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CAPÍTULOS
SINDRÓMICOS
CAPÍTULO 3
Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos
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3. Capítulos Sindrómicos
3.1 Enfermedades caracterizadas principalmente por uretritis y cervicitis ...... 53
3.1.1 Generalidades .......................................................................................................................... 54 3.1.1.1 Uretritis ................................................................................................................................. 54 3.1.1.2 Cervicitis ............................................................................................................................... 56 3.1.1.3 Toma de muestras .............................................................................................................. 57 3.1.2 Infección por Neisseria gonorrhoeae ................................................................................ 58 3.1.2.1 Epidemiología ...................................................................................................................... 58 3.1.2.2 Diagnóstico .......................................................................................................................... 58 3.1.2.3. Resistencias ....................................................................................................................... 59 3.1.2.4 Tratamiento .......................................................................................................................... 60 3.1.2.5 Poblaciones especiales .................................................................................................... 62 3.1.2.6 Manejo y prevención .......................................................................................................... 64 3.1.3 Infección por Mycoplasma genitalium ............................................................................... 65 3.1.3.1 Epidemiología ...................................................................................................................... 65 3.1.3.2 Diagnóstico .......................................................................................................................... 65 3.1.3.3 Resistencias ........................................................................................................................ 65 3.1.3.4 Tratamiento .......................................................................................................................... 66 3.1.3.5 Tratamiento .......................................................................................................................... 66 3.1.3.6 Manejo y prevención .......................................................................................................... 68 3.1.4 Infección por Chlamydia trachomatis .............................................................................. 69 3.1.4.1 Epidemiología ...................................................................................................................... 69 3.1.4.2 Diagnóstico .......................................................................................................................... 69 3.1.4.3 Resistencias ........................................................................................................................ 69 3.1.4.4 Tratamiento .......................................................................................................................... 70 3.1.4.5 Poblaciones especiales .................................................................................................... 70 3.1.4.6 Manejo y prevención .......................................................................................................... 71 3.1.5 Otros agentes ........................................................................................................................... 72
3.2 Enfermedades caracterizadas principalmente por úlceras anogenitales ... 74
3.2. Definición ................................................................................................................................. 75 3.2.2 Epidemiología .......................................................................................................................... 75 3.2.3 Diagnóstico ............................................................................................................................... 76 3.2.4 Toma de muestras, transporte y conservación de las muestras ................................ 78 3.2.5 Herpes ano-genital .................................................................................................................. 80 3.2.5.1 Clasificación clínica ............................................................................................................ 80 3.2.5.2. Exploración física ............................................................................................................... 81 3.2.5.3 Criterios diagnósticos ......................................................................................................... 82 3.2.5.4 Tratamiento ......................................................................................................................... 82
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1. Las ITS constituyen la principal causa infecciosa de uretritis y cervicitis, siendo los
principales agentes etiológicos N. gonorrhoeae , C. trachomatis y M. genitalium.
2. La uretritis puede cursar con secreción uretral, disuria, aumento de frecuencia urinaria y/o
prurito uretral. La cervicitis puede caracterizarse por la presencia de flujo vaginal anormal, he- morragia vaginal intermenstrual, dolor abdominal y/o dispareunia; si bien suele ser asintomática en la mayoría de los casos.
3. CT es la ITS bacteriana con mayor prevalencia en España, afectando prácticamente
por igual a hombres y mujeres. 1G es la segunda ITS bacteriana más frecuente y sobre todo afecta a hombres con una mediana de edad de 30 años.
4. Las TAAN son el gold standard para el diagnóstico, con una alta sensibilidad y espe-
cificidad.
5. Es necesario realizar un cultivo ante la sospecha de infección gonocócica, ya que
permite el aislamiento del microorganismo para el posterior estudio de sensibilidad antimicro- biana.
6. El tratamiento empírico recomendado para las uretritis y cervicitis es ceftriaxona
500mg dosis única y doxiciclina 100mg cada 12h durante días.
7. El tratamiento recomendado para las infecciones gonocócicas no complicadas es
ceftriaxona 500 mg dosis única.
8. El tratamiento recomendado para las infecciones por CT no complicadas es doxici-
clina 100mg cada 12h durante días.
9. El tratamiento recomendado para infecciones por MG depende de la sensibilidad a
macrólidos. Si no existe resistencia a macrólidos o desconocida: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por días, seguida de azitromicina 1 g en dosis única, y luego 500 mg diarios durante 3 días. Si existe resistencia a macrólidos o fracaso, moxifloxacino 00 mg diarios por días.
10. En todas aquellas personas que presenten una infección por NG, CT o MG se reco-
mienda completar el cribado de otras ITS según prácticas y realizar el estudio de contactos correspondiente. 3.1 Enfermedades caracterizadas principalmente por uretritis y cervicitis
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3.1.1 Generalidades
3.1.1.1 Uretritis
Se define por inflamación uretral y es el síndrome genitourinario más frecuente en personas con genitales masculinos sexualmente activas menores de 50 años. Etiología. Puede ser no infecciosa o infecciosa. Las causas no infecciosas incluyen: químicos/irritantes (es- permicidas, productos de bañohigiene personal, lubricantes, aceite de árbol de té, etc.), iatrogenia (cateterismo, instrumentalización), presencia de cuerpos extraños, neoplasia endouretral y derma- titis de contacto entre otras. Las ITS constituyen la principal causa infecciosa siendo frecuente la coinfección de varios agentes y estando principalmente implicados Neisseria gonorrhoeae (10-20% de las uretritis), Chlamydia trachomatis (15-0 de las U1G) y Mycoplasma genitalium (15-25% de las U1G). Otros agentes menos frecuentes se describen en el apartado 5 (Otros agentes).1– Clínica. Se caracteriza por la presencia de alguno de los siguientes signos/síntomas: secreción uretral mu- cosa, mucopurulenta o purulenta (60-90%); disuria (50-80%), aumento de frecuencia urinaria (6%) yo prurito intrauretral (5), existiendo también casos asintomáticos.1–7^ La uretritis gonocócica (UG) presenta un período de incubación de 3 a 7 días y suele cursar con secreción profusa purulenta y amarillenta con una intensa sensación de disuria. La uretritis no gonocócica (U1G) suele tener un período de incubación más largo (2-3 semanas) y una clínica menos intensa (secreción escasa mu- cosa o mucopurulenta y/o disuria) 1,2. Complicaciones. Artritis reactiva, orquitis, epididimitis, orquiepididimitis, prostatitis e incluso infertilidad. 1,3,5. Diagnóstico. La orientación debe ser clínica. Las técnicas diagnósticas de elección son las TAA1 en orina de primera micción de la mañana (OPMM) (uretritis no supurativa; no más de 10 mL y tras una reten- ción de orina de 2h mínimo) yo TAA1 y cultivo del exudado uretral (uretritis supurativa). El cultivo es especialmente importante en el caso del gonococo previo a tratamiento para la realización de antibiograma y estudio de resistencias antibióticas.1–
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos Además del tratamiento, se recomienda reposo sexual durante una semana o hasta completar tra- tamiento y realizar estudio de contactos. El periodo de trazabilidad de los contactos sexuales es de cuatro semanas en U1G sintomáticas y de dos semanas en UG sintomáticas 3–5. Seguimiento. Se recomienda realizar una visita de seguimiento (presencial o telefónica) para eva- luar la evolución clínica, explicar resultados y ajustar el tratamiento en caso de ser necesario. Ante clínica uretral persistente deberá valorarse la posibilidad de un fracaso terapéutico, de una probable reinfección u otras causas. Se realizará TC ante tratamientos de segunda línea 1–5,8,9^ y en todos los casos de MG sintomático 10,11. Ante una U1G recurrente (recurrencia de síntomas entre 30-90 días post tratamiento) se deberá retratar al caso índice y realizar nuevo estudio de contactos 2,4,10.
3.1.1.2 Cervicitis
Síndrome caracterizado por la inflamación del cuello uterinocérvix. Etiología. Las causas de cervicitis pueden ser no infecciosas (ver apartado de uretritis) o infecciosas. Las infecciones más frecuentes son producidas por CT y 1G. Otras causasmicroorganismos incluyen TV, herpes genital (especialmente infección primaria por VHS-2) o MG. Es frecuente que no se consi- ga aislar ningún agente etiológico tras realizar el estudio (especialmente en personas con bajo riesgo de ITS, en las cuales deberán descartarse causas no infecciosas) 3,12–14. Clínica. Se caracteriza por la presencia de flujo vaginal anormal, hemorragia vaginal intermenstrual (ej.: post- coital), dolor abdominal suprapúbico y/o dispareunia; si bien suele ser asintomática en la mayoría de casos. A la exploración física se puede observar secreción endocervical purulenta o mucopurulenta visible en el canal endocervical (o en la muestra del hisopo cervical) yo hemorragia cervical 1,12,13. Complicaciones. Enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis, salpingitis, embarazo ectópico, in- fertilidad y parto prematuro 1,3,5. Diagnóstico. La orientación es clínica y mediante exploración física compatibles. Las técnicas diagnósticas de elección son TAA1 en el frotis vaginal o endocervical y cultivo. El estudio de VHS se justifica si pre- senta clínica compatible (lesiones vesiculares dolorosas +/- síntomas prodrómicos) 1,3,5. Tratamiento empírico. Ante la sospecha clínica de cervicitis, especialmente si existen factores de riesgo de ITS (menor de 25 años de edad, múltiples parejas sexuales o parejas sexuales nuevas, contacto con caso confirmado de ITS, y/o seguimiento poco probable) en nuestro medio se recomienda iniciar tratamiento empírico con
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos doxiciclina 100mg cada 12h durante días VO asociado ceftriaxona 500mg IM DU (dado que es una zona de alta prevalencia de 1G) (1-C). Si se considera riesgo bajo de ITS podría realizarse tratamiento diferido según resultados 1,3,5,8,9. Es importante destacar que no se recomienda el estudio y tratamiento de mujeres sintomáticas o asintomáticas de los siguientes patógenos: Mycoplasma hominis , Ureaplas- ma urealyticum , Ureaplasma parvum y Estreptococo del grupo B 3. Seguimiento. Ver apartado uretritis.
3.1.1.3 Toma de muestras
Vagina. Visualizar la zona mediante la colocación de un espéculo vaginal sin lubricante. Tomar la muestra de la zona donde el exudado sea más abundante. En ausencia de exudado, tomar la muestra del fondo del saco vaginal posterior 15. Cérvix. Utilizar un espéculo vaginal no lubricado para visualizar el cuello uterino. Limpiar el moco cervical con una torunda seca y descartarla. Insertar la torunda 2–3 cm en el canal cervical y rotar durante 5–10 segundos 15. Uretra. El paciente no debe haber orinado como mínimo en las 2 horas previas a la realización de la toma de la muestra. Usar torundas finas con varilla de alambre. Si hay secreción o aparece a la presión, reco- ger en la torunda. En ausencia de secreción, insertar 2-3 cm una torunda fina y rotar 5-10 segundos 15. Para los cultivos, emplear torundas de dacrón o rayón con medio de transporte tipo Stuart-Amies y carbón activado. Para realizar las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAA1), emplear torundas específi- cas y contenedores específicos. Enviar las muestras refrigeradas (C). Orina primera micción de la mañana. Obtener 10 ml de la primera micción de la mañana en un contenedor para orina sin conservantes. Ex- clusivamente para técnicas de TAA1. La recogida de un volumen superior a 20 ml diluye la muestra y puede afectar a la sensibilidad de los estudios. El paciente no debe haber orinado como mínimo en las 2 horas previas a la realización de la toma de la muestra. Enviar la muestra refrigerada (C) 15. Consideraciones para pacientes especiales. En personas histerectomizadas, tomar la muestra de orina para TAA1 o tomas vaginales del fórnix posterior para cultivo y TAA1 15.
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos que se ha visto que tienen igual sensibilidad), aunque también pueden realizarse procedimientos más invasivos obteniendo muestra de uretra o endocérvix 17 .Es importante señalar que las autoto- mas aún no están autorizadas en España. La sensibilidad de las TAA1 en orina de personas con vagina puede ser un 10 inferior que en los exudados vaginales 15. Aquellos laboratorios con un gran número de muestras podrían considerar realizar técnicas de pooling (mezclar alícuotas de varias muestras).
- Pruebas de diagnóstico rápido en el lugar de atención al paciente ( point-of-care test , POCT) empleando TAA1. Permiten diagnosticar y tratar rápidamente al paciente uti- lizando una tecnología muy sencilla, con una buena sensibilidad y especificidad. Las técnicas que poseen CE-IVD para muestras urogenitales son el Cepheid GeneXpert CT/ NG assay y Binx health io CT/NG assay (binx health) para el diagnóstico de N. gonorr- hoeae y C. trachomatis. Actualmente se están desarrollando POCT para detectar resis- tencias simultáneamente al diagnóstico, de hecho ya existe una prueba en el mercado que detecta N. gonorrhoeae y el marcador de resistencia a la ciprofloxacina gyrA S91. - Cultivo de exudado cervical y uretral. Aunque el cultivo es menos sensible que la PCR, se debe de realizar ya que es la única prueba diagnóstica que permite realizar es- tudios de sensibilidad antimicrobiana. Además es la técnica recomendada en el caso de infección persistente o sospecha de fracaso terapéutico. Se emplea el medio de cultivo selectivo Thayer Martin que se incuba a 35-3C en atmósfera con 5 de CO2 durante horas. La identificación de especie se alcanza actualmente con espectrometría de masas (MALDI-TOF) o con pruebas bioquímicas 15.
3.1.2.3. Resistencias
Pruebas de sensibilidad. El método de dilución en agar se considera la técnica de referencia para la determinación de la con- centración mínima inhibitoria (CMI), sin embargo, el método de difusión con tiras en gradiente de an- tibiótico es una alternativa aceptable para la determinación de la CMI en la rutina del laboratorio. El medio empleado es un agar base GC suplementado con el 1 del medio de crecimiento aprobado por el Clinical and Laboratory Standards Institute o 1 Isovitale;Vitox. El método de difusión con discos presenta en cambio resultados más aleatorios principalmente para diferenciar los aislados sensibles de aquéllos con sensibilidad disminuida 15. En las últimas décadas ha aumentado la prevalencia de cepas de N. gonorrhoeae resistentes a penicilina, fluoroquinolonas y tetraciclina, y más recientemente a cefalosporinas y azitromicina. Este escenario ha generado gran preocupación a nivel mundial, debido al aumento de casos de go- nococia asociados a cepas multirresistentes. A nivel nacional, llama la atención el incremento de aislamientos resistentes a azitromicina en los últimos años, lo que coincide con los datos europeos, aunque varía según el área estudiada 18,19.
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos En Europa se han comunicado casos resistentes a ceftriaxona esporádicamente (tasa global en los últimos años 0.2), principalmente en viajeros procedentes de la región Asia-Pacífico 18. En Es- paña, en un estudio multicéntrico, el porcentaje de resistencias a ceftriaxona y cefixima permanece bajo y estable (0.2% y 1.7%, respectivamente) 19.
3.1.2.4 Tratamiento
Indicaciones de tratamiento. El tratamiento está indicado en los siguientes casos:
- Personas que presentan un cultivo o una prueba molecular (TAA1) positivos para N. gonorrhoeae de cualquier muestra;
- Identificación de diplococos gram negativos intracelulares mediante microscopía de una muestra del tracto genitourinario o faríngeo;
- Personas cuya/s pareja/s sexual/es presentan un test microbiológico positivo para N. gonorrhoeae y se encuentren dentro de los 14 días posteriores a la exposición de riesgo, o neonatos cuyas madres presentan infección confirmada por N. gonorrhoeae ;
- Considerar tratamiento empírico en casos de uretritis o cervicitis purulenta tras haber recogido las muestras pertinentes y en casos de agresión sexual. Regímenes terapéuticos.
- 5égimen recomendado para la infección por N. gonorrhoeae no complicada del cuello uterino, uretra, faringe o recto 20–23:
- Ceftriaxona 500 mg IM, dosis única ( I-A ). *La dosis de 500 mg se recomienda en personas con un peso <150 kg. Para personas con un peso 150 Ng, se debe administrar 1 gramo. Diversas guías en nuestro entorno recomiendan tratamiento generalizado con Ceftriaxona 1g IM, do- sis única ( I-C ) 1,3,5. En un reciente estudio, basado en un modelo farmacocinético, se describe erradi- cación a nivel faríngeo con la dosis de 1 gramo y no con la de 500 mg en cepas resistentes con CMI de 0.5-2 mgL, aunque la dosis de 500 mg sería eficaz en cepas sensibles (punto de corte EUCAST R >0.125 mg/L) 71. Pero en España, los valores de CMI observados en las cepas aisladas están mayoritariamente alejados del punto de corte (97-99% <0.064 mg/L) 19. Hasta la fecha, las escasas cepas resistentes descritas presentan valores de CMI 0.5 mgL y no se han detectado diferencias en función de la localización anatómica de la infección. Aunque en faringe la farmacocinética de las cefalosporinas puede requerir más tiempo que en localización genital para eliminar la infección, con la dosis de 500 mg de ceftriaxona en las cepas de N. gonorrhoeae aisladas en nuestro país se alcan- zarían niveles suficientes por encima de los valores de CMI observados durante el tiempo necesario para su erradicación, y no se han descrito fallos terapéuticos. Es fundamental mantener la vigilancia epidemiológica y en función de su evolución modificar la recomendación si es necesario.
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos Considerar su uso únicamente en caso de disponer de un test de susceptibilidad a quinolonas (57,7% de aislamientos resistentes en 2020). Las infecciones faríngeas, son una fuente importante de transmisión comunitaria y de resistencias antibióticas. Si bien no se acompañan habitualmente de complicaciones, son más difíciles de erra- dicar que en otras localizaciones anatómicas 25. 1o obstante, ninguna pauta antibiótica ha demos- trado mayor eficacia que ceftriaxona. Sospecha de fracaso terapéutico. Debe sospecharse un fracaso terapéutico en caso de persistencia de la sintomatología 5 días des- pués del tratamiento o ante un test de curación (TC) positivo (cultivo o TAA1) realizado al menos 1 días después de finalizado el tratamiento, siempre y cuando no se documente posibilidad de reinfec- ción. Si bien la mayor parte de las sospechas de fracasos terapéuticos corresponden realmente a reinfecciones, en casos de elevada sospecha de fracaso terapéutico se aconseja recoger de nuevo muestras para cultivo (y TAA1 simultáneamente) antes de volver a tratar. Se aconseja solicitar un test de resistencias si se aísla N. gonorrhoeae. Se recomienda volver a tratar con el mismo régimen y realizar un nuevo test de curación.
3.1.2.5 Poblaciones especiales
Embarazo y lactancia. Las quinolonas y tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. La gen- tamicina debe utilizarse con precaución debido al potencial riesgo de toxicidad ótica y renal. Se recomienda el uso de ceftriaxona como primera opción terapéutica ( I-A ) 31,32.La azitromicina pue- de utilizarse como alternativa, en pacientes en los que la indicación de ceftriaxona esté contrain- dicada ( I-B ). Infección por VIH. Utilizar los mismos regímenes que los pacientes sin infección por VIH. Población pediátrica y adolescentes. 3, Aunque la tasa de incidencia de 1G es mayor en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad, esta diferencia es mínima en los y las adolescentes de 15-19 años.^16 El tratamiento debe ajustarse en función del peso y localización de la infección: a. Infección gonocócica no complicada (vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis)
- En niños/as < 45kg: Ceftriaxona 25-50 mg/kg (máximo 250 mg) IV o IM dosis única. En neonatos (por ejemplo, en el caso en que sus madres presenten infección confirmada por N. gonorrhoeae ): dosis máxima 125 mg.
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos De elección Alternativo Infección no complicada Ceftriaxona 500 mg DU IM. Ɣ Gentamicina 20 mg DU im azitro- micina 2 gr DU VO Ɣ Cefixima 00 mg DU VO Ɣ Ciprofloxacino 500 mg DU VO (si sensibilidad conocida) Infección complicada* Ɣ Enfermedad inflamatoria pélvica -Ceftriaxona 1 gr DU IM el régimen anti- biótico elegido para la EIP. Ɣ Conjuntivitis gonocócica -Ceftriaxona 1 gr DU IM Ɣ Síndrome de artritis-dermatitis -Ceftriaxona 1 gr2 h IMIV o Cefotaxima 1 grh IV. Ɣ Endocarditis y meningitis -Ceftriaxona 1 gr2 h IMIV o Cefotaxima 1 gr h IV. Ɣ Infección gonocócica diseminada -Ceftriaxona 1 gr2 h IMIV -Cefotaxima 1 gr h IV Embarazo y lactancia Ceftriaxona 500 mg DU IM. Si alergia a las cefalosporinas u otras consideraciones que impidan tratamien- tos de elección, se recomienda consul- tar a un especialista en Enfermedades Infecciosas. Se debe tener precaución con el uso de gentamicina durante el embarazo debido al riesgo de: nefrotoxi- cidad u ototoxicidad.
- La duración del tratamiento en infecciones complicadas, dependerá de la localización, severidad y las complicaciones
Tabla 1. 5esumen tratamientos farmacológicos 1G.
- En caso de alergia a cefalosporinas o contraindicación para la vía parenteral, consultar con especialista en Infectología pediátrica
- En niños/as > 45kg: Ceftriaxona 500 mg IM dosis única.
- Alergia a cefalosporinas: Gentamicina 20 mg IM azitromicina 2 g vía oral, dosis úni- cas.
- Alternativa: Cefixima 00 mg vía oral azitromicina 2 g vía oral, en dosis únicas. b. Si conjuntivitis: ceftriaxona 1 gr, im dosis única. c. Infección gonocócica diseminada (artritis o bacteriemia): Ceftriaxona 50 mg/kg (dosis máxima: 1 g) IM o IV en dosis única diaria u otra cefalosporina de amplio espectro por 7 días. Si meningitis, alargar duración del tratamiento hasta 10-1 días.
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3.1.3 Infección por Mycoplasma genitalium
3.1.3.1 Epidemiología
Se estima que la prevalencia de la infección por M. genitalium en población general es del 3-7% 37 , y es superior en hombres y personas que presentan otras infecciones de transmisión sexual. El riesgo aumenta en personas jóvenes, con múltiples parejas sexuales, o cuyas parejas han sido diagnos- ticadas de infección por M. genitalium^38. La transmisión se produce principalmente por el contacto genito-genital y ano-genital, siendo mucho menos probable la transmisión a través del sexo oral 39.
3.1.3.2 Diagnóstico
Las muestras recomendadas para la detección molecular de M. genitalium son las mismas que para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Se debería diagnosticar en personas asignadas hombre al nacer con U1G recurrente, personas asignadas mujer al nacer con cervicitis recurrente y se debería con- siderar en enfermedad pélvica inflamatoria 17. En cambio no está indicado el cribado de infección por M. genitalium en personas asintomáticas, así como tampoco en muestras extragenitales. Únicamente está indicado el cribado en pacientes que hayan sido contacto sexual de un caso con diagnóstico confirmado de infección por M. genitalium. El método de elección son las TAA1 para detectar solamente M. genitalium o una amplificación múl- tiple que detecta otros patógenos genitales, empleando distintas plataformas con marcado CE 40.
3.1.3.3 Resistencias
M. genitalium carece de pared celular, por lo tanto, los antibióticos que actúan sobre la síntesis de la pared bacteriana (betalactámicos, glucopéptidos, fosfomicina) no son eficaces para su tratamiento. La resistencia a los macrólidos ha aumentado progresivamente en Europa, con tasas que superan el 50 en algunos países, reduciendo significativamente la eficacia de estos antibióticos 2,5,15,17. En España las tasas de resistencia publicadas son bastante homogéneas, 3,1 en Barcelona, 3, en Granada, 1,1 en =aragoza y 51. en Madrid 41. Es por eso que siempre que sea posible se debe determinar la presencia de mutaciones 23S r51A que confieren resistencia a los mismos. Se encuentran disponibles en el mercado pruebas con marcado CE cuya especificidad es buena aun- que la sensibilidad varía significativamente entre ensayos 10,40. La resistencia a las quinolonas está asociada a la mutación S83I en el gen parC , y su prevalencia varía de 0% a 15% en Estados Unidos, pero su correlación con el fallo de tratamiento es poco consis- tente 17. En España esta tasa se encuentra alrededor del 10% en los distintos estudios realizados 41. Actualmente la determinación rutinaria de resistencia a las quinolonas no está indicada en Europa debido a la baja prevalencia de resistencias a las mismas, a la baja correlación entre la presencia de mutaciones y el fracaso terapéutico y a que no existen métodos comerciales con marcado CE 10.
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3.1.3.4 Tratamiento
Indicaciones de tratamiento. El tratamiento está indicado:
- Todos los sujetos sintomáticos que presentan una prueba molecular (TAA1) positiva para M. genitalium de cualquier muestra del tracto genitourinario ( I-B ).
- Personas asintomáticas cuya/s pareja/s sexual/es sean sintomáticas y presenten un test microbiológico positivo para M. genitalium ( I-B ).
3.1.3.5 Tratamiento
Doxiciclina en monoterapia presenta una eficacia muy baja (30-0), sin embargo, se ha demostra- do que aumenta la tasa de erradicación si se usa en combinación (y previamente) con azitromicina, ya que reduce la carga bacteriana y disminuye el riesgo de que variantes con mutaciones a azitro- micina conlleven un fracaso terapéutico 42,43. Por ello se recomienda usar como régimen preferente una estrategia terapéutica en dos fases, ideal- mente basada en un test de resistencias previo, con el objetivo de aumentar la eficacia y reducir el riesgo de selección de mutaciones de resistencias. Primera línea. 5égimen recomendado para la infección por M. genitalium no complicada (uretra, cérvix):
- Sensibilidad a macrólidos conocida o sensibilidad desconocida: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante días, seguido de azitromicina 1 gramo vía oral en dosis única y pos- teriormente 500 mg vía oral cada 2 horas durante 3 días más (2.5 g en total) ( I-B ).
- Si existe resistencia a macrólidos o si el tratamiento con azitromicina ha fracasado: Moxifloxacino 00 mg por vía oral una vez al día durante días ( I-B ). 5égimen recomendado para la infección urogenital complicada por M. genitalium (EPI, epididimoor- quitis): Moxifloxacino 00 mg por vía oral una vez al día durante 1 días ( I-B ) 5égimen recomendado en caso de infección por M. genitalium complicada (enfermedad inflamatoria pélvica, orquiepididimitis, etc), fracaso terapéutico previo con azitromicina o en caso de que existan mutaciones de resistencia a macrólidos conocidas:
- Moxifloxacino 00 mg vía oral una vez al día durante 10-1 días ( I-B ). Segunda línea. La evidencia sobre la eficacia de otras líneas terapéuticas es escasa y así deben ser informados los pacientes que no sean candidatos a ser tratados con los regímenes preferentes.(44,45)^ En estos casos, se puede considerar el uso de:(46–48)
- Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 1 días ( I-C ).
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos Población pediátrica y adolescentes. 1o existen recomendaciones específicas para el tratamiento de M. genitalium en población pediátri- ca. Sin embargo, hay que tener presente:
- El moxifloxacino no está aprobado para su uso en menores de 1 años.
- Debe realizarse estudio de resistencias y ajustar según antibiograma si disponemos del mismo. En caso de no disponer del mismo, se recomienda consultar con un experto en Infectología pediátrica para optimizar el tratamiento.
3.1.3.6 Manejo y prevención
Medidas generales. Se aconseja informar exhaustivamente de las características de la infección, su modo de transmi- sión, las potenciales complicaciones y las implicaciones tanto para el propio paciente como para sus parejas sexuales ( III-B ). Debe informarse acerca de las estrategias de prevención combinada y recomendar realizar cribados periódicos de ITS y actualización de programas de inmunización activa (hepatitis A, hepatitis B, VPH, Mpox) en personas sexualmente activas con diferentes parejas sexuales. Se recomienda abstinencia sexual a los pacientes hasta pasados al menos 1 días después de completado el tratamiento, yo se disponga de un test de curación negativo y hayan desaparecido los síntomas ( III-B ). Test de curación. 1o se recomienda realizar el TC en personas asintomáticas que hayan recibido tratamiento con un régimen recomendado. En entornos donde se dispone de pruebas para M. genitalium, las personas con sintomatología persistente, y en quienes se detecta M. genitalium , deben ser tratadas de acuer- do a los tratamientos referidos anteriormente. Si bien, el intervalo de tiempo óptimo para evitar falsos positivos no está bien establecido, se reco- mienda no realizar el test curación antes de 3 semanas de haber finalizado el tratamiento ( III-B ) 50. La persistencia de M. genitalium en un test de curación se asocia a la selección de resistencias antimicrobianas, especialmente si se ha utilizado macrólidos o quinolonas para su tratamiento 51. La selección de resistencias es menos frecuente si se ha utilizado doxiciclina previamente a las pautas preferentes. Los resultados positivos deben interpretarse con precaución y evaluarlos dentro del contexto clínico: pueden deberse a un fracaso terapéutico, a una reinfección o a la persistencia de material genético residual no viable. Es importante determinar la resolución de la sintomatología y sopesar la posibilidad de reinfección durante la visita correspondiente al TC. Manejo de las parejas sexuales. Estudios recientes han evidenciado una elevada prevalencia de M. genitalium entre parejas sexua- les 52. El manejo de las parejas sexuales resulta por tanto determinante a la hora de reducir el riesgo
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Medidas generales de prevención y Capítulos sindrómicos Sífilis^ Hepatitis virales Patología relacionada con el VPH Agresiones sexuales ITS en niños y adolescentes Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes Capítulos sindrómicos de reinfección. Se recomienda notificar el diagnóstico y evaluar a las parejas sexuales recientes de los pacientes sintomáticos, para que se realicen una prueba diagnóstica y tratar si ésta resulta positiva. Si no existe la posibilidad de realizar un test diagnóstico, se puede considerar tratar a las parejas sexuales de manera empírica con el mismo régimen que al caso índice.
3.1.4 Infección por Chlamydia trachomatis
3.1.4.1 Epidemiología
La infección anogenital y faríngea por Chlamydia trachomatis está causada por los serotipos D-K, mientras los serotipos L1-L3 producen linfogranuloma venéreo y proctitis aguda 53. Las infecciones anogenitales se presentan como proctitis, uretritis y cervicitis. Las principales com- plicaciones descritas son orquitis, orquiepididimitis, prostatitis, salpingitis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, perihepatitis y artritis reactiva. Muchas infecciones por CT son asin- tomáticas, lo que dificulta un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno 53. Según los últimos reportes, la infección por CT es la infección bacteriana curable más reportada en España 16. En España en el 2022 se han notificado un total de 2.51 casos (tasa de 2,3 casos por 100. habitantes), con un incremento de las tasas desde el 201 ((PAC: 19,3 (IC95: 10,9; 31,3)). El ,2 fueron mujeres; la razón de hombremujer cis fue de 1,1, con una mediana de edad al diag- nóstico de 2 años (5IC 22-35), siendo las mujeres cis más jóvenes que los hombres cis (2 años (RIC: 20-30) y 30 años (RIC: 25-38), respectivamente) 16.
3.1.4.2 Diagnóstico
Al ser una bacteria intracelular obligada, el método de elección son las TAA1. Existen en el mercado técnicas POC que permiten hacer el diagnóstico en 15-30 minutos, y pautar el tratamiento dirigido en el mismo momento.
3.1.4.3 Resistencias
La determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos en CT es compleja, ya que hace falta rea- lizar cultivos celulares. Actualmente no existe un método estandarizado y las técnicas utilizadas son lentas y laboriosas, por lo que solo se realizan en laboratorios altamente especializados 54. Aunque el tratamiento con macrólidos y tetraciclinas es efectivo, se ha detectado un incremento en las tasas de fracaso terapéutico, que oscilan entre un 5 y un 23 17,54.La mayoría de estos fracasos terapéuticos son consecuencia principalmente de reinfecciones, falta de adherencia al tratamiento o tratamiento inadecuado. Aun así, se han descrito casos esporádicos con sensibilidad disminuida
