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ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____ EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL SEGURO SOCIAL (^) SI NO CUÁL I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO NI CC CE N.U PA DIRECCIÓN TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO U R OCUPACIÓN HABITUAL (^) TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D D M M FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO H H M M TIPO DE ACCIDENTE PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) SI (2) NO U R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (^) (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES) (1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN (3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN (8) OTRAS ÁREAS COMUNES (90) LESIONES MÚLTIPLES (9) OTRO. (Especifique) (99) OTRO. (Especifique) (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007
Versión 2 - 20/12/ ACCIDENTE _______ FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA COORDINADOR DELEGADO : CARGO : SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL FECHA DE LA MUERTE DD/MM/AA __ / __ / __ (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS (1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS (2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS (3) APARATOS (3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES (4.46) MANOS (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique) (7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? (^) SI NO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO No. FIRMA D D M M A A A A V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR) VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR) AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis) (^) (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (^) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)^ EN DILIGENCIAR^ CASO LA AFIRMATIVO,SIGUIENTE INFORMACIÓN: No: FIRMA: DECLARACIÓN No: FIRMA: DECLARACIÓN FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No. EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL SEGURO SOCIAL (^) SI NO CUÁL I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO NI CC CE N.U PA DIRECCIÓN TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD TIPO DE VINCULACIÓN: (1)^ PLANTA^ (2)^ MISIÓN^ (3) COOPERADO^ (4)^ ESTUDIANTE O APRENDIZ^ (5)^ INDEPENDIENTE^ CÓDIGO (5) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO U R OCUPACIÓN HABITUAL (^) D D M M FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICADA POR (3) MD ARP D D M M A A A A IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD Existe Información? SI NO FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES (1) FÍSICO (2) QUÍMICO (3) BIOLÓGICO (4) ERGONÓMICO (5) PSICOSOCIAL (6) AMBIENTAL V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador) (1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD SI NO TIPO - CUALES FECHA (4) OTROS PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: (^) DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA CC CE N.U TI PA No. VIGILADO CARGO: D D M M A A A A GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1 DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO NOTA: diagnóstico Sólo dediligenciar la enfermedad cuando porexista un médico. SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) (Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal (1) MD EPS (2) MD IPS* (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR*^ para determinar origen) APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO REGISTRO MÉDICO FECHA DEL DIAGNÓSTICO En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador. TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (En meses) EMPRESAS O CONTRATOS^ TIEMPO EXPOSICIÓN EN ANTERIORES (En meses) En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla correspondiente. (1) MEDICIONES AMBIENTALES (2) INDICADORES BIOLÓGICOS (3) ESTUDIO DE PUESTO DE TRABAJO SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL:
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS
AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007
DATIOS GENERALES
I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir o en el computador. NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad administradora de riesgos laborales (ARL). EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente. ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta. Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora de riesgos laborales correspondiente. AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no de Colpensiones. En caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora de fondos de pensiones o Colpensiones, según corresponda. Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del empleador, contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo. Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contratante. Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General de Riesgos laborales. Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente. Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin. Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte. Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante. Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su delegado.
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte. Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año). Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R). Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente. Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales, según la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en que el trabajador, que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
III. INFORMACIÒN SOBRE EL ACCIDENTE LU = Lunes MA = Martes MI = Miércoles JU = Jueves VI = Viernes SA = Sábado DO = Domingo Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso. Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad. Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año). Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas). Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así: Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el accidente. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales deberá indicar el código correspondiente. Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos). Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y aquellas que no se encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem. Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda. Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qué lugar, de los listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente. (1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas, insumos, herramientas etc.
Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas. Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por radiaciones (infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras. Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de animales venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias químicas y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas. Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión. Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe o por estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la atmósfera ambiental y asfixia por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas como quemaduras). Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol. Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las demás. Cando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas es más grave que las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad. Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato. Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada por el accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe marcar la casilla correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, marque con una X en lesiones generales u otras, así como también se marcará esta casilla cuando se presenten repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ej: envenenamiento), excepto cuando repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones en médula espinal en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión). Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la cabeza y cara. Excluye ojo. Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la órbita y el nervio óptico. Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales. Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), ubicaciones múltiples y ubicaciones cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye tórax y abdomen.
Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax. Abdomen: Incluye órganos internos. Miembros Superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, muñeca, ubicaciones múltiples o no precisadas en ellos. Excluye manos y dedos. Manos: Incluye dedos. Excluye muñeca o puño. Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas. Pies: Incluye dedos. Ubicaciones múltiples: Esta casilla sólo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero ninguna de ellas se superan en gravedad. Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato digestivo en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas. Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el momento del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una X otro y escriba cuál fue el elemento con el que directamente se lesionó. Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de transmisión (tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo del metal (tales como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar, cepilladoras), máquinas agrícolas (tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil, máquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc. Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc. equipos de transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carretillas y medios de transporte por cable. Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras móviles, rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales. Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem aparatos. Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones. Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes. Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y de trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o utensilios. Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el listado del formato. Animales: Incluye animales vivos y productos de animales. Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente.
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
Riesgos Profesionales: Artículo 8 Decreto Ley 1295/94.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Artículo 3 Ley 156272012.
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis
Si va a pegar fotos, utilizar formato J.P.G.
Adicionar el método de análisis del accidente de trabajo, la ARL-SURA recomienda usar el método de arbol de causas
cuyo documento y entrenamiento está disponible a través del PLAN DE FORMACION DE LA A.R.L.- SURA
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar
y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo
Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control y efectividad
Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar si al verificar la realización de la mejora, esta fué efectiva
Colocar el área responsable de realizar la verificación
Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria estan: el representante legal, representante del
COPASO ahora Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, jefe inmediato del accidentado y encargado del
desarrollo del programa de salud ocupacional. Cuando se considere grave o cause la muerte en la investigación debe
participar un profesional con licencia en SO y el encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar una
persona en la investigación y esta debe firmar.
DEFINICIONES DE RIESGOS LABORALES Y ACCIDENTE DE TRABAJO (Decreto
1295/94, Ley 1562/2012):
Son Riesgos Profesionales el accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor desempeñada,
y la enfermedad que haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional.
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el
trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas,
deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria
cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
Obligatoriedad de la Notificación (Artículo 62 del Decreto 1295/94): Todo accidente o enfermedad profesional que
ocurra en una empresa o actividad económica, deberá ser informado por el respectivo empleador a la entidad
Administradora de Riesgos Profesionales y a la Entidad Promotora de Salud, en forma simultanea, dentro de los dos
días hábiles siguientes de ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad.
En todos los casos copia del acta del levantamiento de cadáver, certificado de necropsia y certificado de defunción.
Las normas de salud ocupacional ahora seguridad y salud en el trabajo a que se encontraba sometido el afiliado.
Procedimiento a seguir por parte del empleador:
R equisitos para la calificación de Origen (Decreto 1352/2013): son requisitos que fundamentan la calificación de
origen los siguientes:
El informe del presunto accidente de trabajo, elaborado por el empleador o, en su defecto, por la entidad que le
prestó la atención medica inicial. Ver formato de ARL SURA para investigación de accidentes de trabajo mortales.
Historia clínica del afiliado, o resumen de la misma, en donde consten los antecedentes y el diagnóstico definitivo. (En
los casos en los cuales requirió servicio asistencial por el evento).
Certificación de cargos y labores desempeñadas por el afiliado dentro de la empresa o sitio de trabajo, al momento
del accidente, horario y turno de trabajo.
El concepto de salud ocupacional suministrado por la entidad de seguridad social correspondiente, en los casos
donde el diagnóstico lo realice la EPS o AFP del trabajador.
La aclaración escrita, complementado la información de los hechos ocurridos en eventos ocasionados por tóxicos,
durante el traslado de los trabajadores a su residencia o viceversa, muerte violenta, accidentes de tránsito o cuando
el evento se presente fuera del lugar y horas de trabajo, ya que son documentos que facilitan la definición del origen,
así:
1. Eventos violentos: investigación de los posibles móviles dada por la empresa.
2. Eventos en misión: carta soporte del representante legal aclarando la misión, soportes de viáticos, etc.
3. Accidentes de tránsitos: croquis, reporte de autoridad jurídica, informe del levantamiento de los hechos.
4. Reporte del resultado de exámenes toxicológicos en los casos en los cuales se hayan requerido.
Entes facultados para la calificación del Origen del accidente, de la enfermedad y la muerte (Artículo 12,
Decreto 1295/94)
Toda enfermedad o patología, accidente o muerte, que no hayan sido clasificados o calificados como de origen
profesional, se consideran de origen común.
La calificación del origen del accidente de trabajo o de la enfermedad laboral será calificada, en primera instancia por
la institución prestadora de servicios de salud que atiende al afiliado.
El médico o la comisión laboral de la entidad Administradora de Riesgos Laborales determinará el origen, en segunda
instancia.
Cuando surjan discrepancias en el origen, éstas serán resueltas por una junta integrada por representantes de las
entidades administradoras, de salud y de riesgos profesionales.
De persistir el desacuerdo, se seguirá el procedimiento previsto para las juntas de calificación de invalidez definido en
el artículo 142 del Decreto Ley 019 de 2012 y demás normas reglamentarias.
Con base en las definiciones jurídicas previamente esbozadas, se realiza la notificación de lo que se considera un
presunto accidente de trabajo mortal. Por esta razón tenga en cuenta los siguientes pasos:
En el momento de presentarse un presunto accidente de trabajo mortal en cualquier empresa usuaria, la persona
encargada en la empresa del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo y/o el respectivo representante
de la Gerencia, deberán hacer un análisis al interior para obtener información preliminar sobre el quién, cuándo, cómo,
dónde, con quienes y la función realizada por el occiso al momento del accidente. Esta información es la base
preliminar para dar inicio a un proceso de investigación por parte de la ARL. En este punto es importante la
recolección clara y veraz de la información brindada por las personas que hayan presenciado el accidente, tanto de la
empresa como externas a ella.
Una vez se obtiene esta información preliminar se procede a realizar la notificación del evento, informando vía
telefónica a la LÍNEA DE ATENCIÓN de la ARL-SURA para brindar la información preliminar del caso y
simultáneamente, se diligencia el reporte del presunto accidente de trabajo y lo envía a la respectiva regional u oficina
de la ARL-SURA
La LÍNEA DE ATENCIÓN de la ARL-SURA informa del evento al Profesional en Prevención de Riesgos de ARL SURA
asignado a la empresa, quien contactará al responsable de salud ocupacional o representante de la gerencia
encargado del tema, para establecer el acompañamiento respectivo.
Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.
Causa inmediata: son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. por lo general se pueden observar fácilmente por el investigador y se refieren a condiciones o
comportamientos inseguros
Causa básica: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se
requiere de un mayor análisis para ser reconocidas por el investigador. También se les denomina causas raíz, causas
indirectas o contribuyentes.
Naturaleza de la lesión: Se denomina por sus principales características físicas. Ejemplos: amputación, fractura,
herida, lumbalgia, quemadura, entre otras.
Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia
una lesión que implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal.
Parte del cuerpo afectada: Se clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. Cuando
la naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros
principales del cuerpo, debe utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo con las reglas del método. Ejemplos:
Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.
Tipo de accidente : Se designa el suceso que directamente produjo la lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado
contra o por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con,
entre otros
Agente de la lesión: Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la
lesión. Ejemplos: Maquina troqueladora, escalera, caja, sustancias químicas, fuego, etc.
