: David - Mirando hacia el futuro - Capítulo 16. Intervención en crisis por teléfono • • • • • ............ - Singularidad de la orientación por teléfono ............................................. - Búfalo ...................................................................................................... Línea telefónica de urgencia de una ciudad: - -P-Fimeros auxilios psicológicos por teléfono........................................ - Investigación acerca de la orientación por teléfono - Una mirada al futuro - Capítulo 17. Intervención en crisis en las escuelas • • • • •. - Revisión de la bibliografía - a los ambientes escolares Adaptaciones de la intervención en crisis - Resumen
- Capítulo 18. Intervención en crisis en el trabajo/en la oficina - Ambientes laborales - Revisión de la- bibliografía - Tendencias para el futuro .·
- Capítulo 19. Entrenamiento I: Primeros auxilios psicológicos • • • • ENTRENAMIENTO E INVESTIGACIÓN - Supuestos ; - Módulos .· - Módulo uno: Las crisis y yo ....................................................................... - Módulo dos: Componentes de los primeros auxilios psicológicos - Creación de sus propios casos para el role play • • • - Resumen y conclusión
- Capítulo 20. Entrenamiento II: Terapia para crisis • • • • • • • • • • • • - en la terapia para crisis .·. Módulo tres: Evaluación y planeación de tratamiento - Módulo cuatro: Facilitamiento de las cuatro tareas - Una nota final: Flexibilidad - sobre intervención en crisis • • •. Capítulo 21. Un modelo para la investigación - Naturaleza de las crisis vitales - Estudios sobre el proceso y el resultado - Resumen - Apéndice A. Grupos de terapia para crisis • - Guía de evaluación del comportamiento - Apéndice B. Cuestionario de crisis • • - Apéndice C. Glosario de técnicas de terapia para crisis • •. - Afecto inducido - Asignaciones de tarea en ca - Autoayuda - Biblioten,i.pia - Biorretroalimentac!ón - Controldel dolor - Control de la ira - Control de la respiración • • - Desensibilización sistemática - Detención del pensamiento - DiálQg<>. oFient.ado consigo mismo....................................................... - Dieta y nutrición....................................................................................... - Ejercicio físico - Entrenami.ento áuto.génico Ensayo de cqn:ipoflarniento 482. - Enti"enamiento en asertividad - Entrenamiento en habiJidad.eS interpersonales - Entren.amiento en manejo de f.lHlllsiedad............................................... - Escuchar de manera activa .·........................ Establecimiento de u11a rel.aeión terapéutica 485. - Expresión de la ira Establecimiento de redes • 486. - Hipnosis.................................................................................................... - Imaginería: Para el enfo:mtamiei:ito y positiva - Implosión - Masaje....................................................................................................... - Meditación................................................................................................. 4. - MOdelamiento ;.............................. - Orientación anticipatoria - Provocación de ira................................................................................... - Relajación muscular profunda .................................................................... Reestructuración cognoscitiva -. 491. - Retroalimentación
1
N ...,
Introducción \I.S/{® \I. S/(@) r@) r@)},'§
Yorl<. (APJ Susona Hud'°" hobfa ,;¿, "'""""'"1o
por sus alumnos con anterioridad, pero cuando el ataque sobrevi-
no, ella no lo esperaba: la golpearon en el cuello, con un objeto
pesado envuelto en una revista y asegurado con una liga, impri-
miéndole toda lafuer:ro de la que fueron capaces. Eso la derribó,
pero el profesor conferencista, de mediana edad, la levantó y le
impartió dos clases pendientes ese día de febrero de 1977. Más
tarde ella regresó a su casa. Nunca volvió a sus clases en la Se-
cundaria Vocacional de Broofdyn. Dice que no lo hizo por la lesión
en su cuello -los continuos dol,ores de cabeza y vértigos, sino
tambiénporque tiene miedo. "Meparalizo cunndo veo a más de dos
mue;hachosjuntos. Si deseo salirpor la noche, tengo que preparar-
me para ello todo el día."LaSrita. Hudson, maestra veterana con
10 años de servicio, que sólo necesita completar su tesis para
obtener el doctorado, sutil e involuntariamente rompe en llanto
cuando describe sus lesiones y sentimientos respecto al ataque. "Sé
que no estoy manejando esto fo mejor posible, lloro con facilidad
cuantió recuerdo algo relacionado con ello. Han pasado dos años
y estoy empeorando. Estoy mM rgada de veras."*
CRISIS VITAL:AYUDAR CUANDO LOS RIESGOS SON ALTOS
El enorme costo personal (físicoy psicológico) en 1.q1gedias como la referida, es muy conocido para quienes ejercen en el área dé-la salud mental. Laidea de que la resolución inadecuada d las crisis vitales (en este caso el ataque y sus
* La historia es real CQI\ un nombre ficúcio. Tomado de: ''Teache:r's F1mrNever WanesA/terA:mmlt", por J.S.
White, ai üncob1 (Nebmldm) Swr, 1978. Reproducido con Ja autorizadón de Ass0<.ialed Press.
4 • Intervención en crisis: Manual ... (Capitulo J ) Introducción • 5
consecuencias) puede conducimos a un deterioro psíquico a largo plazo, fue una de las piedras angulares en la teoría de la crisis (Caplan, 1964). Enalgunos casos, la posibilidad (le una adaptación futura es limitada., como lo indica el encabezado de este periódico:
Marido enl0<1uecido asesina a su mujer y se suicida. Estudiantes muertos al arrojarse desde una torre. Veteranos de Vietnam retienen a la familia de cuatro rehenes.
A muchas personas, los pmblemas insuperables y las tensiones de la vida las conducen a un punto tal, que tienen que encontrar una válvula de escape. El da- ño físico -a sí mismo, a la familia, los amigos o inclusive, a alguna persona ajena al problema- puede ser el resultado trágico. Sin embargo, históricamente, el concepto de crisis ha sido entendido, también, con un sentido positivo. El ideograma chino de crisis indica lo mismo peligro que oportunidad. Webster lo define como el "punto de cambio", sugiriendo que el cambio puede ser sanar o enfennar, mejorar o empeorar. Este punto de vista se hizo especialmente manifiesto en la bibliografía popular del decenio de 1970. Y creó .gran interés en el público con respecto a las cri- sis del desarrollo personal, o etapas de enfrentamiento con acontecimientos esperadosen lavida(Sheehy, 1976).Lacrisisde la medianaedadsurgiódurante la crisis de la adolescencia como un estadio que, si se entiende de manera apropiada. ayudaría a explicarse comportamientos aparentemente inexplica- bles, y ayudaría a las familias a lidiar con situaciones difíciles.
. · ¿Qué hace que una crisis desemboque en crecímiento y que otra lo haga en un daño inmediato o en problemas psicológicos subsecuentes? Una considera- ción especillJ es la gravedad del suceso que la precipita Algunas circunstancias,
como la muerte de un ser querido o ataque físico parecen tener por sí mismos
el potencial para una crisis. Los recursos personales integran un segundo grupo
de variables clave. Sea que hayan nacido así o que se hayan habituado a ello
medinnte la experiencia vital, alg1.mas personas estfü1mejor dotadas que otras para manejar las tensiones de la vida. Un tercer grupo de variables incluyelos contactos sociales concurrentes al momento de lacrisis. ¿Quién está disponible para ayudar con las consecuencins inmediatas al suceso de crisis, y qué clase de auxilio proporcionan estos asistentes? Entanto quelas crisis secaracterizan por un colapso en la capacidad para resolver problemas, laayuda externa esfundamental para derenninar como sortearán los individuos estos puntos de cambio.
Considere el caso con el que iniciamos este capítulo-el de lamaestra que
trata de enfrentar las consecuencias de un ataque físico. La primera pregunta puede ser: "¿Qién supo primero del suceso que motivo la crisis del ataque?" Con un poco de reflexión, podemos construir la siguien lista de gente que
dentro de las 24 horas siguientes al a1aque, tuvo algún conocimiento de su
ocurrencia:
l. Otros estudiantes en el salón de clase;
- maestros y compru1eros de la escuela;
- la enfennera escolar;
- autoridades administrativas (el director, el prefecto);
- el cónyuge;
- el o los mejores amigos;
- el médico de la familia, una enfermera;
- el pastor/rabino, y
- el abogado o asesor legal.
Es muy probable que varias de esta¡personas se hayan enterado del incidente e incluso platicaran con Susana después de la agresión. Según el modelo presen- tado en este libro, cada uno podría haber suministrado la intervención en crisis de primera instancia. Sea que el papel principal de estas personas fuera proporcionar alención médica, apoyo emocional, trámites administrativos o asesoría legal, toda estaban enposibilidad de ayudarla en los cruciales primeros pasos del manejo de la crisis y su eventual impacto en lavida de Susana: ¿Qué habrían hecho estos asistentes? ¿Cuánto tiempo les tomarla? ¿Qué aptitudes necesitaron? Hay un sinnúmero de preguntas que podemos hacemos respecto a Susana. En los días inmediatos al ataque, ¿qué decisiones afrontó? Por ejemplo, ¿re- gresada/podría regresar/debía regresar al salón de clases? Síasí fuera, ¿cuándo y bajo qué circunstancias? ¿Qué preparación o adiestramiento podría necesitar para enfrentarse a laclase al regrt'.sar el primer día?¿Cómo tendría que negociar con susautoridades administrativas quienes, según elreportedel periódico, nada habíhn hecho por disciplinar a los estudiantes implicados? Más adelante, Sus'.\na
podría considerar cambiar de carrera. ¿Cómo se realizaría esta decisión? ¿.Qué
había acerca del impacto de la crisis en su familia? ¿Qué papel jugaría ésta en IasoluciónfinaldelÍtcrisis?Enconjunto,¿cómopodríaabordilrSusanademejor lM,Ilera las reacciones psicológicas que, sin ser tratadas, afectaron su vida personal y su carrera? En las semanas y meses siguientes al suceso que motiva la crisis, algunas J personas necesitan intervención en crisis en segunda instancia o terapia para crisis. Esto implica uμ periodo de psicoterapia breve (de varins semanas a meses), dirigida aayudar alosindividuos atranslaborarcon sucesos traumáticos operturbadores, de manera que puedan salir preparados, ITu"is.que limitados para enfrentar el futuro. En el caso de Susana, los asistentes de algunos sistemas comunitarios
podrían haberla ayudado a tratar cori su rt\acción inmediata y orientarla en
su toma de decisiones sobre el impacto finai de este1;uceso crítico en su vida. La desorganización extrema que acompaña a la experiencia de crisis condu- cirá pronto a alguna fonna de reorganización, negativa o positiva, para la víctima y sus familiares. AbumL'Uttes datos clínicos indican que aun en una tragedia como en la de Susana. existe la posibilidad de un eventual beneficio. Éste podría tomar la forma de un cambio de carrera, un ajuste en la manera de ¡p.anejar ciertos aspectos de su labor actual, desarrollo de nuevas estrate-
gias de adaptación, mejor uso de apoyos sociales o un cambio significativo
de actitudes frentea la vida.En mucllas ocasiones estos sucesos en apariencia casuales, proporcionan la oportunidad para que una persona en crisis vuelva a tratar con antiguos conflictos, de modo qué su salud mental sea efectiva- mente mejorada. Algunas personas, en especial aquellas cuyos apoyus sociales se manifies-
tan sin dificult.w y cuya fuerza del yo és grande, que translaboran este proceso
l
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8 • Intervención en crisis: Manual... (Capítulo 1)
se dedicaban a prevenir suicidios, la mayo parte cambiaron rápidamente a un enfoque de intervención dirigida a proporcionar ayuda para una gran variedad (^1) de crisis. La idea fue efectuar una asesoría de apoyo disponible inmediatamen- te por teléfono a cualquier hora del día o la noche. F.ste planteamiento fue ¡ ampliamente desarrollado para incluir una función de alcance externo con la que los colaboradores pudieran, cuando fuera necesario, viajar a hogares, estaciones de autobús, campos de recreo y sitios similares para proporcionar la intervención en el lugar mismo del incidente (McGee, 1974). Las lécríicas
adecuadas sólo para asistir telefónicamente durante las crisis, tuvieron que 1
desarrollarse (Fowler y McGee, 1973; Knickerbocker y McGee, 1972;Slaíkeu y otros, 1973; Slaikeu y otros, 1975). La principal estructura teórica de este trabajo, se apoyó en la orientación para crisis vital de Caplan. La idea fue comprender la grave desorganización y perturbación en ténninos de la teoría de la crisis, en todos los casos, lo mismo en las crisis de suicidio que en las de divorcio, desempleo, maltrato conyugal o rebeldía adolescente. ParaleL'unente al crecimiento de los centros de prevención para el suicidio sepresentó laurgencia formal de losmovimientos comunitarios de salud mental en E.U.A.Como medida para ejecutar las recomendaciones de la Comisión del Congreso F.stadounidense para la Salud y Enfermedad Mental, en 1961, y con el apoyo aclivo de la administración Kennedy, el congreso aprobó el Acta de los Centros Comunitarios de Salud Mental en 1%3. En concordancia con el propósito de proveer servicios desalud mental en medios comunitarios (esto es, sin restringirlos a los hoi.Jlitales) fue un énfasis en la intervención temprana dirigida a preservar los problemas menores lejos de un desarrollo que los convierta en patologías graves. La intervención en crisis y servicios de urgencia (las 24 horas del día), se consideraron como parte integral de cualquier sistema de salud mental en una comunidad extensa, tanto,que una fundación federal era imposible, a menos que un componente de servicios de urgencia fuera incluido en cualquier programa de los centros. Aun cuando el establecimiento del concepto de salud mental comunitaria afrontó obstáculos muy pronto (Bloom, 1977), la preeminencia del componente de servicios, establecido dentro de la estructura de la crisis, ha perdurado. El sistema de servicio equilibrado de los años de 1970identificó cinco áreas deprogramación: a) servicio, b) administra- ción, e)participación ciudadana, d) investigación y evaluación y e)capacitación
del personal. Elárea:de servicios fuedividida en ochosúbáreas, dos delas cuales
(estabilización de la crisis y crecimiento) incluyen actividades comprendidas bajo la noción caplaniana de intervención durante las crisis vitales (Comisión Mixta de Acreditación de Hospitales, 1979).
Mientras losprogramas de intervención en crisis se desarrollaban en las
décadas de 1960 y 1970, comenzó a surgir bibliografía sobre intervénción. En publicaciones de psiquiatría, psicología, enfermería y trabajo social, aparecieron numerosos informes de casos sobre cómo ayudar a individuos y familias en crisis. Se publicaron órganos.informalivos específicamente para
tratar temas sobre las crisis, como Crisis lntervention y Jaurnal o/ U/e
Threatening Behavior. También se editaron numerosos libros con instruc- ·
ciones prácticas sobre "cómo hacer" la intervención en crisis. (Aguilera y otros, 1974; Cmw, 1977; Hoff, 1978; McMurrain, 1975; Puryear, 1979), complementados con libros de consulta, (Lester y Brockopp, 1973; Specter y Clairbome, 1973).
Introducción• 9
Durante este tiempo los investigadores también dirigieron su atención a programar la evaluación en los centros de atención a crisis (Fowler y McGee, 1973; Heaton y otros, 1972; Knickerbocker y McGee, 1972; Slaik'.eu y colabo- radores, 1975; Slaikeu y colaboradores, 1973). En las postrimerías de 1970, se habían generado estudios suficientes comopara merecer algunas re.-..eiias impor- tantes (Auerbach y Kilmann, 19TI; Baldwin, 1979; Butcher y Koss. 1978; Butcher y Maudal, 1976; Smilh, 1977). Con su apoyo en el tratamiento breve, la intervención en crisis se valoró más aún, en tanto que las restricciones económicas condujeron al énfa"is sobre la ulilízación diligente de los escasos recursos. Por ejemplo, Cummings y sus colaboradores en el Kaiser Permanente aeCalifomiademostraron laeficacia del costo en psicoterapia breve (un promedio de 6.2 sesiones) en un plan de salud pagado j>or adelantado (Cummings, 1977). F.sta innovadora terapia de corto plazo fue más efectiva que la psicoterapia a largo plazo, compensándose su costo
con la reducción de los cuidados médicos futuros. Por tanto, la intervención en
crisis desempeiia un papel importante en los paquetes de servicios de salud completos. Más alL'í de la necesidad de economizar, de cualquier modo, el interés renovado en la intervenaión en crisis fue catalizado por la sugestividad del concepto decrisis:Eldolor emocional y el sufrimientoestfü1Iimitados en tiempo y puede, potencialmente, haber resultados positivos o negativos a largo plazo. Como seiiala Viney (1976), el concepto de crisis:
•..evita mucho el pesimista, dew!uatorio y aun invalidante planteamiento que nosotros...muchas veces hacemos a los pacientes. ál visualizar las crisis como .parte del desarrollo normal, y al enfatizar lo positiVo de salir adelante más bien que lo negativo de los mecanismos de defensa y al prop:mer soluciones a las crisis que lo mismo dan paso al crecimiento que a la regresión (página 393).
Igualmente. Baldwin (1979), sugiere queel modelo de intervención en crisis, en virtud de su carácter interdisciplinario fuerte tanto en la teoría como en la práctica. puede conducir a una influencia uruficadora entre los profesionales de lasalud. F.stas ideas son congruentes con el crecienteénfasisen la interconexión
del cuidado de la salud mental y física en el tratamiento integral de la persona.
INFLUENCIAS TEÓRICAS
Moos (1976), identifica cuatro influencias teóricas en la teoría de la crisis. La primera es la teoría de Charles Darwin sobre la evolución y adaptación de los animales a su ambiente. La ideli de Darwin de la supervivencia del más apto, analiza la lucha por la existencia entre los organismos vivos, en relación con su medio. Las ideas de Darwin condujeron al desarrollo de la ecología humana, , cuya hipótesis característica es que la comunidad humana es un mecanismo
adaplativo esencial en la relación de la humanidad con su medio (Moos, 1976,
página 6). Una segunda influencia se origina en la teoría psicológica que considera larealización y el desárrollo del ser humano. Las preguntas básicas conciernen
1
l
10 • lntervenci6n en crisis: Manual... (Capítulo 1)^
a la motivación y el impulso: ¿Qué mantiene activa a la gente y con qué fin'!La idea de Freud de que la motivación es un intento por reducir la tensión, fUndamentada en impulsos sexuales y agresivos, fue desafiada años más tarde por teóricos como Carl Rogers (1961), y Abrabam Maslow (1954), quienes hicieron énfasis en la realización y el crecimiento positivos del hombre. Ambos se enfocaron en la tendencia de los seres humanos hacia la autorrealización y necesidad deenriquecer sus experiencias y ampliar sus horizontes. Elestudio de Maslow sobre figuras sobresalientes, contemporáneas e históricas (Abrabam Lincoln, Albert Einstein, Jane Addams y Eleanor Roosevelt). reveló modos de vida caracterizados por laespontaneidad, intereses sociales y altruismo, amis- tades, independencia relativa de influencias cultura1es extremas, habilidad para resolver problemas y un amplio marco de referencia o perspectivas en la vida. · La prenúsa de la autorrealización del hombre es congruente también con el
énfasis deBuhler (1962)y otrosen que laconducta humana es intencional, y eslá
con. tantemente dirigida hacia la persecución y reestructuración de metas. Este último concepto es un punto esencial de las teorías en las que se considera a las crisis como momentos en que los propósitos se ven obstaculizados o súbitamen- te parecen inalcanzables. El enfoque de Erikson (l%3) del ciclo vitaI·del desanollo proporcionó una tercerainfluenciacapitalparalateoríadelacrisis.La visióndeEriksonencuanto a ocho etapas, cada una de las cuales presenta un nuevo reto, transición o crisis proporcionó una alternativa para la teoría psicmmalftica primitiva, que sugiere que la vida sebasaba esencialmente en los sucesos de la infancia y laniñez muy temprana. La teoria de las etapas de Erikson suponía que, con cada trailsición, el desarrollo subsecuente estaba "en la línea", por as{decirlo. Un adolescente que no pudo resolver la crisis de identidad frente a una confusión de roles, al hacer elecciones sobre su.canera, sus creencias y compromiso matrimonial, conió el riesgo de obnubilarse y confundió sus decisiones de adulto IDl,ta.que el conflicto original se resolviera. · Una cuarta influencia sobre la teoría de lacrisis surgió de datos empíricos sobre cómo los humanos lidian con el estrés vital extremo. Los estudios en esté ámbito incluyen luchar con traumas de los campos deconcentración, lamuerte repentina del cónyuge o parientes, cirugía mayor, lalenta agonía de un niño y los desastres. Al seneralizar este concepto para incluir el impacto de una serie de sucesos de menor importancia, Holmes y sus colaboradores demostraron cierta relación entre el estrés asociado con sucesos de la vida, la salm.I física y la enfennedad (Hohnes y Ma uda, 1973).
SINGULARIDAD DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
lntroducci6n • 11
se ha considerado como importante puesto que puede prevenir la aparición de psicopatologías de a1guna clase en etapas posteriores. (Caplan, 1974.) En el entorno de la salud pública, la prevención puede tomar tres formas (Bloom, 1977;Caplan, 1964).La prevención primaria que seencamina a reducir la incidencia de trastornos; la prevención secundaria que busca reducir los efectos dañinos de los sucesos ocurridos;y la prevención terciaria, encaminada a reparar el daño hecho mucho tiempo después del suceso original. En este contexto, la intervención en crisis es prevención secundaria puesto que es un proceso que tiene lugar después de que los sucesos criticos de la vida han ocurrido. ¿La prevención secundaria es lo "segundo mejor'"!¿No deberiamos enfo- carnuestra energía hacia laintervención deprimera instancia, la quebusca evitar que lacrisis ocurra,más bien quea intervenir cuando lacrisis ya ha tenido lugar'! Tyhurst (1958), responde que siempre habrá una necesidad determinante para intervención en crisis como prevención secundaria:
En situaciones de transición como desastres, migraciones o jl)bilación, no hemos sido hechos conscientes del valor de la preparación y la planeación. La imprevisibilidad en los desastres, lo inusual de la migración y la negación a la jubílación, por emplo, interfieren con la preparación realista. En cambio. como ya se describió, hemos estado mucho más influidos por la importancia de tomar medidas preventivas durante el periodo de retirada del desastre. y aquelbs análogos en etapas de migración ojubílación. D.urante estas fases de trastorno. el iodiViduo ha tratado de actuar, sus hipótesis han sido puestas en tela dejuicio yel rumbo tomado en ese momento tendrá un pesodetermi-nante sobre los sucesos psicológicos subsecuentes, así como para su futura salud o enfermedad ... Insistiendo, en cuanto al momento óptimo de la Intervención, noso- tr()s consideramos que el Incremento en el énfasis tendrá que ubicarse sobre los intentos de intervención durante el periodo de trastorno. que es tan característico de las etapas de tramición (página t 63).
Para asentar esto de otro modo, es mucha la gente para la cual L'L cosas tienen que empeorar antes de que ellas puedan ponerse mejor. El crecimiento sólo puede ocurrir después·de que 1os patrones previos se hayan destruido y10me lugar el proceso de reconstrucción. Danish y D' Augelli (1980) sostienen que el concepto de prevención debería de reemplazarse por el de enriquecimiento y crecimiento durante la crisis. Proponen que el lenguaje de Ja prevención realmente implica que deberíamos alejar a la gente de susexperiencia.. de crisis en primer lugar, con Ja esperanza de reducir laposibilidad de un debilita.miento psicológico posterior. Como una alternativa, estos autores ofrecen un modelo de crecimiento y desarrollo humano:
Desde sus inicios a finales de la década de 1940, la intervención en crisis ha tenido un enfoquepreventivo. Losservicios delas líneas telefónicas deurgencia entrenaban a trabajadores voluntarios para impedir quequienes llamaban come- tieran un suicidio. La adecuada translabomción durante el proceso deduelo, se adoptó para prevenir una inadapiación posterior en la vida. Virtuahnente, cualquier intervención dirigida aasistir alagenteen elmanejo delas crisis vitales
...el crecimiento está precedido por un estado de desequilibrio ocrisis quesirw
como base para un crecimiento futuro. De hecho, sin crisis el crecimiento no
es posible. captan (t964) reconoció esta cualidad de las crisis al argumentar
que el modo como éstas se re!lUelven, tiene un impacto capital sobre su papel
··final en la salud mental. Al esforzarse para alca.nzar ia estabilidad durante la
cris!s, el proceso de salir adelante por si mismo pu'ede redundar en el logro de. una "estabilidad"1cualitativamente diferente'. De manera; contrariamente·
qu
T
ilizante
s
1
14 • Intervención en crisis: Manual ... (Capítulo 1)^^1
hubiera tenido que ver con lo que ocurrió, el impacto sobre Susana y su familia, la ausencia o presencia relativa defuerzas y recursos disponibles para ella, y con ayudarla a translaborar el episodio completo. Su enfoque sería prevenir el resultado que en realidad ocurrió en su caso -angustia y debilitamiento dos (^) l años después del hecho. Aun cuando pudiera parecer ingenuo hablar sobre el crecimiento mediante cada episodio trágico, había posibilidades de nuevas direcciones en la vida de Susana después de esta crisis (como una nueva profesión, un nuevo enfoque para laenseñanza, tratar con estudiantes y adminis- (^1) tradores de manera más asertiva). El tratamiento o rehabilitación implicaría (^1) ayudar a Susana años después del incidente, tiempo en ei cual ella esta- ba limitada ·para vivir (incapaz de regresar a la escuela), dado que no estaba funcionando por completo. La intervención en crisis pudo haberla áyudado a manejar más efectivamente la situación. v volverla más abierta a experiencias en la vida futura. ·
Teoría
de la crisis ) (@) (é@)) (é@))
Estructura general
\ (é@)):g
ESTRUCTURA DE ESTE LIBRO
Una revisión de los temas principales tratados en estecapítulo nos dauna clave
para el planteamiento de la intervención en crisis utilizado para el. resto de la
obra. El siguiente capítulo describe la teoría de la crisis, distribuyéndola en una estructura de sistemas generales. El énfasis será considerar cualquier crisis individual en el contexto de la familia y el grupo social, sistemas comunitarios y valores culturales. Esto será continuado por capítulos de dicados al análisis tanto de las crisis vitales de tipo circunstancial como de las que forman parte del desarrollo. Se revisarán descubrimientos impor- tantes, con énfasis particular en la implicaciones de la intervención. En la
Parte II, se describirá un modelo amplio para la intervención en crisis,
seguido por descripciones lo mismo de las intervenciones de primera instancia (primeros auxilios psicológicos), que de segunda instancia (terapia para crisis), incluyendó para cada uno un análisis de ejemplos de casos• .La Parte III incluye aplicaciones concretas del modelo de crisis por destacados profesionales en dif@rentes sistemas comunitarios, seguido por capítulos que versan sobré la capacitación e investigaciones sobre intervención en crisis.
. En el resto del libro, nuestra primera ingerencia será con la práctica de innción en crisis.El material presentado se proporcionará con miras a su aplicación eventual porprofesionalescomo laslistados en laParteIII. Al mismo tiempo, como referencia a la estructura de sistemas genefales para la teoría de la crisis y el proceso de intervención (capítulos 2 y 5), intentaremos delinear
pautas para futuras investigaciones. Algunos capítulos selectos contendrán
secciones de investigación, pensadas para resumir tendencias, exponer lagunas
y ofrecer sugerencias para trabajos más profundos en esta área. •
acw/e al"'""mldU» ""'""Uario a pul.i< • mm-
para calmar sus nervios. No ha podido conciliar el
sueño a últimasfechas y anoche su esposa desde hace tres años.
le informó que lo dejaba por otro lwmbre. El trastorno se preci-
pit6 por esta IU]ticia, y el heclw es que él alwra se enfrenta a una
semana de exámenes {males del último semestre de su año de
carrera, lo que lohaconvertidc en una "ruinatotal".Parece estat
muy confundido y se queja de dolores estomacales. Al hablar de
su situación con la enfermera, oscila entre una plática enérgica y
nervi<J sa acerca de terminar todo este lío y sugestiones vagas
acerca de que quizá ello no sea tan importante, después de todo
y no lo haga.
De acuerdo con muchas defmiciones de la palabra, Tom está en "crisis". Visiblemente perturbado, experimenta demasiada tensión en su casa y escuela, ypareceincapazdemanejarlaen loabsoluto.¿CuálseáalasituaciónsiTomsólo tuviera problemas maritales y no en la escuela? ¿Podría considerarse de todos. modos una crisis siTom estuviera nervioso, aunque sin aludir al suicidio? ¿Por quénoctiμamossimplementequéT omestábajodemasiada"tensión" ,envezde "en crisis"?¿Oes su crisis un signo de neurosis u otra forma depsicopatologia? Todas estas guntas nos conducen a lanecesidad de definir la crisis y a
una explicación de lo que puede.denominarse: ''teoría de la crisis".Desde un
punto de vista teórico, si el estado decrisis 1_10 se distingue de los que no lo son, el roncepto íntegro carece de sentido. Desde un punto de ventaja práctica, es importante entender cuándo una persona está en crisis y cuándo no, para proporcionarle la ayuda apropiada
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16 • Intervención en crisis: Manual ... (Capítulo 2)^1
TEORfA DE LA CRISIS EN POCAS PALABRAS
Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado 1 principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. Esta breve definición capta los principales aspectos de la crisis como los describieron diversos teóricos. El énfasis de Caplan (1964) es sobre el trastorno emocional y el desequilibrio, además del fracaso en la solución de problemas o elsaliradelanteduranteel estado decrisis. Taplin (1971) subrayó el componente cognoscitivo del estado de crisis, es decir, la violación de las expectativas de la person sobre su vida por algún suceso traumático, o la incapacidad del individuo y su "mapa cognoscitivo" para manejar situaciones nuevas y dramá-
ticas. Otros se enfocan sobre la interacción entre el estado de crisis subjetiva y
algunas situaciones ambientales objetivas (Schulberg y Sheldon, 1968).
Apartado Z-1 lt----------------- w1r,.,..,,.,J
RAÍCES SEMÁNTICAS DE LA CRISIS·
Un análisís semántico de la palabra crisís revela conceptos que son ricos en significado psicológico. El término chino de crisis (we/jf) se compone de dos caracteres que signiftcan peligro y oportunidad, concurrentes a un mismo tiempo (Wilhelm, 1967). La palabra inglesa se basa en el griego Krinein. quesignifica decidir. Las derivaciones de la palabra griega iodican que la crisis es a la vez decisión. discernimiento, así como también un momento crucial durante el que habrá un cambio para majorar o empeorar (Lidell y Scott, 1968).
Quizá la mejor manera de explicar nuestra definición de crisis es en ténninos de la teoáa de la crisis, como sigue:
Todos los hwnanos pueden estar expuestos en ciertas ocasiones de sus vidas a experimentarcñsiscaracterizadas por una gran desorganización emocional, perturbación y un colapso en las E!!¡trategias previas de enfrenramfento. El estado de crisis está limirado en tiempo, casi siempre se manifiesra por uo suceso que lo precipira. puede esperarse que siga patrones sucesivos de desarrollo.a través de diversas erapas y tiene el potencial de resolu¡:ión hacia niveles de funcionamiento más altos o bajos. La resolución final de la crisis depende de numerosos factores, que incluyen la gr¡ivedad del suceso precipi- rante, recursos personales del individuo (tuerza del yo, experiencia con crisis anteriores) y los recursos sociales del individuo (asistencia disponible de·otros significafltes")..
Los principios más importantes de la teoría de la crisis están incluidos en este
párrafo, y cada uno de ellos se analit.ará más adelante. Algunos escritores o
investigadores en esla área argumentan que la teoría de la crisis es una teoría en el más puro de los sentidos de la palabra, esto es, contiene principios empíricos
Teoría dé la crisis • 17
susceptibles de explicar sucesos que ya han ocurrido y predecir otros. Más bien, lateoría de lacrisis es, en realidad, un conjunto de principios ohipótesis que han recibido la atención de profesionales e investigadores. (Véanse las reseñas de Auerbach 1986,Wortman y Silver, 1987, y Felner y colaboradores, 1986,para una síntesis y crítica de las principales formulaciones teóricas para las crisis vitales.) Este capítulo explicará estos principios y los ubicará en una estructura
de sistemas generales. Elobjetivo es organizar los conocimientos actnales y, al
mismo tiemp0, preparar el terreno a futuras investigaciones para perfeccionar, oposiblemente redirigir, diversos aspectos de la teoría. Empezamos por identi- ficar las hipótesis principales denuestra versión "en pocas palabras"de la teoría de la crisis.
HIPÓTESIS PRINCIPALES DE LA TEORÍA DE LA CRISIS
Sucesos precipitantes
Las crisis tienen comienzos identificables. Desde que los clínicos teóricos comenzaron a reflexionar sobre la naturaleza de las crisis .vitales, tras las consecuencias del incendioenelBoston s Coconut Grove Nightcluben 1941,la experiencia de crisis se hacomprendido comoalgoprecipitado odesbordado Por algún s.uceso específico. Viney (1976) resumió diversos estudios que aislaban sucesos de la vida que tenían el potencial para precipitar una crisis vital: embarazo y nacimiento deun niño (Caplan, 1960;Shereshfsky y Yarrow, 1973; Levy y McGee, 1975); maternidad sin matrimonio (Floyd y Viney, 1974); la
transición de la ca'.lll a la escuela (Klein y Ross, 1958) y de lacasa a la universi-
dad (Silber y colaboradores, 1961); compromiso y matriinonio (Rapoport, 1964); cirugía y enfermedad (Janis, 1958; Titchener-y-Levine, 1960); d11elo (Lindemann, 1944; Parkes, 1972); migración/reubicación (Brown, Burditt y Llddell, 1965; Viney y Bazeley, 1977); jubilación (Cath, 1965); desastres naturales (Baker y Chapman, 1962); y cambios sociales y tecnológicos rápidos (Toffler, 1 971). Algunos sucesos son tan universalmente devastadores, que casi siempre son capaces de precipitar una crisis; por ejemplo,lamuerte inesperada de un ser querido o la violación. Sin embargo, otros sucesos no son en sí y por síde una proporción digna de una crisis, pero deben considerarse en el.entorno del. desarrollo total del individuo. Danish y D'Augelli (1980), se refieren a estos sucesos como indicadores del desarrollo. Por ejemplo, para entender cómo el nacimiento de un niño, matrimonio, "nido vacío",ojubilación, pueden precipi- tar una crisis vital, necesita observarse tanto el suceso externo como lo que éste significa para la persona en el entorno de la historia de su desarrollo. Nowak (1978), sugiere que el impacto de un suceso particular depende de su oportuni- dad, intensidad, duración, continuación y grado de interferencia con otros acontecimientos para el desarrollo. Lo mismo distinguidos por lo repentino y severo (un desastrenatural), quepor su sutileza (elcumplir 40años), un principio básico de la teoría de la crisis es que el inició de ésta se liga a algún suceso de la vida del individuo.
20 • Intervención en crisis: Manual... (Capítulo 2)
por su nuevo amante. La crisis subsecuente para el esposo, surge del conflicto entre la.nuva infonnación (mi esposa sostiene relaciones amorosas con otro y me ha do mfiel desde el año pasado) y una estructura cognoscitiva existente-O u_n conJnto de expectativas acerca de la vida (mi esposa sólo me ama a mí, ha
sido Y siempre será fiel conmigo y es sobre esla base en la que se sustentan
nu relaciones). Una comprensión de esta crisis se basa en la cognición postenor referente a que la relación depende de la fidelidad mutua En una esn:uctura cognoscitiva, el suceso externo es amenazante puesto que es incom- paoble con la comprensión del esposo de las condiciones para la supervivencia de una relación a largo plazo. Un suceso también puede manifestarse por conflictos, contratiempos person sdel pasa<_Io(Perls y colaboradores, 1951),de tal modo que seprecipite una 1s. En el e1emplo anterior, si el esposo tiene una autoimagen pobre (posiblemente como resultado de experiencias desagradables durante la infan- cia, o la carencia de una fonnación de identidad positiva durante la adoles- cenci), la oticiade que su esposa sostiene relaciones con otro hombre adquiere ?ran m_tens1d. En el núcleo de la crisis de este hombre está el hecho de que la mfideltdad libera recuerdos dolorosos y sentimientos de inadecuación. Como se analizará después, esta perspectiva es la clave para entender la naturaleza poderosa de expeiencia de crisis. Esto nos muestra por qué algunos sucesos pueden ser ps1cológ1camente tan devastadores, y revela también la dimensión del peligro y Ja oportunidad en la crisis. Dependiendp de cómo el esposo transla la experiencia, 1crisis puede reafmnar su autoimagen negativa o
couvertirse en una oportumdad para enfrentar annónicamente y reelaborar
problemas de identidad y conflictos de imagen hacia nuevas·direcciones que redunden en crecimiento y funcionamiento mejorado. Rapoport (1965) sugiere que un conflicto inicial p¡¡ede percibirse como a) una amenaza a las necesidades instintivas o al sentimiento de integridad físi- ca y emocional, b) una pérdida (de una persona, habilidad oaptitud), c) un reto que amenaza con sobrepasar las capacidades del individuo. En cada cao los procesos cognoscitivos median entre el suceso y la respuesta del individo al mismo. Clínicamente, es muy importante, después de determinar el suceso
pri':38te, averiguar lo que éste significa para la persona en crisis. Un error
clcortantees asum que se tiene un conocimiento de lo que el suceso de cstS s1grufica para el paC1ente. Como propone Viney (1976), "así como el alunentode un hombre espara otro veneno, la crisis de un hombre puede ser para otro una secuela ordinaria de sucesos". No es simplemente la naturaleza del
suceso lo decisivo para el entendimiento del estado de crisis. Es necesario
conocer, también, cómo el suceso se percibe de modo que sea una amenai.a o más específicamente, qué mapa cognoscitivo o expectativas establecidas en'la vida se han violado y qué conflictos personales inconclusos se hicieron eviden- tes por el proceso de crisis.
Desorganización y desequilibrio
Uno de_ 1 ?5 tos.más obvios de la crisis es el trastorno emocional grave, o deseqmhbno, experunentado por el individuo. Millere Iscoe (1963), describen los sentimientos de tensión, ineficacia y desamparo de la persona en crisis.Crow (1977) ensella a los consejeros de crisis a buscar las que muestran tres colores
Teorúi de la crisis • 21
-amarillo (ansiedad). rojo (cólera) y negro (depresión)---, que reflejan los aspectos emocionales del estado en crisis. Con frecuencia los clínicos presen- cian no sólo reacciones emocionales (llantos, cólera, aflicción), sino también enfermedades somáticas (úlcera, cólicos) y trastornos de conducta (conflictos interpersonales, insomnio, incapacidad para el desempeño sexual o para llevar adelante su trabajo). Halpem (1973) intentó definir empíricamente la crisis al comparar la conducta de la gente que no la experimenta con la·que sí Ja padece. Las perso- nasen crisis experimentaron los siguientes síntomas más significativamente que aquellas que no:
- Sentimientos de cansancio y agotamiento;
- sentimientos de desamparo; 3.sentimientos de inadecuación;
- sentimientos de confusión; S. síntomas físicos;
- sentimientos de ansiedad;
- desorganización del funcionamiento en sus relaciones laborales;
- desorganización del funcionamiento en sus relaciones familiares; 9. desorganización del funcionamiento en sus relaciones sociales; y
- desorganización en sus actividades sociales (página 345). La lista permite destacar la idea de Caplan de que el estado de crisis sé caracteriza por el desequilibrio y la desproporción. Como lo indica la inves- tigación de Halpem, la desorganización, confusión y trastornos del estado de crisis pueden afectar diversos aspectos de la vida de una persona al mismo tiempo: sentimientos, pensamientos, conducta, relaciones sociales y funcio- namiento.físico.
Vutnerabllidad y reducción de las defensas
Una parte en la desorganización del estado de crisis es la vulnerabilidad y sugestibilidad del individuo (faplin, 1971). Esto también se conoce como reducción de defensas (Halpern, 1973). Cuando un individuo ya no es capaz de salir adelante y le parece que todo se ha desintegrado, es easi como si ne quedara nada por defender. En la estructura cgnoscitiva de Taplin, la sobrecarga del suceso precipitante deja a la persona confundida y abierta a las sugestiones.Los clínicos infonnan que en ciértos momentos, durante el estado de crisis, los pacientes están listos para nuevas conceptuaciones que los ayudarán a explicarse los detalles del conflicto, y a entender qué pasó o está
. pasando. Como Tyhurst(l958) sugiere, esta vulnerabilidad, sugestibilidad o ·reducción de las defensas es lo que produce la oportunidad de cambio que eteriza a las crisis vitales.
Trastorno en el enfrentamiento
Casi cualquier definición de crisis secentra en la ideade que el enfrentruniento o la solucit'in de problemas se han malogrado. El supuesto es que, a medida que maduramos, cada uno de nosotros de&1.ffolla diversos métodos para enfrentar
22 • Intervención en crisis: Manual ... (Capítulo 2)^1
las dificultades de la vida. La perturbación de la crisis, sea el resultado de un hecho demasiado amenazante ode una serie tensionljilte deellos, redundará en aflicciones demasiado graves para soportarlas, que ponen en juego todos los recursos disponibles para resolver los problemas. Las maniobras que podrían haber funcionado antes, como redefinir la situación, soslayarla, hablar con un amigo o tomar unas vacaciones, no son adecuadas. La persona en crisis puede sentirse miserable, o completamente incapaz de abordar nuevas circunstancias desestabilizantes. Caplan resume en siete características la conducta de enfrentamiento efectivo, como sigue:
l.Explorar activamente conflictos reales y buscar infonnación,
- expresar sin reserva sentimientos negativos, positivos y tolerar lafrustra- ción,
- pedir ayuda activamente a otros,
- descomponer losproblemas en fragmentos manejables y translaboraruno cada vez, 5. estar consciente de la fatiga y las tendencias que propician la desorgani- zación, en tanto semantiene el control y lOs esfuerzos por seguir adelante en tantas áreas del funcionamiento como sea posible,
- controlar los sentimientos donde se pueda (aceptándolos cuando sea ne- cesario), ser flexible y estar dispuesto a cambiar, y
- confiar en sí mismo y en otros, y tener un optimismo básico sobre los resultados por venir. &talistaen congruente con elmodelo teórico desarrollado por RichardLazarus (1980), en el que enfrentamiento se define en términos de dos actividades principales. La primera incluye el cambio de situación-solución de problemas. &to comprende en la lista de Caplan como: la exploración de conflictos rea- les 1), pedir ayuda de otros 3), descomponer el problema en fragmentos manejables 4), confiaren símismo yen otros 7),y tener una actitud deconftanza en lapropia capacidad para resolver problema.<;. El segundo aspecto del enfrenta- miento para Lazarus ·implica el manejo de. los componentes subjetiv del problema. Esto incluirla manejar sentimientos positivos tanto como los negativos y tolerar la frustración 2), manejar lafatiga y las tendencias hacia la desorganiza- ciónen tanto semantiene el control, los esfuerzos por salir adelante y el dominio básiéo de los sentimientos 5), 6). Paracomprender lanoción de enfrentamiento deLazarus, es necesario dar un paso atrás:Elf>roponequecuando ocurre un sucesoamena7.ante, el individuo
realizauna priinqa y luego una segunda valoración de la situación. La primera
contesta la pregunta: ¿"Hay algún peligro aquf'? Esto supone que los hechos plleden ser lo mismo: a) irrelevantes tanto como afecten el bienestar del individuo (eldespido deempleados en otra fábrica, o departamento), b) benigno o positivo (recibir un pequeiío aumento salarial) o c) tensionantes. Estos últimos en el modelo de Lazarus pueden considerarse como uno de tres tipos. Enprimer lugar, el suceso puede representar <!año físico o pérdida (pérdida de un miembro del cuerpo, divorcio, muerte intempestiva de un ser queñdo). Segundo;un acontecimiento tensionante puede representar una amenaza para el bienestar presente. Tercero, un suceso demucha tensión puede representar un reto, una oportunidad tJe crecimiento, dominio oganancia. Antes que cualquier
Teoría lá crisis • 23
enfrentamiento tenga lugar, la valoración primaria es un proceso cooscitivo que determina si algo conlleva riesgo, y si es así, cuáles son ls peligros.. Lavaloración secundaria en el modelodeLazaruses también unaestrategia cognoscitiva, pero que le concierne al enfrenento: esto es, al "qé hacer"· Esta valoración se dirige a un cambio en la situación y al eJO de los componentes subjetivos (sentimientos, pensamientos, bienestar físico, conduc- ta) relacionados con la situación. · El estado de crisis se caracteriza por un trastorno en estos procesos. La solución racional del problema es imposible (la exploración de Caplan de conflictos reales, petición de ayuda a otros, descomponer el problema fragmentos manejables) y la persona en crisis ene difiules para m'.'°eJar aspectos subjetivos de la situación (dolores ffs_ios, senuentos de ansiedad, temor agotamiento). Como veremos en análJSts postenores del proceso de ayo este enfoque provee una estructura para las decisiones sobre cómo será mejor la ayuda durante el tiempo de crisis.
Límites de tiempo
La mayoría de los terapeutas piensan que el estad de crisis es gudo (ataque repentinodecortaduración),comoopuestoalocrómco(queseexuen másallá del tiempo nonnal y dura de meses a años). El concepto de Capl:reiterado de modo frecuente en la bibliografía clínica, en cuanto a que la cnsis se resolve- rá de manera úpica en 4 a 6 semanas. La figura mági?3 de lai: is semanas ha conducido acierta confusión. Muchos escritores mencionan cnsts que no fueron resueltas en un periodo corto (Wortman y .Sílver, 1987; Táit Silver, 1987 · Lewis y otros, (1979) aplicaron pruebas psicológic y codueron un segm- miento con un grupo de pacientes en crisis que sufrieron ci:ugia.de cáncer, lo mismo que con otro conjunto deindividuos que hab padeetd irugía por una enfennedad menos grav.é. Encontraron que la duración de la cnstS fue mayor a.
seis semanas pero menor a siete meses, y concluyeron que aunque l.cálculo de
las seis semanas era engañoso, hay límites de duración en una cnsis. azarus (1980) señaló que la res0lución de una crisis de duelo puede llevarse anos. Auerbach (1986) revisó una gran cantidad de estudios que indican que losefectosdeladesorganización porlacrisiscontinúan año despuésdels?ceso. En estndios de sobrevivientes de los campos de concentración los naztS,
ejemplo, se han enconado reaccions de.tensión contmua Y peris-
tente, evidenciados mediante una amplia vanedad de problas crón':°s em.ocio-nales, motivacionales, sexuales, sociales y de adaptactón familtar cHtinger, 1980). En general, Jos estudios sugieren que la gravedad .de los problemas conductuales aumenta en función de la seveñdád y uractón del suceso tensionante(Auerbach, 1986; Eitinger, 1963; Wortman Y Silver, 1987).
. Para esclarecer el significado del periodo de seis semanas, es importante hacerunadistinción entre el restablecimiento del equilibrio y la resolución de la crisis. Es de mayor utilidad pensar en el periodo de seis semanas com? aquel durante el cual el equilibrio se restaura, esto es, la conducta erran.ca. las emociones y las enfermedades som'.\ticas se reducen desde el estado mtenso característico de laparte inicial dela crisis.El supuesto esque los seres h no tolerarán niveles altosdedesorganización por periodos largos. Lamayona de
