Inspección abdominal, Transcripciones de Medicina

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47 Examen físico del abdomen Marcelo E, Álvarez, Horacio A. Argente y Guillermo Mendoza INTRODUCCIÓN La aparición de técnicas rápidas y sencillas como la ecografía y de otras más complejas como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) ha llevado lentamente a examinar el abdomen de forma muy superficial y aun, en algunos casos, casi al abando- no de la semiología abdominal. También han favorecido esta actitud diversas publicaciones que parecen demos- trar que la sensibilidad y la especificidad del examen fí- sico no lo hacen un método muy confiable. Sin embargo, hay hechos que no pueden desconocer- se. Los métodos Per ima de diagnóstico no siempre están disponibles, tienen índices de sensibilidad y especificidad que nunca son del 100% y son depen- dientes del operador. También es cierto que cuanto me- nos se enseñan y practican las maniobras semiológicas, menores son las habilidades de quienes las realizan y peores los resultados. Por supuesto, estas afirmaciones se aplican igualmente a todo el examen físico. A continuación se describirá, en algunos casos, más de un método de palpación para cada órgano. A medi- da que transcurre el tiempo y se adquiere experiencia, el médico seleccionará la maniobra con la que obtiene mejores resultados. GENERALIDADES Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal (posición supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos alos lados del cuerpo: En pocas ocasiones es convenien- te que tenga los muslos flexionados, pero siempre, en es- tos casos, con una almohada bajo las rodillas. El médico se-ubica ala derecha, con una iluminación transversal que acentúe los desniveles. Desde el punto de vista topográfico, el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos líneas ho- rizontales: la superiorosubcostal, que pasa por la parte inferior de las décimas costillas, y ladnferior;a través de Las crestas ilíacas, y dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la línea media. Así se delimitan, en los lados, losHipo= condrios, los flancos y las fosas ilíacas y, en el cen- tro, el epigastrio, la región umbilical y el hipogastrio (fig. 47-1). Esta nomenclatura es la de uso habitual en nuestro medio, Otra división topográfica, más sencilla, divide el abdomen en:cuatro cuadrantes resultantes de dos líneas que pasan por el ombligo: una vertical y otra horizontal. Si bien los pasos semiológicos habituales son ins- pección, palpación, percusión y auscultación, en la semiología del abdomen esta sistemática se modifica comenzando con la inspección, siguiendo con la auscul- tación y la percusión y, por último, la palpación. Esto permite que los sonidos auscultados sean los espontá- neos del paciente y no los provocados por la percusión y la palpación. INSPECCIÓN En primer lugar, en la inspección estática se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abo- vedado en la inferior: Puede encontrarse totalmente dis- tendido (abdomen globoso) conservando el ombligo hacia dentro, como ocurre en la óbesidad'o en el caso de gran meteorismo, o con el ombligo procidente, in- dicativo de una ascitis importante de rápida evolución (fig, 47-2). Si la ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo (abdomen en batracio). La distensión abdominal de predominio superior, en general intermitente y en el período posprandial, que se observa en personas dispépticas y que se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas y azúcares, acrofagia, re- tardo de la evacuación gástrica o hipotonía intestinal, es generada por la distensión del estómago. El embarazo, Estómago Lóbulo izquierdo del higado Aorta Cabeza del páncreas Epipión mayor Mesenterio Colon transverso Intestino delgado Fig. 47-1. División topográfica del abdomen y contenido de cada una delas regiones. los grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quis- tes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba. Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos, por ejemplo, vientre es- Fig. 47-2. Abdomen globoso con ombligo procidente por una hernia umbilical y circulación colateral en un paciente dirrótico con ascitis, plénico o vientre hepático. Otros abovedamientos pue- den ser producidos por una dilatación gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado, o por la torsión del sigmoide sobre su eje (vólvulo sigmoideo). Pueden verse abovedamientos más circunscritos y superficiales debi- dos a lipomas subcutáneos, hernias (| ión de una víscera por los puntos débiles naturales de la pared) o eventraciones (protrusión de una víscera por defecto de los músculos abdominales en una cicatriz quirúrgica). En el paciente desnutrido, la forma es cóncava (abdo- men excavado), con la pared francamente hipotónica y pliegues abundantes. pmp rorcocu metan 'movilidad respiratoria, denominado en tabla, acompañado por dolor, indica una peritoni- tus subyacente. Normalmente, en las personas delgadas: pueden ob- servarse. sobre todo en el que corres- ponden ala aorta. Pueden significar también un hallazgo patológico por un aneurisma de la aorta o el latido del ventrículo derecho agrandado. En las personas muy delgadas también se observan algunos movimientos ¡cos centrales, de corta duración, correspondientes al intestino delgado. Distin- ta es la situación en la óbstrucción intestinal en la que, en la lucha contra el obstáculo, la contracción intestinal intermitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede verse aun con un panículo adiposo normal. CUADRO 47-1. Inspección del abdomen Forma Cicatrices, estrías, equimosis Circulación colateral Vello pubiano Ombligo Latidos Movimientos peristálticos Hernias-eventraciones. debido a la demostración de sus falencias. Así, se ob- servan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y, de modo similar, un abdomen silencioso no descarta la obstrucción intestinal ni establece siempre el diagnós- tico de íleo paralítico. Lzos:RHA-son-muy variables de un momento a otro, por eso la auscultación debe durar más de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdomi- nales; se requiere gran experiencia para interpretar los ruidos peristálticos. La auscultación de soplos abdominales reconoce di- ferentes orígenes: sobre la aorta abdominal (por aneu- rismas), sobre-las arterias renales (por estenosis en la hipertensión renovascular) o'sobre la arteria mesentéri- ca (en la angina abdominal) Hasta en un 20% delas personas sanas pueden ob- = servase soplos sitios en el eplguao, poro cuando el soplo es sistodiastólico y se halla en un paciente con sospecha de hipertensión renovascu- lar, el cociente de probabilidad positivo de este hallazgo es de 39, con una sensibilidad del 39% y una especificidad del 99%. Alguna vez, pueden auscultarse soplos sobre la super- ficie hepática en los hepatocarcinomas y los hemangio- mas, y frotes sobre el hígado y el bazo, por perivisceritis en el infarto hepático y esplénico. En la hipertensión portal, en ocasiones se ausculta un murmullo venoso anivel umbilical, que es de tono sua- ve e indica la repermeabilización de la vena umbilical. En el cuadro 47-2 se resumen los elementos que se evalúan mediante la auscultación del abdomen. PERCUSIÓN Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser único, a diferencia del tórax, donde se aplican dos golpes y se lo hace:consrebote. La razón es la diferencia de sonoridad de ambos compartimientos: más breve y bajo el sonido respiratorio, y más prolongado y retumbante el sonido ab- dominal (timpanismo). Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, co- menzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio dede saul Faciales ll Su utilidad radica en delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones, que dan un sonido mate, del resto del ab- CUADRO 47-2. Auscultación del abdomen Ruidos hidroaéreos Soplos Frotes Murmullo venoso CUADRO 47-3. Percusión del abdomen Timpanismo abdominal Timpanismo del espacio de Traube Matidez desplazable (ascitis) Matidez fija (tumores, vejiga, visceromegalias) domen, que normalmente es timpánico. Su sonoridad no es homogénea, pues el timbre varía en los distintos segmentos del intestino y según su contenido: Con la percusión, se delimitará también el espacio semilunar de Traube (Epónimos- ;) (porción torácica del hipocondrio izquierdo), delimitado por el hígado ala derecha, el bazo a la izquierda, el corazón por arriba y el reborde costal por abajo. Normalmente es timpánico y son causas de matidez del espacio de Traube, la ia, el derrame pleural izquierdo, el iento PALOS izquierdo del hígado y los tumores volumino- sos del techo gástrico. La percusión del abdomen adquiere especial valor en presencia de distensión abdominal. El incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo, mientras que la presencia de líquido (ascitis), tumora- ciones o vi luce matidez, Cuando hay ascitis libre, el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario o los miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba (fig. 47 Fig. 47-4, Percusión del abdomen, 1. Asctislibre 2 Globo vesical, embarazo, tumores de útero y de ovario. | Fig. 47-5. A. Maniobra dela matidez desplazable. B. Maniobra de la onda ascítica. El diagnóstico de ascitis se completa con otras dos maniobras: la de lamatidez desplazabley la de la onda ascítica. En la primera, se percute el abdomen con el iente en decúbito lateral, de arriba hacia abajo, de- limitando una línea horizontal de matidez inferior Colo- cando al paciente en el decúbito opuesto se comprucba el mismo fenómeno; aparece matidez siempre en la zona declive, lo que indica el desplazamiento libre del líquido en la cavidad (fig. 47-54). La maniobra de la onda ascítica se realiza con ambas manos: una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical (para blo- quear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis la 'mano apoyada percibirá una onda líquida (fig. 47-5B). En ocasiones, la ascitis está tabicada y puede generar zonas de 'matidez y sonoridad alternadas. Una causa es la peritoni- tis tuberculosa, que ocasiona la denominada percusión “en damero” En el cuadro 47-3 se resumen los elementos que se evalúan mediante la percusión del abdomen. PALPACIÓN La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y calidad de informa- ción que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suave= mente, con las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del paciente. Es digital para ¡NVEStgarelsigS model godéb(en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenómeno del empastamiento en la fosa ilíaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios, y los puntos dolorosos abdomi- nales. Las maniobras restantes se realizan con técnica monomanual o bimanual. En ocasiones, en la palpación bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple funciones de relajación de la pared, aciendo presóncon los dedos esionados (A, 'Galambos) o con el talón de la mano (maniobra de Ey (fig. 47-6A y B). Clásicamente se suele dividir la palpación del abdo- men en superficial y profunda: la primera se refiere a la palpación de la pared abdominal y la segunda, a la pal- pación del contenido del abdomen. Es una división más pedagógica que anatómica, ya que se superponen los hallazgos, pero útil a los fines prácticos, Palpación superficial Incluye la maniobra conocida como,mano de: escul- tor de Merlo (Epónimos-* 1), la maniobra del estuerzo y la exploración de la tensión abdominal, de los puntos Fig. 47-6. A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10 cm la pared abdominal. Esta maniobra universal es muy útil para relajar la pared en cualquier sector del abdomen. B. Maniobra de Obrastzow: la eminencia tenar y el pulgar de la mano izquierda (talón) deprimen la pared, inmediatamen- te abajo y hacia la izquierda del ombligo, para relajar la pared dela FID. Fig. 47-8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gástrico. pueden representar el estadio inicial de un cuadro pe- ritonítico que puede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blumberg) y luego generalizada (signo de Gue- ¡neau de Mussy): En su evaluación siempre debe tenerse en cuenta el psiquismo del paciente, ya que las personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error. La ubicación topográfica de los puntos dolorosos de mayor valor semiológico se muestra en la figura 47-9 Hernias y eventraciones Se llama hernia a la salida, en forma de "bulto" o pro- trusión, de un elemento anatómico a través de un orifi- ciodela pared quelo contiene. En el abdomen se designa CASO CLÍNICO 47-1 Kristen, de 55 años, con antecedentes de estreñimiento crónico, «consulta por dolor abdominal de 12horas de evolución. El dolor, localizado en la fosa líaca izquierda, comenzó siendo de carác- ter cólico para posteriormente tornarse continuo e ir aumentan- do en intensidad. Se asocia con náuseas, vómitos e hipertermia. En el examen físico se encuentra taquicárcica y febril. El abdo- men está distendido y con los ruidos hidroaéreos disminuidos. Lafosa ilíaca izquierda es dolorosa a la palpación, hay aumento delatensión y, al descomprimir bruscamente la pared, ocasiona un importante dolor local. ¿Cuál esla causa más probable del cuadro clínico? ¿Qué significado semiológico tienen el dolor a la compre- sión con aumento de la tensión parietal y el dolor durante la descompresión? ¿Cómo confirma su impresión diagnóstica inicial? Comentario La paciente presenta un dolor abdominal agudo localizado en lafosailíaca izquierda. La causa más probable del cuadro dínico. esuna diverticulitis aguda, s bien deben plantearse en el diag- nóstico diferencial patologías ginecológicas y nefrourológicas. El hallazgo semiológico de aumento de la tensión de la pared asociado con dolor (defensa) y el posterior dolor localizado a la descompresión brusca (signo de Blumberg) indican una infia- mación peritoneal (peritonitis). El diagnóstico se puede confir- mar mediante la realización de una ecografía o una tomografía computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso que ponga en evidenciael proceso inflamatorio civerticular. 'con el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del tejido celular preperitoneal, acompañado o no de vísceras intraabdominales a través de un orificio de la pared anatómicamente constituido. En general, esta sa- lida o protrusión forma en la superficie y por debajo de la piel un abultamiento o “bultoma', que se denomina tumor herniario; En la pared abdominal existen razones de orden anatómico y embriológico que disminuyen su resistencia en determinados sitios; estos sitios constitu- yen las zonas herniógenas (fig. 47-104 y B). Emlamujer úho existe la hernia inguinal y se presenta en la ingle la: hernia crural, a veces de difícil diagnóstico, ya que solo se manifiesta por sus complicaciones (p. ej, obstrucción intestinal) Se dice que una herñia es reducible cuando el conteni- do del “tumor herniario” vuelve a la cavidad abdominal con maniobras incruentas como la compresión manual. £ Si una vez reducida la hernia se mantiene en la cavidad do no vuelven a la cavidad, hecho que en general ocurre en las hernias crónicas que han perdido “su domicilio” (caso dínico 47-2). Mayor valor semiológico tiene una hernia irreduci- ble aguda, a la que se denomina hernia y. si tiene compromiso vascular, hernía estrangu- lada.Estas variantes constituyen una urgencia qui- rúrgica y se expresan por dolor abdominal y obstrucción intestinal que evoluciona a la peritonitis Se llama eventración abdominal a lasalida de elemen- tos intraabdominales por un orificio de la pared “pato- CASO CLÍNICO 47-2 Rudecindo, un peón rural de 70 años con antecedentes deta- baquismo desde su juventud, consulta por distensión y dolor abdominales de varias horas de duración. El episodio comen- 26 mientras trabajaba, con dolor en la zona inguinal derecha, donde suele tener una protrusión del tamaño de una pelota de pimpón. Tomó unaaspinna, pero el dolorno calmó, agregándo- se distensión y dolor abdominal, por lo que decidió acostarse, Su cama está inclinada con los pies levantados, pues padece una insuficiencia venosa crónica. Alos pocos minutos luego de masajear la “pelotita: notó que esta desaparecía y se empeza- ba a calmar el dolor yla “hinchazón: hasta perderse. En el exa- men físico, se constata un abdomen no distendido con ruidos hidroaéreos normales y en la zona inguinal derecha, lareferida protrusión. ¿Qué le sugiere el episodio relatado? ¿Cuál sería su diagnóstico final? ¿Cuál sería la conducta por seguir? Comentario El paciente es portador de una heria inguinal derecha crónica incoercble, porque sibien vuelve alacavidad abdominal, no se mantiene, como lo demuestran los hechos. El episodio es com- patible con una hemia atascada que se reduce (reducible) por el masaje yla posición del paciente en la cama (Trendelenburg) Sele debeindicarla consulta con un arujano para su resolución quirúrgica, ya que el episodio se puede repetir y la hernia no reduarse, quedar atascada y luego estrangularse, con el desa- rrollo de una peritonitis. lógicamente” a en general a través de una cicatriz accidental o quirúrgica consolidada de manera REI a dad no están recubiertos por peritoneo sino. cicatrizal y se ubican debajo dela piel. En el cuadro 47-4 se resumen los elementos que se evalúan mediante la palpación superficial del abdomen Palpación profunda “Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y riñón) normales; E ste examen incluye también lappalpa- ción del latidoaórtico; Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales, Hay Fig. 47-9. Puntos dolorosos abdominales. á y el tacto rectal com (maniobra de Yódice- indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Es útil para el reconocimiento de los tumores retroperito- neales y del rinón, : el tacto rectal produce la relajación dela pared abdominal Sirve para localizar el dolor cuando este es generalizado, A continuación se describirán las maniobras palpato- rías de las vísceras huecas y sólidas. Para la palpación de Fig. 47-10. A. Zonas hermniógenas dela pared abdominal. B. Hernia umbilical. Fig. 47-12. Palpación del dego. ] parietal, además de ser dolorosa la compresión, aparece un nuevo fenómeno propio de la irritación peritoneal: el dolor a la descompresión (signo de Blumberg). Si el apéndice nose extirpa, en poco tiempose palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastrón) debido a la adherencia del cpiplón y las asas intestinales al apéndice inflamado. A veces, la disposición anatómica retrocecal del apéndice hace menos evidentes los hallazgos en la FID y se torna dolorosa la palpación de la fosa lumbar derecha inferior; pueden ser positivos el signo del psoas (la elevación del miembro inferior derecho despierta do- lor) y el signo del obturador (la flexión de la rodilla y la cadera derechas y con rotación interna despierta dolor) 10! generalizada aguda, los hallazgos son dolor inten- so en todo el abdomen, íleo paralítico, falta de mo- vilidad respiratoria, abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresión y a la descompresión (signo de Guéneau de Mussy). En el síndrome del intestino irritable suele palparse el sigmoide del diámetro de un lápiz, móvil y levemente doloroso (cuerda cólica). En las sigmoiditis, con diverticulitis o sin ella, el co- lon sigmoide es espontáncamente doloroso, más aún a la palpación. El paciente, a menudo una mujer adulta, refiere estreñimiento previo, dolor localizado en la Fl y fiebre. Si el proceso continúa, la inflamación pasa a la serosa intestinal y los cuadros general y local se acen- túan; entonces se palpa el sigmoide, de límites no bien definidos y muy doloroso (perisigmoiditis, peridiver- ticulitis), Un tumor inflamatorio puede confundirse con un cáncer del sigmoide o acompañar a este, En un paciente con un bolo fecal, se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado, con contenido pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar a la fóvea del edema; en ocasiones, hasta es posi- ble sentir el despegamiento al retirar el dedo. AORTA Ellatido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media, Se coloca la mano per- pendicular al eje mayor del vaso. En los obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuestas; la Cuando, comoresultado deuna perforación apen- dícular o diverticular, se produce una peritonitis mano superior hace presión sobre la mano inferior, que palpa el latido, muy alta especificidad para el diagnóstico de aneurisma de la aorta y un cociente de probabilidad positivo de 7.6. Esta maniobra nunca debe obviarse, ya que el hallazgo, confirmado luego por ecografía, de un diámetro aórtico mayor deS cm es una indicación deresección quirúrgica del aneunis- ma. Se debetener presente que el aneurisma es asintomático; los síntomas aparecen cuando se rompe y produce un shock hipovolémico que suele ser mortal en pocos minutos. La palpación dela aortatiene especial trascenden- cia en las personas mayores, ya que el hallazgo de HÍGADO Introducción El hígado es el más voluminoso de los órganos abdo- minales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extien- de hasta parte del hipocondrio izquierdo. En el adulto, tiene un peso aproximado de 2,400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior y su continuación, el ligamento redondo, por su cara supe- rior; en los extremos lo fijan los ligamentos triangulares. El borde anteroinferior sigue una dirección oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las per- sonas con hábito longilíneo se ubica más vertical y hacia abajo, y es más factible su palpación tanto en su extre- mo derecho como en la región epigástrica. Lo contrario ocurre en las personas brevilíneas. Su cara superior se proyecta por detrás, a la altura del vértice de la escápu- la y por delante en la línea hemiclavicular, en la quinta costilla. El borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa más de 1 cm el reborde costal y desciende, además, 1 a2 cm en la inspiración normal y 3 a 4 cm en la inspiración profunda. Palpación monomanual o simple El médico, sentado a la derecha del paciente, miran- do hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia ariba, por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire más profundamente, de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el epi- gastrio y el hipocondrio izquierdo; en caso contrario, se pasarán por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo iz- quierdo (fig. 47-13). En ocasiones, se percibe un aumento de tensión, pero no se encuentra el borde y, en la inspiración profunda, hundiendo un poco más la mano, se siente pasar algo de mayor consistencia debajo de los dedos que no puede retenerse en la espiración. Este es el hallazgo más fre- cuente en los casos de hígado basculado. A continuación, en todos los casos, se debe tratar de establecer si el borde hepático es romo o agudo, si es doloroso y las características de la superficie hepática. Otra maniobra monomanual para palpar el hígado es la de mano en cuchara. En ella, el examinador, a la de- recha del paciente, coloca su mano derecha de manera Fig. 47-13. Palpación monomanual del hígado, transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona con suavidad debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire profundamente. Los pulpejos de los dedos perci- ben así el borde hepático (fig. 47-14). Palpación bimanual Maniobra de Chauffard En la maniobra de Chauffard (Epónimos*? y) se colo- can los dedos índice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición en el ángulo costomuscular de- recho, formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares. En esta única zona depresible o “zona útil”, la mano posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, inmediatamen- te después de la inspiración, que permiten a la mano derecha, colocada como en la palpación monomanual simple (de plano adelante), en forma pasiva, percibir con los pulpejos el borde hepático (peloteo hepático) (fig. 47-15). Fig. 47-15, Maniobra de Chauffard. Fig. 47-14, Palpación monomanual del hígado con mano en cuchara. Maniobra de Gilbert El médico, a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia fuera, formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa ilíaca derecha en busca del borde hepáti-