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Infección por Trichomonas
vaginalis: Prevalencia, Diagnóstico
y Prevención
Microbiota vaginal y Trichomonas vaginalis
1. Aspectos generales
La microbiota vaginal, dominada por Lactobacillus crispatus, L. jensenii y L. gasseri, protege a la mucosa frente al establecimiento de microorganismos patógenos. Sin embargo, en ocasiones se ve desplazada por microorganismos indeseables, lo que se asocia con la aparición de vaginosis bacteriana, tricomoniasis e infecciones del tracto urinario inferior.
Existen 5 comunidades microbianas en el ecosistema vaginal, siendo la mayoritaria los lactobacilos:
Lactobacillus Crispatus Lactobacillus Gasseri Lactobacillus Jensenii Lactobacillus Iners Gardnerella Vaginalis (Subgrupos B, A y C.)
La vagioma está equilibrada cuando presenta una baja diversidad y cuando predominan lactobacilos. Las alteraciones de la flora vaginal normal se han vinculado a la enfermedad pélvica inflamatoria, abortos espontáneos y prematurez.
Diversos factores pueden afectar la composición de la microbiota vaginal, incluyendo la raza o grupo étnico, las hormonas sexuales y los anticonceptivos hormonales, el comportamiento sexual, las prácticas intravaginales, el tabaquismo y la dieta.
2. Fisiología y estructura del agente infectivo
Trichomonas vaginalis es un protozoario que existe usualmente en la forma de trofozoito y se observa en la uretra y la vagina de mujeres y en la uretra y próstata de varones. El trofozoito es la forma infectante del parásito.
T. vaginalis mide de 7 a 23 micrómetros con una media de 13 y 10 a 20 micras de largo. Presenta un núcleo en la parte anterior, aparato de Golgi, retículo endoplásmico, vacuolas, abundantes gránulos y un haz de microtúbulos denominado axostilo sobresaliente por el extremo posterior. Tiene cuatro flagelos en posición anterior y un quinto unido a una membrana ondulante, responsables de su motilidad.
3. Ciclo biológico
T. vaginalis es parásito de vagina y/o uretra, y no puede vivir sin estar en contacto con los tejidos vaginales, uretrales o prostáticos. Fuera del cuerpo humano, este parásito muere con facilidad, ya que no tolera la luz solar directa, la desecación o temperaturas superiores a 40 ºC.
Su metabolismo es anaerobio y su reproducción es asexual, llevándose a cabo por fisión binaria longitudinal en la mucosa genitourinaria. No existen formas quísticas demostradas, siendo la forma vegetativa la infectante, presentando un ciclo de transmisión directo, monoxénico, sin intermediarios.
4. Patogenia
El pH alcalino es ideal para que T. vaginalis produzca la infección. Durante la excitación y el acto sexual, la mujer secreta fluidos que aumentan el pH vaginal, normalmente ácido; además, el semen, que es alcalino, favorece la transmisión del parásito.
Los mecanismos de patogenicidad de T. vaginalis son de dos clases:
Mecanismos dependientes del contacto: Unión entre el parásito y la célula epitelial, mediada por proteínas de unión como AP120, AP65, AP51, AP33 y AP23. Presencia de cisteína-proteinasas en la superficie del parásito, necesarias para la adherencia eficaz. Recubrimiento del parásito por lipofosfoglucano (LPG), molécula importante para la adherencia.
Aprovechamiento del glóbulo rojo para su nutrición, utilizando el colesterol de su membrana y el hierro de la hemoglobina.
Mecanismos independientes del contacto:
Intervención del factor de desprendimiento celular (CDF), los desechos del parásito y la merma de la concentración de estradiol en la vagina. El CDF induce el desprendimiento de la célula epitelial, con infiltración de leucocitos polimorfonucleares y aumento de las secreciones vaginales.
La intensidad de la infección se ha relacionado con la carga parasitaria, y se acepta que el CDF es un marcador de virulencia.
Epidemiología
La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual que afecta principalmente a adultos, con mayor incidencia entre los 16-35 años. Se estima que hay más de 276 millones de nuevos casos cada año a nivel mundial, pero los datos no son concluyentes ya que no es una enfermedad de declaración obligatoria.
La tricomoniasis se ha asociado a un aumento en el riesgo de contraer VIH, parto prematuro y enfermedad inflamatoria pélvica. Aunque la mayoría de las infecciones en hombres son asintomáticas, la frecuencia de infección es igual en ambos sexos. Esto se puede deber a factores como el ambiente vaginal durante la menstruación, la susceptibilidad por hormonas sexuales y la disminución de la infección persistente en la próstata.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas no son específicas, ya que el 70% de los casos son asintomáticos. Los síntomas pueden aparecer entre 5 y 28 días después de la exposición, pero hasta el 30% de las mujeres pueden tener un período de latencia de hasta 6 meses. Los signos y síntomas más comunes incluyen aumento de la secreción vaginal fétida, eritema de la mucosa vaginal y del introito, prurito, dispareunia, ardor, picazón, dolor y enrojecimiento de los genitales, y molestias durante la micción. Al examen colposcópico se puede observar la presencia de pequeñas úlceras rojas en la pared vaginal o en el cérvix.
Métodos diagnósticos
Estudio al fresco
El estudio al fresco de la secreción vaginal, uretral o sedimento de orina es el método de diagnóstico microscópico más común, económico y rápido. Consiste en mezclar la muestra con solución salina fisiológica y observar al parásito en movimiento. Tiene una sensibilidad entre 36-75% y una especificidad del 100% en comparación con el cultivo.
Citología Cérvico-Vaginal
La citología cérvico-vaginal convencional tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de tricomoniasis, con altos porcentajes de falsos positivos y falsos negativos. La citología cérvico-vaginal basada en líquido parece ser más sensible, con una sensibilidad de 60-96% y especificidad de 98-100%.
Cultivo
El cultivo en medios como el de Diamond modificado o la prueba InPouch TV es considerado la técnica de referencia para el diagnóstico de T. vaginalis, con una sensibilidad de 44-97% y una especificidad del 100% en
comparación con las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Sin embargo, el cultivo requiere mayor tiempo y recursos.
Inhibición de la microbiota acompañante y
cultivo de Trichomonas vaginalis
Antimicrobianos y fungicidas
Para inhibir la microbiota acompañante, se emplean antimicrobianos como penicilina, gentamicina o vancomicina, y como fungicida, anfotericina B.
Requerimientos de pH y movilidad
Trichomonas vaginalis requiere un pH óptimo de 6,0 a 6,3, mientras que otras especies crecen mejor a pH neutro. La lectura de los medios se efectúa mediante examen al fresco de una gota obtenida desde el fondo del caldo, con objetivo de 10X, lo que permite enfocar un campo visual más amplio y detectar rápidamente la movilidad de los microorganismos.
Características de los cultivos positivos
Los cultivos positivos frescos muestran una gran cantidad de células de vigorosa movilidad y morfología característica. Con el paso de los días, las células se redondean, pierden la capacidad de desplazamiento y sólo conservan la movilidad de los flagelos anteriores, hasta que finalmente se lisan.
Dificultades del cultivo
Las dificultades del cultivo son la necesidad de refrigerar los medios a 4 ºC y su menor tiempo de expiración, dados por la inactivación de los antimicrobianos y de la difusión paulatina del oxígeno. No es fácil conservar cepas de referencia o cepas clínicas para control, y los microorganismos mueren a 20 ºC, mientras que su conservación a -70 ºC no es tampoco segura.
Pruebas de diagnóstico rápido
Examen al fresco y cultivo
Las pruebas de diagnóstico rápido son el examen al fresco y el cultivo, pero se debe tomar en cuenta que estas pruebas deben mantener un manejo de la muestra o espécimen rápido, ya que el procesamiento y transporte que se requiere debe preservar el protozoario viable y la motilidad de este debe estar intacta.
Prevención y control de la tricomoniasis
Métodos preventivos
No existe un método 100% efectivo para la prevención de la tricomoniasis, salvo la abstinencia sexual. En el caso de personas sexualmente activas, el uso de preservativos es el único método que ayuda a prevenir y disminuir el contagio.
Importancia del tratamiento
Debido a la asociación de la tricomoniasis con la propagación de la infección por VIH, la detección no debe limitarse a pacientes sintomáticos, y el tratamiento de la tricomoniasis ha demostrado tasas más bajas de adquisición del VIH en las mujeres en riesgo.
Acciones preventivas
Algunas acciones preventivas importantes son la higiene personal, evitar compartir artículos de aseo personal y ropa, y la práctica de relaciones sexuales seguras (uso adecuado de preservativos).
Tratamiento
El fármaco de elección para el tratamiento de tricomoniasis es el metronidazol de 2 gramos en una sola dosis por vía oral o darlo cada 12 horas durante 7 días en dosis de 500 miligramos. Otra opción de tratamiento recientemente aprobada por la FDA es el Tinidazol de 2 gramos. Es importante tratar a los dos miembros de la pareja para evitar la reinfección y recomendar la abstinencia sexual hasta una semana después de finalizado el tratamiento o hasta que hayan desaparecido todos los síntomas.
Tricomoniasis - Enfermedad de Transmisión
Sexual
Definición y Características
La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual causada por el parásito Trichomonas vaginalis. Afecta principalmente a las mujeres, aunque también puede presentarse en hombres. Es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes a nivel mundial.
Síntomas y Signos Clínicos
Las mujeres con tricomoniasis pueden presentar síntomas como flujo vaginal de color verde amarillento, con mal olor, irritación y picazón en la vagina y la vulva, así como dolor o molestias al tener relaciones sexuales. En algunos casos, las mujeres pueden no presentar síntomas. Los hombres
generalmente no presentan síntomas, pero pueden actuar como portadores asintomáticos.
Diagnóstico
El diagnóstico de la tricomoniasis se realiza mediante diferentes pruebas de laboratorio, como el examen microscópico del flujo vaginal, la prueba de Papanicolaou, los cultivos y las pruebas moleculares. Cada una de estas técnicas tiene sus propias características y rendimiento diagnóstico.
Examen Microscópico del Flujo Vaginal
El examen microscópico del flujo vaginal es una de las técnicas más utilizadas para el diagnóstico de la tricomoniasis. Consiste en la observación directa del parásito Trichomonas vaginalis en una muestra de flujo vaginal. Esta técnica tiene una sensibilidad variable, que puede oscilar entre el 50% y el 80%.
Prueba de Papanicolaou
La prueba de Papanicolaou, también conocida como citología cervicovaginal, puede detectar la presencia de Trichomonas vaginalis en la muestra de células exfoliadas del cuello uterino. Esta técnica tiene una sensibilidad relativamente baja, alrededor del 60%.
Cultivos
Los cultivos de Trichomonas vaginalis son considerados el estándar de oro para el diagnóstico de la tricomoniasis. Consisten en la inoculación de la muestra de flujo vaginal en un medio de cultivo específico, que permite el crecimiento y la identificación del parásito. Los cultivos tienen una sensibilidad superior al 90%.
Pruebas Moleculares
Las pruebas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han demostrado ser técnicas altamente sensibles y específicas para el diagnóstico de la tricomoniasis, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.
Tratamiento y Prevención
El tratamiento de la tricomoniasis se basa principalmente en la administración de fármacos antiparasitarios, como el metronidazol o el tinidazol. Es importante que tanto el paciente como su(s) pareja(s) sexual(es) reciban tratamiento para evitar la reinfección.
La prevención de la tricomoniasis se centra en la práctica de sexo seguro, el uso de preservativos y la detección y tratamiento oportuno de la infección.
