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Int. J. Odontostomat., 6(1) :39-44, 2012.
Uso de Paracetamol en el Control
del Dolor en Ortodoncia
Use of Paracetamol in Pain Control in Orthodontics
Fernando Holmberg Peters*^ ; Rodrigo Fabres Suarez; Carlos Zaror Sánchez *****^ **& Paulo Sandoval Vidal******
HOLMBERG, P. F.; FABRES, S. R.; ZAROR, S. C. & SANDOVAL, V. P. Uso de paracetamol en el control del dolor en ortodoncia. Int. J. Odontostomat., 6(1) :39-44, 2012.
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado para determinar el efecto del uso de paracetamol en la percep- ción del dolor en pacientes de ortodoncia posterior a la aplicación de separaciones molares. En 30 alumnos entre 16 y 23 años se les aplicó separaciones elásticas entre los primeros molares permanentes. Los voluntarios fueron designados en dos grupos: 15 pacientes en el grupo experimental quienes recibieron paracetamol cada 8 hrs. por 3 días y 15 pacientes en el grupo control quienes no recibieron ningún medicamento. En total 60 molares fueron incluidos en cada grupo. La percep- ción del dolor fue evaluada a las 3, 12, 24 horas y a los días 2, 3, 4, 5 y 7 a través de un cuestionario estándar de autollenado haciendo uso de la escala visual análoga del dolor (EVA). El 96,7% de los pacientes presentaron algún grado de dolor tanto del grupo de intervención como el de control. Recién en el tercer día el paracetamol presentó un mejor comportamiento en relación al control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativas (p=0.56). La intensidad también fue menor a partir del día para el grupo del paracetamol, mostrando diferencias estadísticamente significativa en cuanto a intensidad del dolor con una media según EVA de 1.13 + 1.07 en el grupo A y de 1,63 + 1,38 en el grupo control (p=0.028), alcanzando su punto máximo al séptimo día con promedios de 0,60 + 0,79 y 1,30 + 1,38 respectivamente (p=<0,001). Por lo tanto, el paracetamol demostró ser efectivo en el control del dolor sólo 36 hrs posterior a la aplicación de separaciones molares.
PALABRAS CLAVE: paracetamol, dolor, tratamiento de ortodoncia.
INTRODUCCIÓN
Se encuentra ampliamente descrito que poste- rior a la aplicación de fuerzas ortodóncicas se produce un período de disconfort o dolor inicial que dura de 2 a 4 días (Soltis et al ., 1971; Jones, 1984; Proffit, 1986; Roth & Trash 1986, Ngan et al., 1989). Desde el punto de vista histológico este fenómeno se explicaría por la ma- yor compresión de las fibras periodontales, que provo- can daño tisular y un aumento en la repuesta dolorosa.
Los pacientes que se someten a tratamiento de ortodoncia pueden experimentar niveles significativos de dolor. Como consecuencia de la compresión del liga- mento periodontal, se liberan mediadores bioquímicos de la inflamación que favorecen el remodelado óseo, el
movimiento dental y a su vez generan molestia en los pacientes. Es deber del ortodoncista controlar el dolor de los pacientes, el cual alcanza un surto máximo 24 horas después de la activación de la mecánica, sin mi- nimizar los efectos de las moléculas favorecedoras del remodelado óseo como las prostaglandinas y las interleuquinas (López et al., 2006).
Aunque en estudios de cirugías orales se reporta diferencias entre géneros en el grado de respuesta al dolor, en ortodoncia las investigaciones no reportan di- ferencias en este aspecto (Leavitt et al. , 2002). A pesar de que el dolor por movimiento ortodóncico ha sido atri- buido al periodonto (Melsen et al., 1999), existe eviden-
- (^) Especialista en Periodoncia. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia DentoMaxiloFacial. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. ** (^) Cirujano Dentista. Docente Pregrado. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. *** (^) Especialista en Odontopediatría. Docente del Programa de Especialización en Odontopediatria. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. **** (^) Magister en Educación. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia DentoMaxiloFacial. Director Programa de Especialización en Ortodoncia y Ortopedia DentoMaxiloFacial. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
cia que sugiere que elementos pulpares contribuyen con él (Scheurer et al. , 1996). Aunque se han probado dife- rentes mecanismos como láser de baja intensidad, estimulación vibratoria del ligamento periodontal y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea - TENS (Lim et al. , 1995; Harazaky & Isshiki, 1997) para el control del dolor en ortodoncia, el uso de analgésicos anti- inflamatorios no esteroideos (AINES) es el método pre- ferido por los por ortodoncistas a pesar de no tener un protocolo de manejo, las dosis empleadas son de corta duración (1 a 3 días) después de la activación de la me- cánica ortodóncica. Su mecanismo de acción se debe a que estos bloquean el impulso nervioso aferente antes que alcance el Sistema Nervioso Central (SNC), mani- festándose en una reducción en la intensidad del dolor (Polat & Karaman, 2005).
El paracetamol es buen antipirético y analgésico pero su actividad anti-inflamatoria es débil debido a que no se concentra en las áreas de inflamación y sólo inhibe la síntesis de prostaglandinas a nivel del SNC y no en tejidos periféricos.
Hipotéticamente, a causa de que el paracetamol, a diferencia del ibuprofeno, únicamente inhibe la infla- mación en el ámbito del sistema nervioso central, po- dría no tener efecto en la biosíntesis de las prostanglandinas presentes en la inflamación localiza- da de los tejidos periodontales y, por consecuencia, so- bre la reabsorción ósea asociada con el movimiento de los dientes durante el tratamiento de ortodoncia (Kehoe et al., 1996).
El medicamento ideal como alternativa para con- trolar el dolor es aquel efectivo en la reducción de éste pero que no altere la respuesta inflamatoria y por lo tan- to no retrase el movimiento dental, por lo cual se sugie- re el paracetamol como el AINE de elección en ortodoncia (López et al. ).
El objetivo de este estudio es evaluar a través del uso de la escala EVA el potencial analgésico del paracetamol en el control del dolor posterior a la aplica- ción de separaciones molares en pacientes de ortodoncia.
MATERIAL Y MÉTODO
Participantes. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 30 alumnos entre 16 y 23 años del Liceo Municipal González Vásquez de la ciudad de Nueva Imperial, IX
región, Chile, para determinar si el paracetamol es efec- tivo en disminuir la percepción del dolor posterior a la aplicación de separaciones molares en ortodoncia.
Se excluyeron aquellos individuos que padezcan alguna enfermedad sistémica de base, alteraciones neurológicas o problemas psiquiátricos.
Muestra. Según la literatura se espera un porcentaje de alrededor de un 75% de pacientes que presenten sintomatología dolorosa posterior a la instalación de aparatos de ortodoncia fija. El cálculo de tamaño de muestra se hizo para detectar diferencias de por lo me- nos 25 puntos porcentuales en las proporciones sobre la percepción del dolor a favor de los pacientes que re- ciben paracetamol. Lo anterior sumado a un nivel de significación de 5% y un poder estadístico de 80% nos permite estimar que el tamaño de muestra mínimo sufi- ciente es de 60 piezas por grupo, la que fue usada como unidad de medida.
Aleatorización. La aleatorización de las intervenciones se realizó mediante el método de aleatorización por blo- ques. Los individuos con consentimiento informado fir- mado y que cumplan los criterios fueron asignados a uno de los 2 grupos, mediante una designación numéri- ca aleatoria hecha por computador. La asignación fue ocultada en un sobre cerrado hasta el inicio del trata- miento para el clínico a cargo de la intervención.
Después de la aleatorización de las intervencio- nes se crearon dos grupos: 15 pacientes fueron asigna- dos al grupo A que recibieron paracetamol y 15 pacien- tes en el grupo B quienes no recibieron tratamiento. En total 60 dientes fueron incluidos en cada grupo (prime- ros molares superiores e inferiores).
Descripción de la intervención. A todos los pacientes se les aplicó separaciones elásticas (X-Ring Separators, American Orthodontics, USA) entre los molares perma- nentes en estudio, por mesial y distal.
Los pacientes asignados al grupo A recibieron Paracetamol de 500 mg. cada 8 horas por 3 días. Los pacientes del grupo B no recibieron ningún tipo de placebo.
La percepción del dolor fue evaluada a las 3, 12, 24 horas y a los 2, 3, 4, 5 y 7 días posterior al tratamien- to a través de un cuestionario estándar de autoreporte haciendo uso de la escala visual análoga del dolor (EVA). La EVA consiste en una línea recta de 10 cm de longi- tud, con leyendas “SIN DOLOR” y “DOLOR MÁXIMO”
DISCUSIÓN
El paracetamol es el AINE de elección para aliviar el dolor que se produce por procedimientos de ortodoncia por su acción a nivel del sistema ner- vioso central y al no alterar la tasa de movimiento dental debido a que es un débil inhibidor de las prostaglandinas (Kehoe et al .).
Nuestro estudio al igual que en el estudio rea- lizado por Salmassian et al. (2009) no encontró di- ferencias significativas en la percepción del dolor posterior a la aplicación de fuerzas ortodóncicas entre el paracetamol y control.
Según Furstman & Bernick (1972) el dolor tiende a aparecer aproximadamente 2 horas des- pués de la instalación de aparatos de ortodoncia. Por otro lado Ngan et al. determinaron que la per- cepción del dolor fue más pronunciada en los pri- meros 3 días después de la instalación de los apa- ratos de ortodoncia, alcanzando su intensidad máxi- ma entre las 24 y 48 horas después de la inserción de separadores molares. Todos estos acontecimien- tos concuerdan con nuestros resultados, que mos- traron que la intensidad del dolor alcanzó su punto máximo a las 24 horas después de la aplicación de separaciones molares, comenzando a disminuir a las 36 horas.
La evidencia muestra un muy bajo efecto en la disminución de la intensidad del dolor por parte del paracetamol en las primeras 24 horas posterior a la aplicación de fuerzas de ortodoncia en relación a placebo. Después de este periodo la intensidad va decreciendo alcanzando su punto mínimo al 7 día (Polat & Karaman). En nuestro estudio el paracetamol sólo mostró una disminución de la in- tensidad de dolor en relación al control después del 3 día, alcanzando su punto máximo al séptimo día la igual que en otros estudios (Salmassian et al .).
Tomando en cuenta que el paracetamol sólo muestra ser más efectivo en disminuir la intensidad de dolor después de 36 horas posterior a la aplica- ción de separaciones molares, vale la pena pre- guntarse su verdadera utilidad tomando en cuenta que el surto de dolor ocurre a las 24 hrs. después de la aplicación de fuerzas de ortodoncia.
La principal limitación de este estudio tiene que ver con la dificultad en la medición del dolor,
dada su naturaleza subjetiva y la variabilidad indi- vidual en el umbral y sensibilidad de éste. Se deci- dió usar la escala visual análoga porque ha demos- trado ser un método confiable en la medición del dolor y porque la mayoría de los estudios que han asociado dolor con aparatología ortodóntica han sido conducidos usando la EVA (Price et al .).
En relación a lo anterior es importante men- cionar que un paciente del grupo control no tuvo dolor durante todo el periodo de estudio y que du- rante las primeras 24 horas los pacientes de inter- vención presentaron más dolor que los de control, por lo tanto la naturaleza multifactorial del dolor y la gran diferencia en la percepción del dolor pueden haber contribuido dificultar la determinación de la real efectividad del paracetamol.
La falta de efectividad durante las primeras horas se puedo haber debido a que se utilizaron dosis muy bajas o la necesidad de aumentar la frecuencia al igual como lo reportan otros investigadores. (Salmassian et al .). Por otro lado, la literatura seña- la la necesidad de usar dosis preoperatorias, lo que permitiría reducir el dolor durante las primeras ho- ras posterior a la aplicación de fuerzas ortodónticas (Berndhardt et al. , 2001), cuestión que requiere ma- yor investigación con diseños apropiados.
En este estudio no se utilizó placebo por lo que no existió enmascaramiento de ningún tipo, lo que claramente puede haber interferido en la per- cepción del dolor por parte de los participantes.
A la luz de la evidencia presentada surge la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados y enmascarados que comparen las diferentes alternativas en el manejo del dolor pos- terior a la aplicación fuerzas de ortodoncia en bus- ca de la más efectiva, en especial durante las pri- meras 24 horas.
AGRADECIMIENTOS
Al Director del Liceo Municipal González Vásquez de la ciudad de Nueva Imperial, IX región, Chile que autorizó la investigación dentro de su esta- blecimiento.
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HOLMBERG, P. F.; FABRES, S. R.; ZAROR, S. C. & SANDOVAL, V. P. Use of paracetamol in pain control in orthodontics. Int. J. Odontostomat., 6(1) :39-44, 2012.
ABSTRACT: We performed a randomized clinical trial to determine the effectiveness of acetaminophen to decrease the perception of pain after application of orthodontic molar separations. In 30 students between 16 and 23 years was applied elastic separation between the first permanent molars. Volunteers were assigned into two groups: 15 patients in the experimental group who received acetaminophen every 8 hrs. for 3 days and 15 patients in the control group who received no medication. A total of 60 molars were included in each group. Pain perception was assessed at 3, 12, 24 hours and on days 2, 3, 4, 5 and 7 through auto-fill standard questionnaire using visual analog scale of pain (VAS). 96.7% of patients had some degree of pain both in the intervention group and control groups. Not until the third day the acetaminophen presented a better performance in relation to control, but the difference was not statistically significant (p = 0.56). The intensity was also lower on the day for the acetaminophen group, showing statistically significant differences in intensity of pain with an average VAS of 1.13 + 1.07 in group A and 1.63 + 1.38 in the group control (p = 0.028), surtoing on the seventh day with averages of 0.60 + 1.30 + 0.79 and 1.38 respectively (p = <0.001). Therefore, acetaminophen was effective in pain control only 36 hrs after application of separations molars
KEY WORDS: pain, acetaminophen, orthodontic treatment.
