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La inmunización puede ser activa, en la cual la admi
nistración de un antígeno (de ordinario un agente in feccioso o toxina modificada) origina como resultado
la producción activa de inmunidad o pasiva; en la cual
la administración de suero que contiene anticuerpos o células sensibilizadas proporciona protección pasiva al receptor.
TIPOS DE INMUNIZACIÓN
VlirioHzación 1721 Vacunación 1796 VSC1μ1a de la rabi¡¡ 1885 :tox9¡$ qiftériC9 1925 toifolde tetánico 1925 '/$cuna de ia tos'fertna 1925 bU!tM\i d8 virus en 'embrión de pollo t
Vacuna contra la fiebre amarilla 1937
Vacuna contra la influenza 1943 Cu~lv.o tlsyla~ c;le .virus. 1949 Poliovacuna tnactivada (Salk) 1954 Pollovacuna viva atenuada (Sabin) 1956 vaeuna.1CXl"ltra el sarampión 1960
. lnmúnogle>bulina antitetánica (humana) t Vacuna.c<>ntra la rubéola 11) . · Vaé;1,11la contra la parotiditis 1967 ViiCuna oontta' h8patitis B 19. Erradicatlión tte·la viruela 1980 Primera'Vacuná recómbinante (hepatitis B) 1986 Vacurnuxmjugada de pollsaCárido.contra 1988 , H, ú¡flu8fl7"' tipo 8 Eliminación .de la poliomielitiS del hemisferio 1994 occidental Vacuna contra el virus varicelazoster 1995 Vacuna contra la hepatitis A 1995 Vacuna contra rotavirus 1998 V~puna contra la Ejnfe.rmedad (\e Lyme 1999
Cu.dro ,5()..1, .Momenq ba.tórlcos eo la lnmunlzácl6n
Durante centurias se ha reconocido que los individuos al recuperarse de ciertas enfermedades quedan prote gidos de recaídas. La introducción moderadamente exi tosa, pero riesgosa, de pequeñas cantidades de líquido de pústulas de viruela en la piel de personas no infecta das (variolización), fue un esfuerzo por imitar este fe nómeno natural. La introducción por Edward Jenner de la vacunación con virus de la viruela de las vacas ( 1796), para proteger contra la viruela humana, fue el primer uso documentado de una vacuna viral viva atenuada y el inicio de la inmunización moderna. En 1876, Robert Koch demostró la causa bacteriana específica del car bunco, y de ahí en adelante se identificaron con rapidez las causas de varias enfermedades comunes. A partir de aquí siguieron los intentos para desarrollar agentes in munizantes (cuadro 501).
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El objetivo de la inmunización en cualquier persona,
es la prevención de la enfermedad. La meta de la in
munización de las poblaciones es la erradicación de
la enfermedad. La inmunización ha contribuido para algunos avances espectaculares de salud en todo el mundo. Las inmunizaciones de la infancia se han acep tado como parte de la atención sistemática de salud; en EUA, el gobierno federal ha financiado la compra de vacunas para el sector público y todos los estados han emitido leyes que requieren la comprobación de las inmunizaciones como condición para ingresar a la escuela. Como resultado de esto, poliomielitis, difte ria y tétanos, casi· han desaparecido en las naciones desarrolladas; sarampión, rubéola y tos ferina, se han tomado raras. La viruela se ha erradicado y la Organi zación Mundial de la Salud ha tomado ala poliomie litis como siguiente blanco de erradicación.
Moses Grossman, MD y Abba l. Terr, MD
Inmunización
La inmunización activa primaria produce una concen tración protectora de anticuerpos con más lentitud que el periodo de incubación de la mayor parte de las infec ciones y, por tanto, deberá inducirse antes de la exposi ción al agente etiológico. En contraste, la reinmunización de "refuerzo" en un sujeto previamente inmunizado, proporciona un incremento secundario rápido (anam nésico) de la inmunidad.
La infección previa también puede alterar sustan
cialmente la respuesta contra una vacuna inactivada. Por ejemplo, los voluntarios recuperados del cólera o que viven en un área endémica responden a la inmunización parenteral con incremento de la IgA secretora anticólera, que no se aprecia en los sujetos testigo inmunizados. La vía de inmunización puede ser un determinante clave de la vacunación exitosa, en particular, si se utili zan inmunógenos no replicantes. De esta manera, la in munización intranasal o por aerosol, que estimula la inmunidad de las mucosas, a menudo parece ser más exitosa que la inyección parenteral contra exposiciones respiratorias virales o bacterianas.
Factores en la inmunización
suspensión que pueden ser complejos y contener ingre dientes proteínicos propios (cultivo de tejido, yema de huevo) conservadores y adyuvantes para incrementar la inmunogenicidad (aluminio, conjugado proteínico). Las reacciones indeseables pueden ocurrir no sólo con tra el antígeno, sino también contra estos componentes agregados. La inmunización activa con microorganismos vi vos generalmente es superior a la inmunización con vacunas con microorganismos muertos, para inducir respuesta inmunitaria de larga duración. Una sola do sis de vacuna de virus vivo atenuado, con frecuencia es suficiente para una inmunización confiable. Las inmu nizaciones múltiples se recomiendan para poliovirus en caso de infección enteroviral intercurrente o inter ferencia entre tres tipos de virus administrados de ma nera simultánea en una vacuna trivalente lo que provee inmunización primaria por completo exitosa. La per sistencia de inmunidad contra muchas infecciones vi rales puede explicarse mediante la reexposición natural repetida a nuevos casos en la comunidad, el estímulo antigénico desacostumbradamente grande, debido a in fección con un agente vivo u otros mecanismos como persistencia de virus latente. Todos los materiales inmunizantes (microorganis mos vivos en particular) deben almacenarse de modo adecuado para conservar su eficacia. Los fracasos gra ves de inmunización contra viruela y sarampión, han sido por refrigeración inadecuada previa al uso. En el cuadro 502 se muestran los agentes autorizados en la actualidad para inmunización activa.
El agente que se utiliza para la inmunización activa se
denomina antígeno, inmunÓgenoo vacuna. Puede con
sistir de virus vivos atenuados (virus del sarampión) o
bacterias (bacilo de CalmetteGuérin [BCG]), o micro
organismos muertos (Vibrio cholerae ). También pue
de ser un producto bacteriano inactivado (toxoide
tetánico) o un componente simple específico de bacte
rias (polisacárido de Neisseria meningitidis). Tal com ponente polisacárido puede conjugarse con una proteína con el propósito de producir inmunogenicidad en una edad más temprana ( Haemophilus influenzae conjuga
do). Puede serun segmento de DNA recombinante (vi
rus de hepatitis B ), en cuyo caso se expresa en otra célula
viviente (levaduras, Escherichia colii. En cada caso, casi
siempre contiene (aparte del antígeno deseado) otros ingredientes que incluyen otros antígenos, líquidos en
Tipos de vacunas
La inmunización activa ocasiona la producción de an
ticuerpos dirigidos contra el agente infeccioso o sus productos tóxicos; también puede iniciar respuestas ce lulares mediadas por linfocitos y macrófagos. Los an ticuerpos protectores más importantes son aquellos que inactivan productos bacterianos solubles tóxicos (anti toxinas), facilitan fagocitosis y digestión intracelular de bacterias (opsoninas), interactúan con los compo nentes del complemento sérico para dañar la membra na bacteriana y, por tanto, provocar bacteriólisis (lisinas) o evitan la proliferación de virus (anticuerpos neutrali zantes). Hace poco se observaron anticuerpos que in teractúan con componentes de la superficie bacteriana para evitar su adhesión a las mucosas (antiadhesina). Algunos anticuerpos pueden no ser protectores y me diante el "bloqueo" de la reacción de anticuerpospro tectores con el patógeno, pueden en realidad disminuir las defensas del cuerpo. Los antígenos reaccionan con los anticuerpos en sangre y líquido extracelular, y en las mucosas. Los an ticuerpos no pueden alcanzar con rapidez los sitios in tracelulares en la infección, donde ocurre la replicación viral; sin embargo, son eficaces contra muchas enfer medades virales de dos maneras: 1) al interactuar con el virus antes de que ocurra la penetración intracelular ini
cial, y 2) al evitar que el virus replicado localmente se
disemine desde el sitio de entrada hasta un órgano blan co importante, como en la diseminación del polivirus a partir del aparato digestivo hasta el sistema nervioso central o el virus de la rabia desde la herida hasta el tejido neural periférico. Los linfocitos que actúan solos
y los anticuerpos que interactúan con células linf oides o
con células monocíticas efectoras K. también pueden reconocer cambios en la superficie de células infectadas con virus y destruir estas células "ajenas" infectadas.
INMUNIZACIÓN ACTIVA
824 • Inmunología básica y clínica (Capítulo 50)
Debido a su potencial para infectar al feto, no se deben
aplicar vacunas con microorganismos vivos a una mu jer embarazada, a menos que exista un riesgo inmediato (p. ej., epidemia de poliomielitis). Una mujer embara zada que viaje a un área endémica de fiebre amarilla,
debe ser inmunizada ya que el riesgo de infección exce
de los pequeños riesgos teóricos para el feto y la madre. Sin embargo, si la vacunación contra fiebre amarilla sólo se lleva a cabo por cumplir un requerimiento legal para viajes internacionales, la mujer debe solicitar una dis pensa mediante una carta de su médico. Más aún, las vacunas vivas pueden provocar en fermedad grave e inclusive letal en un individuo con
Riesgos clínicosde las vacunas con microorganismosvivos
Todas las vacunas aprobadas y con licencia de uso en EUA, han demostrado ser seguras y eficaces. Sin em bargo, cada una de ellas también ha mostrado reaccio nes adversas. En ocasiones, éstas son mínimas en gravedad y frecuencia, como en el caso del toxoide tetá nico. Históricamente, algunos agentes inmunizantes pro vocaron reacciones adversas que fueron tan graves que serían inaceptables en la actualidad; dos ejemplos de esto son la variolización y la vacuna original contra la
rabia desarrollada en médula espinal. La vacunación
contra la viruela elaborada con virus de la vaccinia, aca rreaba un riesgo aceptable en la época en que la viruela era un peligro inminente y grave. En la actualidad la viruela está erradicada, la proporción entre riesgo y be neficio es ínfimo. Ahora la vacuna de más controversia para uso sistemático es la vacuna preparada con células completas para tos ferina Tan solo es 70% efectiva en la protección, provoca reacciones menores muy frecuen tes y, en ocasiones origina reacciones neurológicas gra ves. Sin embargo, aún se utiliza ya que la proporción entre riesgo y beneficio es baja de manera aceptable. Japón, el Reino Unido y Suecia, han experimentado un incremento significativo en los índices de mortalidad por tos ferina, desde que se suspendio el uso de la vacu na. Esta vacuna con células completas está siendo susti tuida en la actualidad por una vacuna acelular contra la tos ferina. Esta última vacuna es cuando menos igual de eficaz, pero produce menos efectos adversos.
Reacciones adversas y relaciónriesgo y beneficio
La vía intradérrnica de inmunización está en estu dio intenso como medio para obtener una respuesta in munitaria más temprana o más intensa con la misma cantidad de antígeno, o para inducir una respuesta in munitaria satisfactoria con una cantidad menor de in munógenos caros, como vacunas de la rabia y de la hepatitis B.
Cuando se administran vacunas elaboradas para aplica ción subcutánea o intramuscular, es esencial jalar el émbolo de la jeringa antes de inyectar, para estar seguro de que el producto no se aplica por vía intravenosa, lo cual disminuye el efecto inmunizante e incrementa las reacciones indeseables. Es muy importante utilizar una aguja lo suficientemente larga (por lo general> 2.5 cm) para aplicación intramuscular de vacunas que contie nen adyuvante (p. ej., adsorbidas con alumbre o fosfato de aluminio); la administración subcutánea de adyu vantes puede ocasionar necrosis tisular. Los estudios recientes de técnicas de inyección
sugieren que la parte anterolateral del muslo o el deltoi
des son preferibles a la nalga para evitar la lesión del nervio ciático a la aplicación en la grasa.
Técnicas de inmunización
Debe usarse la vía de administración recomenda
da por el fabricante y aprobada por la FDA. Las vacu
nas que contienen adyuvantes como hidróxido de
aluminio, siempre deben aplicarse dentro del múscu lo, el sitio ideal es la porción anterolateral y superior del muslo y no por vía subcutánea.
El tiempo de la inmunización primaria, intervalo
entre dosis y tiempo para las inyecciones de refuerzo, se basan en consideraciones teóricas y experimentos de vacunación. Deben seguirse de manera rigurosa las recomendaciones. Participan muchos factores; por ejemplo, la edad a la cual se administra la inmuniza ción contra el sarampión en EUA, ha cambiado de los 12 a los 15 meses debido a la persistencia del anticuer po materno que, aunque presente sólo en pequeñas cantidades, ha mostrado interferir con la formación activa de anticuerpos en el niño. Irónico es que ahora que la mayoría de las madres tienen inmunidad contra el sarampión, inducida más que adquirida naturalmen te, su escaso título de anticuerpo puede requerir que la inmunización del niño de nuevo se cambie a los 12 meses de edad. Debido a la naturaleza clona! de la inmunidad, es posible (y de hecho se realiza de forma sistemática) apli car simultáneamente muchos antígenos distintos. Al gunos antígenos son premezclados (sarampión, parotiditis, rubéola [MMR] y difteria, tétanos, tos feri na [DTP]), mientras que otros se pueden administrar el
mismo día en sitios distintos (MMR y varicelazóster
[VZV]). Sin embargo, las vacunas de virus vivo que no se aplican el mismo día, deben darse al menos con un mes de separación. La esplenectomía puede deteriorar bastante la res puesta primaria de anticuerpo contra antígenos depen dientes del timo, como polisacáridos bacterianos, aunque muchos sujetos esplenectomizados responden normalmente a polisacáridos, debido a preinmuniza ción por exposición natural previa a la esplenectomía.
826 • Inmunología básica y clínica^ (Capítulo^ 50)
Las demandas legales provenientes de la reacción ad versa contra las vacunas han provocado incrementos enormes en el costo de las vacunas en años recientes. Esta amenaza para desarrollar y producir nuevas vacu
Informe de efectosadversos y responsabilidadlegal
Las reacciones alérgicas, pueden presentarse por expo sición a la proteína de huevo (en vacunas de sarampión, parotiditis, influenza y fiebre amarilla) o antibióticos o conservadores (p. ej., neomicina o mercuriales) en las vacunas virales. Los pacientes quienes se sabe tienen sensibilidad mediada porigE contra un componente de la vacuna (p. ej., albúmina de huevo en la vacuna contra la fiebre amarilla desarrollada en huevo), no deben re cibir la vacuna a menos que se desensibilicen con éxito (en los casos en que la inmunización es esencial). En ocasiones, el producto de un fabricante distinto no con tiene el alergeno nocivo. Las mejorias en la antigenici dad y mejores procedimientos de purificación en la producción de vacunas, disminuyen la cantidad de sus tancias extrañas inyectadas y causan menores efectos adversos.
Otros efectosadversos
lopatía progresiva multifocal, enfermedad degenerati va letal, no existe antecedente conocido de inmuniza ción para polio en estos casos. Se sospechó riesgo de cáncer. en los niños de madres que recibieron vacuna de polio inactivada durante el embarazo, pero esto no ocu rrió en un seguimiento de 20 años de una gran cantidad de niños receptores. En la actualidad, el SV40 puede detectarse y excluirse de las vacunas virales humanas, pero pueden trasmitirse otros virus indeseables mediante vacunas desarrolladas en líneas celulares no humanas. Se ha informado vacuna contra fiebre amarilla proba blemente contaminada con virus de la leucosis aviaria. También se ha demostrado que los bacteriófagos y pro bablemente las endotoxinas bacterianas, contaminan las vacunas de virus vivos, aunque sin riesgo conocido a la fecha. Las vacunas de virus vivos quizá no interfieran con la prueba dérmica de la tuberculina, aunque de primen algunas respuestas de la función linfocitaria. A diferencia de las vacunas con microorganismos vivos, las vacunas con virus inactivados pueden aplicar se con seguridad a individuos inmunocomprometidos. Sin embargo, quizá no despierte de manera confiable una respuesta inmunitaria protectora adecuada. La proporción entre riesgo y beneficio de la vacu na con virus vivos del sarampión es lo suficientemente escaso como para recomendar su uso en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), inclusive en sujetos inmunocomprometidos.
incompetencia inmunitaria. Por lo general, no se deben aplicar a sujetos que reciben corticosteroides, alquilan tes, radiación u otros inmunosupresores, o personas que se sabe o sospecha tengan defectos congénitos o adqui ridos de la inmunidad celular (p. ej., enfermedad de in munodeficiencia combinada grave, leucemia, linfomas, enfermedad de Hodgkin e infección por VIH). Los pa cientes con hipogammaglobulinemia pura, pero sin de fecto en la inmunidad celular, casi siempre toleran bien las infecciones y vacunas virales, pero tienen un riesgo 1 O 000 veces mayor de complicaciones paralíticas so bre el riesgo usual de un caso por millón de aplicacio nes, en parte por la reversión frecuente a la virulencia de la cepa atenuada de poliovirus en el tubo digestivo. Ya que los vacunados eliminan el poliovirus vivo, tam poco se debe administrar a los familiares que vivan en la misma casa del paciente. Inclusive en sujetos inmunocompetentes, las va cunas vivas pueden provocar enfermedad leve o, rara vez, grave. Las vacunas antiguas contra el sarampión provo caban fiebre alta y erupción en una proporción signi ficativa de los receptores. La artralgia o artritis leve recidivante, que puede seguir a la inmunización por rubéola, puede representar las consecuencias de una infección secundaria más que primaria en un indivi duo quien tenga concentracciones bajas de anticuer pos no detectados por todos los análisis y quien tiene
evidencia in vitro de inmunidad celular.
Debido a que el paso a través del tubo digestivo en ocasiones provoca reversión de la vacuna oral de polio virus atenuado (en particular el tipo ID) a neurovirulen cia, a veces se presenta enfermedad paralítica en los receptores o, rara vez, en sus familiares no inmunizados, en especial los adultos. El éxito de esta vacuna para evi tar la diseminación de la infección natural, ha ocasiona
do la paradoja de que, en la actualidad,la vacuna ocasiona
una gran fracción de los pocos casos de poliomielitis pa ralítica que se encuentran cada año en EUA. La vacuna con virus muertos (Salk) también parece eficaz para abo
lir la polio. Las mayores ventajas de la vacuna con virus
vivos (Sabio), que apoyan su uso a pesar del pequeño riesgo de parálisis (cinco casos por millón de dosis en receptores no inmunes), son la facilidad de administra ción y respuesta inmunitaria más durable. Es probable que en los próximos años se introduzca un programa com binando la administración secuencial de ambas vacunas.
Las vacunas vivas pueden contener contaminan
tes no detectados e indeseables. Antes, la vacunación
contra tos ferina y fiebre amarilla que contenía suero humano provocaba una hepatitis epidémica. Más recien temente, millones de personas recibieron SV 40, un pa povavirus de simio contenido en la vacuna de poliovirus vivo o inactivado, preparada en cultivo tisular de riñón de mono. Aunque se ha aislado un virus muy relaciona do a SV 40, de cerebros de pacientes con leucoencefa
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Inmunización • 827
Estas preparaciones se utilizan sólo cuando no está dis
ponible globulina humana, porque tienen un riesgo mu
cho mayor de reacciones anafilácticas. Casi siempre se
preparan de equinos y conejos hiperinmunizados.
No se debe aplicar antisuero de origen animal sin
interrogar con cuidado acerca de exposiciones previas
o respuesta alérgica contra cualquier producto de la fuen
te animal específica. Siempre que se administre anti
Están disponibles muchas preparaciones con título alto
de anticuerpos específicos. Estas se preparan ya sea
por hiperinmunización de donadores adultos o al se
leccionar lotes de plasma que contienen anticuerpo
muy específico. La mayor parte de éstas tienen pre
sentación intramuscular; en la actualidad, unas pocas
se elaboran para uso intravenoso (cuadro 504).
Preparaciones especiales Suero y antitoxinasanimales de inmunoglobulinashumanas
Abreviaturas: DTP =difteria, tétanos, pertussis (tos ferina); P = Pertussis; DT =difteria, ·tétanos; Td = toxoide tetánico y diftérico combinado (tipo adulto). •Tiempo desde el primer síntoma o manifestaciónde inicio o de agravamientoimportante después de la administración de la vacuna.
No aplicable
Cuatro horas
No aplicable
30 días Seis meses No aplicable
No aplicable
42 días
No aplicable
Cuatro horas 5 a 15 días (no menos de cinco días y no más de 15 días) para sarampión, parotiditis, rubéola o cualquier vacu na que contenga cualquiera de los componentes siguientes 5 a 15.días (no menos de cinco días y no. m.ás de 15 días) para sarampión, parotiditis,. rubéola o cu'l~uier vacu na que contenga cualquiera de los componentes siguientes
No aplicable
Cuatro horas 72 horas
D. Cualquier secuela (incluso la muerte) de"ri enfermedad, int:apacidad, lesión o trastorno mencionado antes cuya enfermedad, incapacidad;·le sión o trastorno s,4~ge q~n,~~ cten)eriodo pr~~r~to ,.
- (b). En el caso de vacunas.@Otra sarampión, parot1dit1s, rubéola (MMR), rubéo la (MR) o vacuriaé de _rtd)éola unieamente:
A. Artritis éfrórii~ ~,/.;;::::.::;: ~:: ;.
e, CμaJqμier s.~ela.(iné11$> la muerte) ele.una enfermedad, incapacidad, leaióp.o trastorno mencionado antes cuya enfermedad, incapacidad, le· slón o trastorno S!Jrge dentro del periodo prescrito.
- Vacuna contra polk)mielitis (aparte de la vacuna contra poliomielitis inactivada): A. Poliomielitis paralítica · En un receptor no inmunodeficiente ····'···················································· En un receptor inmunodeficiente .. ,. En un caso de la comunidad relacionado con la vacuna ; , .. B. Cualquier complicación aguda o secuela (Incluso la muerte) de una enfer~ medad, incapacidad, lesión o trastorno mencionado antes cuya enferme~ dad, Incapacidad, lesión o trastorno·surge dentro del periodo prescrito ..... IV. Vacuna contra poliomielitis inactlvada: A. Anafilaxia o choque anafiláctico ,.;._. B. Cualquier complicación aguda o secuela (incluso la muerte) de una eníer medad, incapacidad, lesión o trastorno mencionado antes cuya enferme· dad, incapacidad, lesión o trastorno surgen dentro del periodo prescrito ...
C. Trastorno convulsivo residual de acuerdo con la subseoción (b)(3) ..
l.DTP; P; DT; Td; o toxoldetétánlCó;<o8n alguna combinación con polio; o alguna otra vacuna que contenga bacterias de Pertussls de células completas, extrae tos de bacteria Pertussís o fragmentos de la misma, oantfgeno(s) específicos de PertussíS". A. Anafilaxia o c~u~ñaflláctico. B. Encefalopatra (1).~néef8Jitis)················'······················································· C. Cualquier secueta·~inclli$o muerte) de una enfermedad, incapacidad, le· sión o tra8torno mencionado antes cuya enfermedad, incapacidad, lesión o trastprno 8lJrQf;l déntro del periodo prescrito ,.
- (a). Sarampión, parotidltis; rubéola, o cualquier vacuna que contiene como com
ponente uno de los siguientes:
A. AnafiláXiao cho(¡Ue anafíláctico ................................................................• B. Encefa.lopatla (o encefalitis).
Periodo latente•
=: ·cuadrdsM. Cuadro para lesión por vacunas
Inmunización • 829
B. Seroterapia contra picaduras venenosas
La toxicidad del piquete de la araña viuda negra, ser piente coralillo, crotálidos (víboras de cascabel y otros tipos de viperinos), puede disminuirse por la adminis
ñada con hemorragia matemofetal (aborto, amniocen tesis, rotura de embarazo ectópico ), debe tratarse con inmunoglobulina Rh (se usa una "minidosis" de 50 mg antes de 12 semanas, y una dosis estándar de 300 mg de
ahí en adelante). Se necesita una dosis mayor cuando
ha tenido lugar una hemorragia matemofetal importan te (más de 25 mg/mL de células incompatibles).
~i8S:M8E = toxina antibOtulínica, equina; CMV = eitomegakMrus;'4'H~ "' virus de hepatitis B; IM = intra muscular;VIG = IMIUnQOklbulinad8 _ vacclnla.
ª Vía de administración.
b El suero antirrábléocteequlnopuedeetatar disponible, pero es menos deseable. ' · ~
•Las antitoxinas bovina y equina Pt*fen•tar disponibles,
pero no se recomiendan. Se usan a dosisl: 10 veees ma yores de la inmunoglobulinatetánica. d Contacte el centro regional de sangre de ta Cruz Roja en la localidad. Nota: Siempre se debe administrar inmunoterapiapasiva o inmunoprofilaxia tan pronto como sea posible después de la exposición al agente ofensor. El antisuero inmune y la globulina siempre se aplican intramusculares, a me nos que se especifique otra cosa. Siempre interróguese cuidadosamentey haga pruebas de hipersensibilidadan tes de administrar sueros de origen animal.
Enfermedad (^) Prod~o• Botulismo Antitoxina polivalente, equina ABE (IM, IV) Citomegalovirus lnmunoglobulil'la CMV (IV) Difteria Antitoxina diftérica equina (!M) Hepatitis A (^) lnmunoglobulina (IM) HepatitisB lnmunoglobulina contra hepatitis B (HBlg) (IM) Hipogammaglobuli lnmunoglobulina (IM, IV) nemia lsoinmunización Rh lnmunoglobulinaRh 0 (D) (IM) (erilroblastosisfetal) Mordedurade víbora Antivenenode coralilto, equino. Anti veneno contra cascabel, cabeza de cobreymocasln, equino (IV) Picadura de araña Antiveneno de viuda negra, equino viuda negra (IM, IV) Rabia lnmunoglobulina contra rabiab (IM) .Sarai;i:ipión lnmunoglobulina (IM) :Tétanos lnmunoglobulina antltetánicaº (IM) Tos'ferlna · (^) lnmunoglobulina contra tos ferina :.~~:t,;.~;;..·.;:,' ~ (^) (IM) Varice~... , .. · ,., ....... , lnmunoglobulinacontra varicela zos ···''t~:,°__ff.{';.;,~ .. :.á .c.:.: (^) ' t~r (VZIG)d^ (IM)
Cuadro SG4. Materiales disponibles para tnmuntzaclón pasiva. (Todos san de origen humano a menos que se mencione otra cosa)
A. Prevención de isoinmunizaci6n Rh
Las mujeres Rh negativas están en riesgo de desarrollar anticuerpos antiRh, cuando los eritrocitos Rh positivos penetran en su circulación. Esto se presenta durante el embarazo con un feto Rh positivo, ya sea que el emba razo desemboque en parto a término o pretérmino, o en aborto. También puede presentarse con otros eventos que se describen después. El desarrollo de anticuerpos anti Rh pone en peligro a todos los fetos Rh positivos subse cuentes, por eritroblastosis. Esto se puede evitar con la administración de inmunoglobulina Rh a la madre. Las mujeres Rh negativas que no hayan desarro llado anticuerpos antiRh, deben recibir 300 mg de in munoglobulina Rh dentro de las 72 horas después del parto, aborto, transfusión accidental con sangre Rh po sitiva, biopsia de vellosidades coriónicas y, quizá, am niocentesis, en especial, si la jeringa pasa a través de la placenta. Esta inmunización pasiva suprime la respues ta inmunitaria normal a las células fetales Rh positivas que puedan penetrar a su circulación, y así evita la eri troblastosis fetal en los futuros fetos Rh positivos; pue de proteger de manera no específica, análoga al efecto "bloqueador" de IgG a grandes dosis, al mejorar las enfermedades autoinmunitarias como púrpura trombo citopénica idiopática. Inclusive si han pasado más de 72 horas después de la exposición, se debe administrar la gammaglobulina inmunitaria Rh, ya que resulta efi caz al menos en algunos casos. Algunos investigadores también han sugerido la administración de globulina antiRh a recién nacidos Rh negativas hijas de madres Rh positivas, para evitar la posible sensibilización de la transfusión matemofetal. Durante el embarazo se presenta una cantidad sig nificativa de isoinmunizaciones Rh, más que durante el parto. Esto puede evitarse casi por completo con la ad ministración de globulina antiRh a las 28 semanas de
gestación. El American College of Obstetricians and
Gynecologysts recomienda la administración sistemá
tica de 300 mg de inmunoglobulina Rh a las 28 sema nas de embarazo y de nuevo en el parto tan pronto como se establece que el niño es Rh positivo. Previo a las 28 semanas de gestación, cualquier enfermedad acompa
Inmunización pasiva en enfermedades no infecciosas
suero de otra especie animal, se debe tener a disposi ción una jeringa con adrenalina líquida a 1: 1000. Si se sospecha alergia (a antisuero de otra especie animal) por la historia clínica o por la prueba dérmica positiva, y no hay otro tratamiento alternativo posible, se debe intentar desensibilización, según se menciona en el ca pítulo 30. En el cuadro 504 se detallan los diversos mate riales disponibles para inmunización pasiva, de ori gen humano y de origen animal.
830 • Inmunología básica y clínica (Capítulo 50)
La administración anual de vacuna inactivada de las
cepas actuales del virus de la influenza continúa sien
do el principal medio para la prevención y reducción
en la gravedad de la enfermedad en población selec
cionada de riesgo elevado de morbilidad, complica
ciones y mortalidad. Esto incluye a todas las personas
Influenza
Desde hace varios años se ha dispuesto de vacuna con
tra la hepatitis B, y se usa para poblaciones especiales:
profesionales de atención a la salud, lactantes de ma
dres con antígeno de superficie positivo. Una recomen
dación de 1992 con amplia aceptación es la inmunización
universal contra hepatitis B en la lactancia.
Hepatitis B
Aunque la vacuna contra el virus de la hepatitis A (VHA)
se autorizó en EUA en 1995, la enfermedad es la prin
cipal infección viral prevenible por vacunación amplia.
La vacunación sistemática contra VHA se recomienda
para todos los grupos de riesgo elevado, incluso viaje
ros a países con enfermedad endémica, varones homo
sexuales con vida sexual activa, usuarios de drogas
ilegales, niños en comunidades con alta tasa de infec
ción y personas con hepatopatías crónicas (por el ries
go de insuficiencia hepática aguda por el virus) o
trastornos de coagulación. La vacunación contra VHA
puede considerarse para el control de la diseminación
de la enfermedad a personas no infectadas durante bro
tes epidémicos en comunidades o instituciones.
La profilaxis después de la exposición con inmu
noglobulina (IG) contra VHA a dosis de 0.02 mLJkg se
recomienda para personas expuestas a VHA en las dos ·
semanas anteriores y que no se hayan inmunizado pre
viamente con vacuna contra VHA al menos un mes an
tes. Debe someterse a pruebas de detección al paciente
índice, pero no los contactos, por medio de la lgM con
tra VHA a fin de corroborar el diagnóstico. La inmuno
globulina también se recomienda en otras situaciones
en las que se confirma la enfermedad, como enferme
dad en el hogar o de contacto sexuales, empleados en
instituciones de cuidado o manejadores de alimentos.
Hepatitis A
inyección y proporciona una inmunidad de duración más
corta, pero está libre del riesgo de producir parálisis en
el receptor o miembros de su familia. Los sujetos inmu
nodeficientes deben recibir la vacuna de virus muertos.
Los adultos de los países desarrollados, que nunca se
han inmunizado, están protegidos por inmunidad co
munitaria y, por tanto, deben inmunizarse con la vacuna
muerta (Salk) antes de viajar a las áreas endémicas de
polio.
Están disponibles dos tipos de vacuna de polio. La va
cuna oral viva atenuada (Sabin), utilizada en EUA y en
muchas partes del mundo, es barata, eficaz y se admi
nistra con facilidad. La infección que provoca parálisis
se presenta en uno de cada siete millones de receptores
inmunodeficientes o miembros de su familia. La vacu
na del virus muerto (Salk) también es eficaz, en particu
lar, en su nueva presentación "potencializada", Requiere
Poliomielitis
Varias vacunas acelulares que se utilizaron en Japón
en los pasados 12 años, son suspensiones salinas de
dos antígenos: factor de proliferación de linfocitos tra
tado con formol (toxina de B. pertussis) y hemagluti
nina filamentosa. El grado de protección obtenida por
la vacuna acelular parece ser más o menos el mismo,
o incluso mejor de aquel del producto de la célula to
tal y son menos frecuentes las reacciones leves (fie
bre, dolor). Ya se ha autorizado la vacuna acelular
contra tos ferina (en combinación con toxoides difté
rico y tetánico [DT]) para niños mayores de 15 meses.
La autorización para niños menores está en espera de
la evaluación de los estudios que se han terminado.
Tos ferina
ALGUNAS ENFERMEDADES
ESPECÍFICAS
Cada subtipo viral inmunitariamente distinto, requiere
un estímulo antigénico específico para la protección efi
caz. La inmunización contra infección por adenovirus
no ha beneficiado a las poblaciones civiles sujetas a di
ferentes tipos de adenovirus, en contraste con el valor
demostrado de la vacuna dirigida contra unos pocos ti
pos de adenovirus epidémicos entre los reclutas milita
res. De manera similar, la inmunidad contra el virus tipo
A de la influenza, es transitoria por las mutaciones im
portantes en la química de la superficie del virus cada
pocos años (cambios antigénicos). Estos cambios hacen
obsoleta la vacuna desarrollada previamente, y pueden
no permitir una producción, distribución, y utilización
suficientes del nuevo antígeno a tiempo para evitar la
diseminación epidémica de la cepa alterada La varia
ción antigénica también puede ser un impedimento im
portante para la inmunización contra infección por VIH.
CAMBIO ANTIGÉNICO
Y VARIACIONES ANTIGÉNICAS
mune. De este modo, se han presentado brotes focales
de poliomielitis en las comunidades religiosas que ob
jetan la inmunización.
832 • Inmunología básica y clínica (Capítulo 50)
El rotavirus infecta a casi todos los niños menores de
cinco años de edad en todo el mundo y es la causa más
común de gastroenteritis grave en este grupo de edad.
Enfermedad por rotavirus
En fechas recientes se ha autorizado el uso de una va
cuna nueva desarrollada por métodos recombinantes
de la proteína A de la superficie externa lipidizada de
Borrelia burgdorferi. Se administra en tres dosis en
lapsos de un año y se recomienda sólo para aquellos
que viven en áreas endémicas durante la temporada
de trasmisión de la enfermedad.
Enfermedad de Lyme
En EUA se autorizó desde 1995 la vacuna de virus de
varicelazoster (VVZ) de cepas atenuadas y se reco
mendó la inmunización sistemática de todos los niños
entre 12 y 15 meses de edad. Puede administrarse en
forma simultánea con la vacuna MMR, pero no en la
misma jeringa. Puede estar indicada antes de que el
niño ingrese a una guardería o a la escuela en ausencia
de infección documentada con inmunidad. Es eficaz
para prevenir la infección o la gravedad de la enfer
medad modificada en personas susceptibles en los tres
días siguientes a la exposición, sin incrementar el riesgo
de efectos secundarios por la vacunación. Se recomien
da para todos los trabajadores sanitarios susceptibles
y para aquéllos con alto riesgo ambiental.
La vacuna de virus vivos está contraindicada en
inmunodeficiencia celular. En niños seleccionados con
infección asintomática por VIH, cuyos recuentos de
células T CD4 se encuentran 25% de los valores espe
rados pueden inmunizarse con dos dosis a intervalos
de tres meses. No debe administrarse a personas con
neoplasias linfáticas o de la médula ósea.
Las reacciones adversas son poco comunes y con
mayor frecuencia se presentan exantemas. La enferme
dad más grave reportada después de la vacunación son
en general similares a las que se presentan después de la
enfermedad natural pero con una frecuencia menor. La
trasmisión del virus vacunal es muy rara e induce una
enfermedad leve en un.receptor inmunocompetente.
Varicela
La inmunización contra el cólera ofrece sólo protec
ción temporal e incompleta. Se administra poco a los
viajeros y debe aplicarse sólo cuando es grande el ries
go de exposición o para cumplir con las normas locales.
Cólera
intervalos de 6 a 24 meses, dependiendo del estado de
anticuerpos y el grado de exposición ocupacional.
@
En EUA se han autorizado tres vacunas contra la rabia
con virus inactivados para administración intramus
cular tanto para profilaxia antes como después de la
exposición; la vacuna de células diploides humanas
(HDCV), la vacuna adsorbida contra rabia (RVA) y la
j vacuna purificada de embrión de pollo (PCEC). Todas
~ tienen eficacia y seguridad similares. La HDCV tam
i bién puede administrarse por vía intradérmica pero sólo
i.
antes de la exposición. Las dos preparaciones de IgG
contra la rabia obtenida a partir de donadores huma
nos hiperinmunizados (inmunoglobulina contra la ra
·lii bia, RIG) también se encuentran disponibles a una
·I dosis recomendada de 20 UI/k:g.
~ La profilaxia después de la exposición consiste
u. de la administración de una dosis única de RIG alre
1 dedor del sitio de la herida si esto es posible, y el resto 1 por vía intramuscular, seguido por la vacunación de 1
J
mL IM en los días O, 3, 7, 14 y 28. Si hay antecedentes
de vacunación la vacuna sólo se administra a dosis de
¡¡¡ 1 mL IM en los días O y 3. La vacunación antes de la
i exposición para personas en riesgo elevado de expo
ill
l sición a animales probablemente rabiosos consiste la
inmunización primaria por vías intradérmica o intra
muscular seguido por una vacunación de refuerzo a
Rabia
de 65 años de edad o mayores, aquellos menores de
65 años con enfermedades cardiovasculares o pulmo
nares, con hospitalización reciente por otras enferme
dades crónicas o aquellos que residen en instituciones
de cuidado crónico; los menores de 18 años de edad o
aquellos que reciben tratamiento a largo plazo con
ácido acetilsalicílico (a causa del riesgo del síndrome
de Reye); y en mujeres en quien es probable que se
encuentren en el segundo o tercer trimestres de emba
razo durante la temporada de influenza. Para evitar la
trasmisión a estas personas también se recomienda la
vacunación para todo el personal de atención a la sa
lud que esté en contacto con pacientes; personal de
instituciones de cuidado crónico, asilos, servicios de
asistencia y manutención; y en contactos en el hogar
que se encuentran en riesgo elevado.
La vacuna no debe administrarse durante una en
fermedad febril aguda o a una persona con sensibilidad
anafiláctica demostrada a ninguno de los componentes
de la vacuna. La mayoría de las personas sensibles al
huevo no tendrán reacción alérgica a las pequeñas can
tidades de proteína de huevo en la vacuna, pero deben
valorarse con pruebas cutáneas apropiadas, de prefe
rencia por un alergólogo capacitado y que se encuentre
familiarizado con la técnica e interpretación de la prue
ba y posiblemente esté indicada la desensibilización.
La influenza y las vacunas contra neumococo pue
den administrarse en forma simultánea en sitios dife
rentes.
Inmunización • 833
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Indicado y sea factible. Pueden autorizarse y recomendarse vacunas adicionales durante el ano. La autorización de vacunas combinadas puede utilizarse si cualquiera de los componentes de la combinación está indicado y los componentes de otra vacuna no están contraindicados. Se deben consultar las instrucciones del fabricante para información detallada. b Los laetantas nacido• de madrea negativa• para antígeno de superficie de la hepatHls B (HBsAg) deben recibir la primera dosis de vacuna contra hepatitis B a los dos meses de edad. La segunda dosis debe administrarse al menos un mes después de la primera dosis. La tercera dosis debe administrarse al menos cuatro meses después de la primera .dosis y al menos dos meses después de la segunda dosis, pero no antes de los seis meses de edad. Los lactantes hilos de madres poaltlva8 a HBaAg deben recibir vacuna contra hepatitis By 0.5 ml de lnmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG) en un lapso de 12 horas del nacimiento en sitios separados. Se recomienda la segunda dosis a la edad de 1 a 2 meses y la tercera dosis a los seis meses. Los lactantas nacldoa de madrea an quienes se deeconoca au estado de HBsAg deben recibir vacuna contra hepatitis Balas 12 horas del nacimiento. Deben obtenerse muestras de sangre materna para establecer el estado de HBsAg de la madre; si la prueba de HBsAg es positiva, el liictanie ·debe recibir HBIG tan pronto como sea posible (no después de una semana de edad). Todos los nlllos y adolascantas (hasta los 18 lilloa de 8dad) que no han sido vacunados contra la hepatitis B pueden empezar su esquema de vacuna ción en cualquier visita. El personal sanitario debe hacer esfuerzos especiales para vacunar a los que nacieron en áreas endémicas o aquéllos cuyos padres nacieron en áreas del mundo donde la hepatitis Bes una infección endémica en grado moderado o elevado. e La cuarta dosis de toxoide diftérico y tetánico y la vacuna acelular de tos ferina (DTaP) pueden administrarse desde los 12 meses de edad, puesto que han pasado seis meses desde la tercera dosis y es poco probable que el nlt'lo regrese a la edad de 15 a.18 meses. Los toxoldes diftérico y tetánico (Td) se recomiendan a edades de 11 a 12 anos si han pasado al menos cinoo años desde la última dosis de. toxoldes diftérico y tetánico, y de vacuna contra tos ferina (DTP), DTaP o toxoldes diftérico y tetánico (DT). Se recomiendan refuerzos sist1m1áticos subsiguientes cada 1 O años. d Se autorizaron tres vacunas conjugadas contra Haemophi/us influenzae tipo b (Hib) para su uso en lactantes. Se administran dosis de vacuna conjugada de Hib (PRPOMP) (PedvaxHI~ o ComVax® [Merck]) a los 2 y 4 meses, y no se requiere.la dosis a los $SIS meses. Como los estudios clínicos en lactantes han demostrado que la utilización de los productos c;:ombinados puede inducjr una menor respuesta inmunitaria a los componentes de la vacuna Hib, no deben utilizarse productos combinadcís de DTaP/Hib para la vacunación primaria en lactantes de 2, 4 o 6 meses a menos que lo apruebe la Food and Drug Administralion para estas edades. e En EUA, para eliminar el riesgo de poliomielitis paralitica vacuna! (VAPP) en todos los esquemas de vacunas de poliovirus inactivados (IPV) actualmente se recomienda la vacunación sistemática contra la polio en la infancia. Todos los niños deben recibir cuatro dosis de IPV: a los dos meses de edad, a los cuatro meses y entre los 6 y 18 meses de edad, y entre los 4 y 6 anos de edad. Las vacunas orales contra poliovirus (OPV; si se dispone de ellas) pueden utilizarse sólo para circunstancias especiales: 1) campaña de vacunación masiva para el control de brotes epidémicos de polio paralitica; 2) ninos no vacunados que viajaron en las cuatro semanas anteriores a áreas en donde la polio es endémica o epidémica, y 3) hijos de padres que no aceptan la cantidad de vacunas recomendadas. Los hijos de padres que no aceptan las vacunas recomendadas pueden recibir OPV sólo para la tercera o cuarta dosis; en tales casos, el personal sanitario administrará OPV sólo después de analizar los riesgos de la VAPP con los padres o cuidadores. La American Acadamy of Pediatrics ha revisado las recomendaciones para el uso de complementos de OPV en los consultorios médicos y en las clínicas durante la transición a un esquema utilizando sólo vacunas IPV (Pedia 1 trlcs, Vol.104,^ No.6,^ Diciembre^ 1999). La segunda dosis de vacunas de sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) se recomienda en forma sistemática a la edad de 4 a 6 anos, pero puede administrarse en cualquier visita, si han pasado al menos cuatro semanas desde la recepción de la primera dosis y si ambas dosis se administra ron a los 12 meses de edad o después. Aquellos que no han recibido previamente la segunda dosis deben completar el esquema antes de la visita sistemática con el personal sanitario a las edades de 11 a 12 años. g La vacuna contra varicela (Var) se recomienda en cualquier visita o después del primer ano de vida para nlños susceptibles, es decir, para aquellos que carecen de un antecedente confiable de varicela (a criterio de un proveedor de servicios sanitarios) y aquellos que no se han vacunado. Las personas susceptibles con edades313 años deben recibir tres dosis con intervalo de cuatro semanas. h La vacuna contra hepatitis A (Hep A) se recomienda para su uso en estádos y reglones selectas. Se dispone de Información con las autoridades sanitarias locales yen MMWR, Vol.48, No. RR12, Octubre 1, 1999. El uso de nombres comerciales se utiliza sólo con fines de identificación pero constituye o implica respaldo de los CDC o de los US Department of Health and Human Sef'lfces. Fuente: Advisory Committee on lmmunization Practicas (ACIP), American Academy of Fami/y Physicians (AAFP), y American Academy of Pedia- trics (AAP).
A pesar del extraordinario impacto de la inmunización en los países desarrollados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que de cada mil niños nacidos en la actualidad, cinco están incapacitados por poliomieli tis, 1 O mueren por tétanos neonatal, 20 mueren de tos ferina, y 30 mueren de sarampión y sus complicaciones. Un programa razonable de inmunizaciones contra en fermedades infecciosas se inicia en la infancia, cuando
Recomendaciones para inmunizaciones en la infancia
incapaz de provocar una buena respuesta de anticuer po, a pesar de la excelente actividad de este mismo an tígeno en niños mayores y adultos. Este tema ha sido atendido por el desarrollo de varias vacunas conjuga
das de H. influenzae (polisacárido conjugado con pro
teínas). Se realiza un esfuerzo similar para vacunas de
polisacáridos de Neisseria meningitidis y Streptococ-
cus pneumoniae.
ción de niños inmunizados hasta de un año de edad es incapaz de desarrollar anticuerpos después de la vacu nación contra el sarampión, la edad recomendada para la administración ha cambiado hasta los 15 meses. Sin embargo, como el sarampión es cada vez más una en fermedad poco común en EUA, la mayoría de las ma dres tienen anticuerpos derivados de vacuna de duración más corta que los anticuerpos inducidos por enferme dad. Por tanto, tiene sentido volver al programa de in munización de 12 meses, particularmente si hay probabilidad de que el lactante sea expuesto, de ordina rio en viajes. Más aún, el retraso en la inmunización se acompaña de disminución en la cantidad de niños real mente inmunizados, lo que aproxima al índice mejora do de seroconversión. Los sujetos vacunados a una edad más temprana, de acuerdo con las recomendaciones da
das entonces, deben ser revacunados. Los lactantes con
frecuencia desarrollan infecciones graves con H. influen-
zae tipo b, neumococos o meningococos, pero inyec tarlos con polisacárido capsular purificado ha sido
Inmunización • 835
- Referirsetambién a secciones en texto sobre vacunas o toxoides específicos para indicaciones, contraindica ciones, precauciones, dosificaciones, efectos adversos, reacciones adversas y consideraciones especiales. b Td, toxoides tetánico y diftérico, adsorbidos (para uso adulto), que es un preparado combinado el cual contie ne < 2 unidades de floculación de toxoide diftérico. e Indicado para personas nacidas después de 1956.
Vacuna/toxolde Grupo de Polleacérldo edad(años) Tdb Sarampión Parotldltls Rubéola Influenza neumocóclco 18a24 (^) X X X X 25a64 X^ Xº^ Xº^ X ~65 X^ X^ X
Cuadro 50-6. Vacunas y toxoldeS"recomendados para adultos,
por grupos de edad, en EUA
La planificación de inmunización para viajeros ex
tranjeros incluye el estado actual de inmunización del
viajero y las necesidades del área que visitará. Enfer
medades infecciosas como el sarampión, las cuales
se han vuelto muy poco comunes en EUA, son abun
INMUNIZACIÓN PARA LOS VIAJES
AL EXTRANJERO
La inoculación simultánea de los antígenos no vivos
de difteria, tétanos y tos ferina (DTP) produce una res
puesta igual a la que se observa con su inyección por
separado. De manera similar, la inyección única de
una mezcla de virus vivos atenuados de sarampión,
rubéola y parotiditis, produce buenas respuestas a cada
uno de los componentes de la mezcla. Sin embargo,
entre 2 y 14 días después de la administración de una
vacuna de virus vivo, existe un periodo de respuesta
subóptimo contra una vacuna de virus vivo aplicada
subsecuentemente. Las vacunas de virus vivos que no
se dan de modo simultáneo deben darse con un espa
cio de, al menos, cuatro semanas si el tiempo lo per
mite. La administración de vacunas contra cólera y
fiebre amarilla con un intervalo de 1 a 3 semanas, dis
minuye la respuesta de anticuerpo contra ambos antí
genos. Por tanto, estas inmunizaciones también se
deben administrar al mismo tiempo o con una separa
ción de, al menos, cuatro semanas.
La adición reciente de vacuna conjugada de H.
influenzae y vacuna de hepatitis B recombinante para
inmunizaciones durante la infancia ha originado un
problema grave con los múltiples piquetes de aguja
necesarios en cada visita de un bebé sano. Esto ha es
timulado la producción de vacunas combinadas, como
la DTP y la vacuna conjugada de Haemophilus. Se
dispone comercialmente de varias combinaciones y
hay más en preparación.
INMUNIZACIÓN SIMULTÁNEA
CON MÚLTIPLES ANTÍGENOS
Los programas de inmunización en los niños han dis
minuido de manera significativa la frecuencia de in
fecciones evitables en los países desarrollados. Sin
embargo, aún no se ha obtenido la inmunización ópti
ma de poblaciones adultas. Aún existen muchas en
fermedades evitables por inmunización. El cuadro
506lista las inmunizaciones más importantes para la
población adulta y anciana.
Inmunización en adultos y ancianos
normalmenteaparecenlas infeccionesmás dañinas y evi
tables. El cuadro 505 resume los lineamientosactuales
para inmunizacióndurantela infanciarecomendadaspor
el Immunization Practices Advisory Committe (ACIP) y
la American Academy of Pediatics. La necesidad para
inmunizaciones en la infancia se ha incrementado, ya
que las personas no inmunizadas en una población par
cialmente inutilizada, están menos expuestas a enfer
medades de la infancia como sarampión y parotiditis y,
por tanto, las desarrollan más tarde de lo que lo harían
en otras condiciones. Cuando se presentan muchas en
fermedadesen la adolescenciao etapa adulta, a menudo
son difíciles de diagnosticarpara el médico no prepara
do para tales enfermedadesen este grupo de edad.
El paciente debe contar con un registro actuali
zado de todas las vacunas. Los médicos deben tener
un método para recordar e identificar a los niños que
no tienen su esquema de inmunización completo. No
es necesario reiniciar una serie interrumpida de vacu
naciones o añadir dosis extras. Si se desconocen los
antecedentes de las vacunaciones y no existen contra
indicaciones obvias, el niño o adulto debe ser inmuni
zado de manera total y adecuada para su edad. La
reinmunización no tiene un riesgo significativo.
La OMS recomienda un programa acelerado de
inmunización para las naciones desarrolladas: al naci
miento, poliovirus oral y BCG; a los 6, 10 y 14 sema
nas, poliovirusoral y DTP; a los nuevemeses, sarampión
(para repetirse el segundo año de vida si se da antes de
los nueve meses).
836 • Inmunología básica y clínica (Capítulo 50)
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ria grave. Se recomienda la vacuna con virus vivos con
tra el sarampión, a pesar del riesgo teórico, debido a la
variante grave de infección de sarampión que se presen
ta en niños infectados con VIH. También deben admi
nistrarse vacunas contra influenza y S. pneumoniae a
individuos apropiados en este grupo.
individuos infectados con VIH es que deben recibir to
das las inmunizaciones normales de la infancia (cuadro
504 ), con excepción de que la inmunización contra po
liomielitis debe estar restringida a la variante inactivada
(Salk). Esto es sobre todo para proteger a otros miem
bros del hogar que puedan tener una afección inmunita
838 • Inmunología básica y clínica (Capítulo 50)
