DIRECCION QUIRÚRGICA
SUBDIRECCION DE ENFERMERIA
INSTRUCTIVO HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DEL ÁREA QUIRÚRGICA
SIN CODIGO Rev. 02 DIC 20
1
FICHA DE IDENTIFICACIÓN. DATOS.
2
ALERGIAS
COMORBILIDAD.
HAS = Hipertensión Arterial Sistémica
DM= Diabetes Mellitus
NEF= Nefropatía
IC= Insuficiencia Cardiaca
IR= Insuficiencia Respiratoria.
3
PREOPERATORIO
REQUISITOS PREOPERATORIOS.
4
5
OBSERVACIONES
Será escrita siempre, sin distinción de turnos,con tinta azul comenzando
por apellido paterno, edad, género, SCQ (superficie corporal quemada),
cama, registro, servicio, grupo y RH, Diagnóstico pre operatorio y fecha
de cirugía completa con números arábigos dd/mm/aaaa
Nombre: Pérez Sánchez Juan Fecha de nacimiento: 16-08-1945
Edad: 60
Genero: masculino Cama: 518
SCQ: 20%
Registro: N-223567/2008 Servicio:
ARTROSCOPIA. Grupo y RH : O +
Diagnostico Preoperatorio : LESION DE
LIGAMENTOCRUZADO ANTERIOR RODILLA IZQ.
Fecha: 15- 09-2013.
Se registraran los medicamentos o alimentos que el paciente refiera ser
alérgico. Tinta color rojo.
Se marcara con una √ la enfermedad que refiera el paciente, en caso de
no encontrarse en la hoja deberá registrarlo en la parte superior de
comorbilidad con tinta color azul.
CIRUGIA PROGRAMADA: Se anota el nombre de la cirugía programada
sin abreviaturas y la hora de ingreso a pre anestesia en formato de 24
hrs. ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16, 17, 18 , 19,
20, 21, 22, 23 y 24 hrs.).
PESO: El peso del paciente se registrara en kilogramos con tinta de
color azul.
TALLA: La talla del paciente se registrara en metros con tinta color azul.
Se incluye dos columnas (HOSP, PRE) los cuales se verificaran a la
entrada de pre anestesia. En los rubros de consentimiento informado
de cirugía (Cx), consentimiento informado de anestesia, estudios
de laboratorio, joyas, prótesis, esmalte en uñas y lentes, deberá
contestar con SI o NO según corresponda; el inicio de ayuno,
evacuación y ultima diuresis, se registrara la hora del último evento
dentro de las doce horas previas a la intervención quirúrgica, en caso de
que el paciente tenga más de 24:00 hrs. sin evacuar se registrara la
fecha de la última evacuación. Glicemia registrará la cifra obtenida de
glicemia capilar.
NOTA: En caso de que los exámenes de laboratorio se encuentren
incompletos se registrará con palabra incompleta (INCOMPLETO) según
corresponda.
HOSP. HORA, T/A, FC, FR, TEM, SPO2 Se tomará de acuerdo al
servicio donde se encuentre él paciente (hosp,uci,urg,cx ambulatoria)
30 min antes de pasar a pre anestesia.
PRE donde se tomará previo a pasar a sala de cirugía,
registrándose con cifras numéricas y en caso de pacientes con
inestabilidad hemodinámica se registrara en el área de observaciones.
Se anotará todo lo relevante al usuario que no esté incluido en los demás
rubros En el espacio mediato e inmediato según corresponda.
En el caso de recibir paciente en el enlace de turno. En el recuadro de
Inmediatos, podrá registrar sus observaciones cada uno de los turnos
con tinta de color correspondiente.
