¡Descarga Ictericia: Clasificación y Diagnóstico y más Apuntes en PDF de Clínica Medica solo en Docsity!
Materia: Laboratorio Clínico
Título: Estudio del Síndrome Ictérico
Clase: Teórico Práctica
Preguntas de control de la clase anterior:
Objetivos:
Identificar los diferentes exámenes de laboratorio que se indican en el estudio del síndrome ictérico. Interpretar los resultados de estos exámenes en el síndrome ictérico.
Cuestiones de estudio:
Breve reseña del metabolismo de la bilirrubina. Clasificación de las ictericias. Exámenes de laboratorio que se indican para el diagnóstico del síndrome ictérico.
Base material de estudio:
Transparencias, proyector, pizarra y tizas.
Desarrollo de la clase:
Introducción (5 min): Se inicia la clase realizando dos preguntas de control de la clase anterior. Se le explica a los alumnos que dentro de las enfermedades del aparato digestivo son de gran importancia las que cursan con ictericia y seguidamente se explica el concepto de ictericia: Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina, que cuando se acumula en sangre difunde hacia dentro de los tejidos, lo que les da color. Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 34-51 mol/L (2- mg/dL), aunque hay bilirrubinemia cuando esta excede los 17 mol/L (1 mg/dL). Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclerótica. Debe distinguirse de la coloración cutánea amarillenta que se produce por la ingesta abundante de carotenos (naranjas, zanahorias o tomates), en la uremia, en pacientes tratados con atebrina, acriflavina o quinacrina o por la exposición a dinitrofenol o ácido pícrico; en ninguna de estas situaciones se encuentra pigmentación amarillenta escleral. 1 a^ cuestión de estudio: Breve reseña del metabolismo de la bilirrubina. Apoyándose en la figura # 1 se les explica a los alumnos que : La bilirrubina es un compuesto tetrapirrólico procedente principalmente de la lisis de hematíes viejos en el sistema reticulohistiocitario. La bilirrubina no conjugada pasa al torrente sanguíneo por difusión pasiva y circula unida no covalentemente a la albúmina. Una o varias proteínas transportadoras captan la bilirrubina y la transportan al interior del hepatocito, en cuyo retículo endoplásmico es transformada por la UDP-GT (bilirrubina-uridindifosfato- glucuroniltransferasa) en bilirrubina monoglucurónido (20%) y diglucurónido (80%), que son excretadas a la bilis. La flora de la luz intestinal puede desconjugar parte de la bilirrubina y transformarla en urobilinógeno, que se reabsorbe y se excreta por bilis y orina. Se les explicarán las características de las bilirrubinas (tabla #1). Tmbién se les explicará de donde vienen los términos directa e indirecta: Se detecta la concentración de bilirrubina mediante la reacción de Ehrlich, donde se hace reaccionar a esta con diazoreactivo, produciéndose un compuesto de color púrpura rojizo. Para lograr que la bilirrubina y el diazo fueran solubles se añadía un solvente orgánico (metanol). Van den Bergh, involuntariamente omitió el metanol una vez cuando realizaba este experimento y para su sorpresa apareció color en forma directa (se le llamó así, directa , porque no necesitaba solvente para diluirse en el diazo), más tarde se comprobó que esta
era la bilirrubina conjugada y que se asociaba fuertemente con enfermedades obstructivas. La bilirrubina que se seguía midiendo por la adición del metanol se le llamó indirecta y se relacionó con la no conjugada que estaba asociada a pacientes normales o con episodios hemolíticos. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el riñón y su aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria). La bilirrubina no conjugada es liposoluble, por lo que su aumento no ocasiona coluria. La excreción urinaria permite que, salvo que se produzcan hemólisis o insuficiencia renal concomitantes, incluso en obstrucciones biliares completas, la concentración sérica de bilirrubina no supere los 30 mg/dL (510 mol/L). En la obstrucción biliar, la falta de pigmentos biliares provoca la despigmentación completa (acolia) o incompleta (hipocolia) de las heces. El exceso de eliminación fecal de bilirrubina conjugada ocasiona hiperpigmentación fecal (pleiocromía). En el recién nacido, el aumento acusado de la bilirrubina no conjugada, mayor de 20 mg/dL (340 mol/L), provoca encefalopatía por depósito de aquélla en el SNC, debido probablemente a una unión más ávida de la bilirrubina a las membranas celulares en el cerebro neonatal. Clínicamente puede ocasionar pequeñas alteraciones o encefalopatía grave (querníctero). El riesgo de encefalopatía grave por bilirrubina es mayor en niños pequeños, prematuros, con acidosis o hipoxia o si se usan fármacos que compiten con la bilirrubina en su unión a la albúmina, como las sulfamidas y los antiinflamatorios. En adultos con importante hiperbilirrubinemia no conjugada se ha descrito la encefalopatía por bilirrubina, aunque más raramente. 2 a^ Cuestión de studio: Clasificación de las ictericias. Las ictericias pueden clasificarse atendiendo a su causa en: a) las debidas a alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina; b) aquellas ocasionadas por enfermedad hepatobiliar (tabla # 2).
Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina
Aumento de la producción de bilirrubina
Hemólisis La hemólisis de cualquier causa se acompaña de un incremento en la producción de bilirrubina; cuando se supera la capacidad hepática de captación y conjugación, se produce una hiperbilirrubinemia en la que predomina la fracción no conjugada. Salvo en casos de hemólisis aguda intensa, la ictericia por hemólisis raras veces cursa con valores de bilirrubina superiores a 5 mg/dL (85 mol/L). De forma característica se acompaña de anemia (excepto si la hemólisis está compensada), reticulocitosis, hipersideremia, disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina y de la vida media eritrocitaria (medida con 51 Cr). En casos de hemólisis de larga evolución, aumenta la incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato cálcico, con riesgo de ictericia obstructiva. Las transfusiones de grandes volúmenes de concentrados de hematíes almacenados, cuya vida media está reducida, o la reabsorción de grandes hematomas, pueden causar ictericia. Eritropoyesis ineficaz La destrucción intramedular de precursores eritrocitarios provoca un incremento de la bilirrubina no conjugada, con anemia e hipersideremia, pero sin disminución de la vida media eritrocitaria.
Disminución de la eliminación hepática
Déficit en la captación hepática La rifampicina, algunos contrastes radiológicos, probenecid o ácido flavispídico pueden ocasionar una leve hiperbilirrubinemia indirecta de resolución espontánea en 1-2 días, probablemente por competición en la captación de bilirrubina por proteínas de la membrana o del citosol del hepatocito. Alteración en la conjugación de la bilirrubina El síndrome de Crigler-Najjar se debe a un déficit de UDP-GT, enzima responsable de la conjugación de la bilirrubina. En el síndrome de Gilbert existe un déficit parcial de UDP-GT,
Existen ciertas situaciones en las que se produce un cuadro "funcional" de colestasis, sin evidencia de obstáculo mecánico. Obstructivas La cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante y algunas otras enfermedades ocasionan lesiones en los conductos biliares, intrahepáticos y colestasis. Extrahepáticas Esta situación condiciona un obstáculo mecánico al flujo biliar. 3 a^ Cuestión de studio: Exámenes de laboratorio que se indican para el diagnóstico del síndrome ictérico. (tablas 3 y 4)
Estudios de laboratorio
La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración de las demás pruebas de función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT), es típica de la enfermedad hemolítica, eritropoyesis inefectiva o alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina. Elevaciones extremas de las concentraciones séricas de transaminasas (más de 1.000 U/L) son típicas de hepatitis aguda tóxica o vírica. No es infrecuente una elevación breve de las transaminasas del orden de 500 U/L. En las hepatopatías de origen etílico el cociente ASAT/ALAT suele ser superior a 2. En los pacientes con colestasis se produce una elevación de la concentración sérica de fosfatasa alcalina, GGT, colesterol y lípidos totales, sin que ningún patrón bioquímico permita identificar su naturaleza. Elevaciones muy marcadas de fosfatasa alcalina (más de 10 veces el límite normal superior) se producen en las colestasis por lesión de conductos intrahepáticos (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria), enfermedades granulomatosas y colangiocarcinoma. En las hepatopatías colestásicas es frecuente el alargamiento del tiempo de protrombina, que se corrige con la administración de vitamina K por vía parenteral; esta corrección no ocurre en casos de disfunción hepatocelular grave, aguda o crónica. El hallazgo de anemia es frecuente en casos de hemólisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasia, infecciones crónicas o cirrosis. La elevación de la láctico-deshidrogenasa (LDH), el descenso de la haptoglobina y la presencia de hemosiderinuria sugieren hemólisis. Una anemia asociada a una disminución del recuento reticulocitario debe hacer pensar en una eritropoyesis ineficaz. El hiperesplenismo que acompaña a la cirrosis a menudo cursa con trombocitopenia o pancitopenia leve. La leucocitosis con nutrofilia debe hacer pensar en hepatitis alcohólica, colangitis, hepatitis tóxica, leptospirosis y, en ocasiones, en enfermedades neoplásicas. Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o de origen farmacológico y en los linfomas. La realización de otros estudios de laboratorio debe orientarse por la evaluación inicial, en función de la sospecha diagnóstica. El diagnóstico de hepatitis aguda por virus B requiere la positividad del HBsAg y/o de IgM anti-HBc. Los anticuerpos anti-VHC pueden ser negativos al inicio de la hepatitis aguda por virus C. En la hepatitis A se positiviza la IgM frente al virus A. Más del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria tienen anticuerpos antimitocondriales en suero; además, con frecuencia presentan una elevación de la concentración de IgM. Los pacientes con hepatitis crónica autoinmune muestran a menudo positividad para anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso o antimicrosomas de hígado y riñón, así como elevación de la IgG. La elevación de alfafetoproteína es prácticamente exclusiva del hepatocarcinoma. En los tumores de origen pancreático o digestivo y en los colangiocarcinomas es común la elevación de marcadores como el antígeno carcinoembrionario (CEA) o el CA-19.9.
Esquema diagnóstico de la ictericia
La evaluación inicial debe incluir una anamnesis, una exploración física completa y estudios de laboratorio generales. Dada la amplia difusión de la ecografía abdominal, esta técnica se incluye en la mayoría de los casos en la evaluación inicial. A partir de estos datos se estudiarán de forma distinta los pacientes en función de si presentan hiperbilirrubinemia aislada o asociada a otros datos sugestivos de hepatopatía. Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada se encuentra en los síndromes de Rotor o de Dubin-Johnson. En los pacientes con hiperbilirrubinemia no conjugada debe valorarse la posibilidad de una hemólisis. Apoyan este diagnóstico el incremento en el recuento de reticulocitos, la anemia (no siempre presente), el descenso de la haptoglobina, el aumento de la LDH y la disminución de la vida media eritrocitaria. Si no hay hemólisis, debe descartarse una diseritropoyesis, en la que la vida media eritrocitaria y el recuento de reticulocitos son normales, pero existe cierto grado de anemia y, en ocasiones, un descenso de la haptoglobina. Si estos estudios son normales y el paciente no consume fármacos que pueden ser responsables, el diagnóstico se restringe al síndrome de Gilbert y al mucho más raro síndrome de Crigler-Najjar. Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta, elevación de las transaminasas superior a la de fosfatasa alcalina, alargamiento del tiempo de protrombina que no se corrige con vitamina K parenteral y hallazgos clínicos sugestivos, probablemente sufren una enfermedad hepatocelular. En estos casos a menudo se requieren otros datos de laboratorio (marcadores víricos, autoanticuerpos, datos bioquímicos complementarios, marcadores tumorales) para esclarecer la naturaleza de la hepatopatía. Si la clínica o el hallazgo de una lesión focal en la ecografía abdominal hacen sospechar una enfermedad neoplásica, debe realizarse una TC abdominal y toma de material para estudio anatomopatológico, orientada por ecografía o TC. Si no se objetiva una lesión focal, una vez retirada la medicación potencialmente hepatotóxica, se ha de efectuar una biopsia hepática en los casos con evolución crónica o atípica. En general, no es necesario realizar biopsia hepática a los pacientes con ictericia secundaria a enfermedad hepatocelular aguda que evoluciona favorablemente. Ante un cuadro de colestasis (clínica característica, hiperbilirrubinemia a expensas muy predominantemente de la fracción conjugada, elevación de fosfatasa alcalina mayor que de transaminasas, hipercolesterolemia, alargamiento del tiempo de protrombina corregible con vitamina K), debe valorarse la presencia o la ausencia de dilatación de la vía biliar por medio de ecografía o TC. Si no existe dilatación de la vía biliar y la clínica, los hallazgos complementarios de laboratorio y la ecografía y/o la TC abdominal sugieren una causa neoplásica, debe tomarse una muestra del tejido supuestamente tumoral para su estudio anatomopatológico. Si no se sospecha enfermedad tumoral, puede realizarse una biopsia hepática o adoptar una actitud expectante en función de la situación clínica y de los resultados de los estudios de laboratorio. Si se comprueba una dilatación de la vía biliar, en caso de que no se disponga de datos suficientes para planear una actitud quirúrgica, se realizará una TC y, si ésta tampoco permite elaborar un tratamiento quirúrgico, una CPRE o una CTPH. La elección de una técnica u otra depende de la posibilidad de adoptar una actitud terapéutica y de la experiencia con cada una de ellas. Estas técnicas invasivas se utilizarán también cuando, a pesar de no objetivarse dilatación de la vía biliar, exista una fuerte sospecha de afección obstructiva de la vía biliar. Los pacientes colecistectomizados, en condiciones normales, presentan a menudo una vía biliar dilatada, hecho que se ha de tener presente en el caso de que sufran ictericia.
Resumen:
Se hace un breve resumen de los aspectos más importantes del tema, insistiendo en los diferentes tipos de ictericia y en los exámenes de laboratorio para detectarlas.
Preguntas de comprobación:
Alteración de la función hepatocelular
Lesión hepatocelular aguda o subaguda Enfermedad hepatocelular crónica
Enfermedades hepatobiliares de predominio colestásico
Intrahepáticas: No obstructivas Intrahepáticas: No obstructivas Extrahepáticas Tabla 3. Exámenes de laboratorio en las diferentes ictericias Bilirrubina sérica Bilirrubinuria Urobilinuria Urobilinógeno Indirecta Directa fecal Normal ^ ^ Ausente Indicios Hemólisis ^ - Ausente ^ Hepatitis ^ ^ Presente (coluria)
Íctero obstructivo - ^ Presente (coluria)
o ausente o ausente (acolia) Déficit de glucoronil transferasa (^) - Ausente indicios ó Tabla 4. Exámenes de laboratorio en las ictericias hepatocelular y colestásicas. Bil Bil en orina Urobil urinario
TGO/
TGP
FAL/
GGT
Colest TP Prurito Insuf. Hep. Sind. Ind Dir Malabs. Hepatocelular ^ ^ Presente ^ ^ ^ ^ ^ Prolongado No corrige con vit K
Colestásica - ^ Presente
o ausente
Prolongado Si corrige con vit K
Figura 1. Metabolismo de la bilirrubina
Hemoglobina (procedente de hematíes viejos) Globina Hierro Biliverdina Bilirrubina Bilirrubina albúmina Bilirrubina Diglucurónido de bilirrubina UDP Glucoronato UDP UDP Glucoronil Ttransferasa Diglucurónido de Bilirrubina Urobilinógeno Estercobilinógeno Urobilinógeno Urobilina
RIÑÓN
INTESTINO
HECES FECALES ORINA
SISTEMA
RETÍCULO
ENDOTELIAL
HÍGADO
SANGR
E
BILI
S
