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EVALUACIÓN y EJEMPLO
CASOS INVERSOS (ACTIVIDAD II)
NOMBRE: Poner SOLO iniciales
EDAD: 73 Años
GENERO: Femenino
FECHA: La fecha de la presentación
Otros datos de la ID: Solo si son relevantes para el caso.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor epigástrico
INTERROGATORIO: Epigastralgia desde hace 4 años en forma intermitente, que aumenta en el
postprandio inmediato y en ocasiones disminuía al vomitar, hace 7 días el dolor se vuelve
contínuo y más intenso intensidad y hace 1 hora súbitamente el dolor se intensificó haciéndose
insoportable. Antecedentes Relevantes: Artritis desde hace 20 años, bajo tratamiento médico a
base de: (poner medicamentos con nombre genérico y comercial, así como posología y
tiempo de tomarlos) Mobicox (Meloxicam) 15 mg VO QD desde hace 1 año e Indocid
(Indometacina) 25 mg VO BID desde hace aproximadamente 1 mes, no recuerda medicamentos
anteriores Completar semiología y agregar datos relevantes del interrogatorio que estén
directamente relacionados con el o los padecimientos actuales. Hace 1 mes se agudizaron sus
dolores e inició con edema y mayor limitación de movimientos en articulaciones interfalángicas;
Además desde hace meses nota taquicardia, adinamia y disnea al subir 9 escalones.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Poner los datos va a encontrar en la exploración física de este
paciente en particular, de acuerdo con el o los padecimiento(s) actual(es). Pálida y diaforética,
Pulso de 150 x', FR 30 x', TA 90/50 mmHg, T. 35ºC; Tórax con disminución de la amplexión y
amplexación; Cs Ps limpios sin agregados; Rs Cs arrítmicos sin ruidos agregados; Abdomen con
defensa muscular involuntaria, ausencia de ruidos peristálticos, hiperestesia e hiperalgesia, con
timpanismo generalizado y signo de rebote en hemiabdomen superior. MsSs Dedos en cuello de
cisne, con desviación cubital y nódulos en art. interfalángicas distales (Heberden) y proximales
(Bouchard)
DIAGNÓSTICOS PROBABLES: De acuerdo a los datos clínicos reportados.
1.- Enfermedad ácido péptica, muy probablemente secundaria al uso de AINE por la
epigastralgia crónica y el abusos de antiinflamatorios, actualmente se debe descartar úlcera
péptica complicada, probable perforación y/o penetración ya que hace 1 hora el dolor se volvió
insoportable y en la EF hay defensa muscular involuntaria, ausencia de ruidos peristálticos,
hiperestesia e hiperalgesia, con timpanismo generalizado y signo de rebote
2.- Arritmia cardiaca de origen a determinar
3.- Osteoartrosis: Por la edad de inicio de las artralgias y el hallazgo de nódulos de Heberden y
Bouchard,
