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Hostorias clinicas de pacientes reales, Apuntes de Enfermería

Universidad Pablo Guardado Chávez (UPGCH)Enfermería

Merece un resumen y ejemplos de lo que es una historia clínica. La historia clínica es un documento médico, legal y administrativo que recopila de manera sistemática toda la información relevante sobre el estado de salud de un paciente, así como los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y evolutivos relacionados con su atención. Esta información es registrada por los profesionales de la salud involucrados en su cuidado, con el objetivo de facilitar un diagnóstico adecuado, orientar el tratamiento y garantizar la continuidad de la atención. Componentes principales de una historia clínica: 1. Datos de identificación del paciente: Nombre completo, edad, sexo, dirección, número de historia clínica, entre otros. 2. Antecedentes personales y familiares: Enfermedades previas, alergias, hábitos, antecedentes hereditarios. 3. Motivo de consulta: Razón principal por la cual el paciente acude a atención médica. 4. Enfermedad actual: Descripción detallada del problema de salud actual. 5.

Tipo: Apuntes

2023/2024

Subido el 04/06/2025

luis-alfredo-medina-gomez
luis-alfredo-medina-gomez 🇲🇽

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Luis Alfredo Medina Gómez – ENFERMERÍA 4to.
HISTORIA CLÍNICA – PACIENTE HOSPITALIZADO
Nombre: LUIS ALFREDO MEDINA GÓMEZ
Fecha: 17 de marzo
Nacimiento: 02 de julio del 2004
Sexo: masculino
Hora: 22:27pm
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre: Juan Pérez Martínez
- Edad: 56 años
- Nacionalidad: mexicana
- Ocupación: empleado
- Sexo: Masculino
- Estado civil: Casado
- Fecha de ingreso: 12 de marzo de 2025
- Motivo de ingreso: Dolor torácico y dificultad para respirar
- Número de historia clínica: 987654321
- Seguro médico: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino de 56 años que ingresa por presentar dolor torácico de inicio súbito, de 3 horas
de evolución, acompañado de disnea (dificultad para respirar) y sudoración profusa. Refirió
sensación de opresión en el pecho y náuseas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que el dolor torácico comenzó de manera súbita hace 3 horas mientras realizaba
actividades cotidianas en su hogar. Describió el dolor como opresivo, localizado en el centro del
pecho, irradiando hacia el brazo izquierdo y acompañado de dificultad para respirar. La intensidad
del dolor fue de 8/10, empeorando con la actividad física. También presentó sudoración profusa,
náuseas y sensación de mareo. No ha tenido antecedentes previos de dolor torácico.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Enfermedades previas: Hipertensión arterial (diagnosticada hace 10 años), Diabetes mellitus
tipo 2 (diagnosticada hace 5 años).
- Intervenciones quirúrgicas previas: Apendicetomía a los 25 años, colecistectomía a los 45
años.
- Alergias: Ninguna conocida.
- Medicamentos actuales: sin medicamentos
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¡Descarga Hostorias clinicas de pacientes reales y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity!

HISTORIA CLÍNICA – PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre: LUIS ALFREDO MEDINA GÓMEZ Fecha: 17 de marzo Nacimiento: 02 de julio del 2004 Sexo: masculino Hora: 22:27pm DATOS DE IDENTIFICACIÓN

  • Nombre: Juan Pérez Martínez
  • Edad: 56 años
  • Nacionalidad: mexicana
  • Ocupación: empleado
  • Sexo: Masculino
  • Estado civil: Casado
  • Fecha de ingreso: 12 de marzo de 2025
  • Motivo de ingreso: Dolor torácico y dificultad para respirar
  • Número de historia clínica: 987654321
  • Seguro médico: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) MOTIVO DE CONSULTA: Paciente masculino de 56 años que ingresa por presentar dolor torácico de inicio súbito, de 3 horas de evolución, acompañado de disnea (dificultad para respirar) y sudoración profusa. Refirió sensación de opresión en el pecho y náuseas. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que el dolor torácico comenzó de manera súbita hace 3 horas mientras realizaba actividades cotidianas en su hogar. Describió el dolor como opresivo, localizado en el centro del pecho, irradiando hacia el brazo izquierdo y acompañado de dificultad para respirar. La intensidad del dolor fue de 8/10, empeorando con la actividad física. También presentó sudoración profusa, náuseas y sensación de mareo. No ha tenido antecedentes previos de dolor torácico. ANTECEDENTES PERSONALES:
    • Enfermedades previas: Hipertensión arterial (diagnosticada hace 10 años), Diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticada hace 5 años).
    • Intervenciones quirúrgicas previas: Apendicetomía a los 25 años, colecistectomía a los 45 años.
    • Alergias: Ninguna conocida.
    • Medicamentos actuales: sin medicamentos
  1. Losartán 50 mg/día (para hipertensión)
  2. Metformina 500 mg/2 veces al día (para diabetes)
  3. Aspirina 81 mg/día (prevención de trombosis)
  • Consumo de sustancias: No fuma. Consume alcohol ocasionalmente (2-3 bebidas a la semana).
  • Antecedentes familiares:
    • Padre con hipertensión arterial y enfermedad coronaria.
    • Madre con diabetes tipo 2. ANAMNESIS: - PIEL: Palidez, diaforesis intensa, piel fría y húmeda, signos de mala perfusión periférica en casos graves. - Sistema cardiovascular : Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, en base a la auscultación.
  • Sistema respiratorio : Disnea leve, murmullos vesiculares presentes, sin estertores.
  • REPRODUCTOR: Sin alteraciones evidentes. En algunos casos, los betabloqueantes pueden inducir disfunción eréctil a largo plazo.
  • URINARIO: normal
  • LOCOMOTOR: Sin déficit motor evidente. Puede haber astenia y fatiga secundaria a la hipoperfusión tisular y la disminución del gasto cardíaco. EXAMEN FÍSICO
  • Signos vitales:
  1. Frecuencia cardíaca: 98 latidos por minuto
  2. Presión arterial: 160/95 mmHg
  3. Temperatura: 37.2°C
  4. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto EXPLORACIÓN FÍSICA:
  • Inspección general: Paciente alerta, orientado, en posición cómoda, con signos de ansiedad.
  • Cabeza y cuello: Sin alteraciones.
  • Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación, sin hepatomegalia ni esplenomegalia.
  • Extremidades superiores e inferiores: Sin edema, pulsos periféricos normales.
  • Tórax : Simétrico, sin deformidades. Movimientos respiratorios conservados. A la auscultación, murmullos vesiculares presentes sin estertores en pacientes sin complicaciones. Puede haber crepitantes bibasales en caso de insuficiencia cardíaca.
  • Pélvico : Sin alteraciones evidentes. No se reportan masas ni dolor a la palpación.
  • Neurológico : Paciente consciente y orientado, con fuerza y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. Reflejos osteotendinosos presentes y normorreactivos. No signos de focalización neurológica.
  1. Procedimiento de intervención coronaria percutánea (ICP) en caso de no mejorar con el tratamiento inicial.
  2. Ajuste de la medicación según evolución. Historia Clínica – Paciente Hospitalizado DESCRIPTIVO Juan Pérez Martínez, masculino de 56 años, casado, ingresó el 12 de marzo de 2025 en el hospital debido a dolor torácico de inicio súbito, acompañado de dificultad para respirar y sudoración profusa. Refirió una sensación de opresión en el pecho y náuseas. El paciente cuenta con antecedentes de hipertensión arterial, diagnosticada hace 10 años, y diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace 5 años. Ha tenido intervenciones quirúrgicas previas, como apendicetomía a los 25 años y colecistectomía a los 45 años. En cuanto a su medicación actual, está tomando Losartán 50 mg/día para la hipertensión, Metformina 500 mg dos veces al día para la diabetes y Aspirina 81 mg/día para prevención de trombosis. No fuma, pero consume alcohol ocasionalmente (2-3 bebidas a la semana). Entre sus antecedentes familiares, destaca que su padre sufrió de hipertensión arterial y enfermedad coronaria, mientras que su madre padece diabetes tipo 2. En cuanto a la historia de la enfermedad actual, el paciente refiere que el dolor torácico comenzó de manera súbita hace 3 horas mientras realizaba actividades cotidianas en su hogar. Describió el dolor como opresivo, localizado en el centro del pecho, irradiando hacia el brazo izquierdo y acompañado de dificultad para respirar. La intensidad del dolor fue de 8/ y empeoró con la actividad física. También presentó sudoración profusa, náuseas y sensación de mareo. El paciente no ha tenido antecedentes previos de dolor torácico. En el examen físico, se observó que el paciente estaba alerta y orientado, aunque con signos de ansiedad. Sus signos vitales fueron: frecuencia cardíaca de 98 latidos por minuto, presión arterial de 160/95 mmHg, temperatura de 37.2°C y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. En la auscultación cardiaca se observaron ruidos rítmicos sin soplos, y en el sistema respiratorio, presentó disnea leve, pero los murmullos vesiculares estaban presentes sin estertores. El abdomen fue blando y no doloroso a la palpación, sin hepatomegalia ni esplenomegalia, y las extremidades no mostraban edema, con pulsos periféricos normales. Se realizaron varias pruebas diagnósticas. El electrocardiograma (ECG) mostró signos de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST en derivaciones II, III y aVF. En el análisis de laboratorio, el hemograma mostró leucocitos en 10,000/mm³, dentro de los valores normales, mientras que el perfil lipídico reveló colesterol total de 210 mg/dL, HDL de 35 mg/dL, LDL de 150 mg/dL y triglicéridos de 180 mg/dL. La troponina I estaba elevada (2.5 ng/mL), lo que indicó daño miocárdico. La radiografía de tórax no mostró signos de insuficiencia cardiaca ni lesiones pulmonares. El diagnóstico final fue Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (STEMI), en la región inferior del corazón. El tratamiento farmacológico administrado incluyó

Nitroglicerina intravenosa (0.5 mg/hora), Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg/12 horas), Aspirina 300 mg oral (por su efecto anticoagulante inmediato), Clopidogrel 75 mg/día y analgésicos como Paracetamol 500 mg cada 8 horas. En cuanto al tratamiento no farmacológico, se indicó reposo absoluto y monitoreo continuo de los signos vitales. En cuanto a la evolución, el paciente ha mostrado una mejoría en el dolor torácico tras la administración de nitroglicerina, aunque persiste con disnea leve. Se mantiene estable en términos generales. El plan de manejo incluye su monitorización continua en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la reevaluación con ecocardiograma al día siguiente para valorar la función ventricular. Si no mejora con el tratamiento inicial, se considera la intervención coronaria percutánea (ICP). La medicación será ajustada según la evolución clínica del paciente.

  • Quirúrgicos: Apendicetomía a los 23 años.
  • Alergias: Alergia a la penicilina (erupción cutánea).
  • Medicamentos actuales: Omeprazol 20 mg/día.
  • CONSUMO DE SUSTANCIAS:
  • No fuma.
  • Consumo ocasional de alcohol (1-2 veces al mes).
  • HÁBITOS ALIMENTICIOS: Dieta no controlada, alto consumo de alimentos procesados y cafeína.
  • ANTECEDENTES FAMILIARES:
  • Madre con diabetes tipo 2.
  • Padre con hipertensión arterial. O – OBJETIVO SIGNOS VITALES:
  • Frecuencia cardíaca: 80 lpm
  • Presión arterial: 118/76 mmHg
  • Temperatura: 36.8°C
  • Frecuencia respiratoria: 16 rpm EXAMEN FÍSICO:
  • INSPECCIÓN GENERAL:
  • Paciente en buen estado general, consciente y orientada.
  • Sin signos de ansiedad ni incomodidad evidente.
  • ABDOMEN :
  • Inspección: Abdomen plano.
  • Palpación: Dolor en región inferior izquierda, sin defensa ni rigidez.
  • Percusión: Normal.
  • Auscultación: Ruidos intestinales normales.
  • SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO:
  • Normales, sin hallazgos patológicos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS:
  • LABORATORIO :
  • Hemograma: Normal.
  • Pruebas de función hepática: Normales.
  • Pruebas de función renal: Normales.
  • Amilasa y lipasa: Normales (descarta pancreatitis).
  • Examen de heces: Sin parásitos ni sangre oculta. A – ANÁLISIS (IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA)
  1. Síndrome de intestino irritable (SII): Diagnóstico basado en los antecedentes y clínica. El dolor abdominal y los síntomas digestivos sugieren una exacerbación del SII.
  2. Gastritis: Posible relación con la dieta no controlada y el consumo de cafeína. P – PLAN DE MANEJO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
  • Butilbromuro de hioscina 10 mg cada 8 horas (Antiespasmódico).
  • Omeprazol 20 mg/día (Continuar tratamiento para gastritis).
  • Metilcelulosa 500 mg 2 veces al día (Suplemento de fibra). RECOMENDACIONES DIETÉTICAS:
  • Evitar alimentos grasos, picantes y cafeína.
  • Aumentar el consumo de fibra (frutas, verduras, cereales integrales).
  • Comer porciones pequeñas y frecuentes.
  • Mantener hidratación adecuada (2-3 litros de agua al día). SEGUIMIENTO:
  • Control en 2 semanas para evaluar respuesta al tratamiento.
  • Considerar endoscopia gastrointestinal superior si persisten los síntomas. Historia Clínica – Paciente ambulatorio DESCRIPTIVO María José García López, de 34 años, acude a consulta ambulatoria el 14 de marzo de 2025, motivada por un dolor abdominal crónico de tipo cólico e intermitente, localizado en la parte inferior del abdomen, que ha estado presente durante las últimas dos semanas. La paciente refiere que el dolor empeora después de las comidas, especialmente tras consumir alimentos grasos o picantes, y se asocia con sensación de hinchazón y náuseas. Niega vómitos, diarrea, fiebre o pérdida de peso significativa, y menciona que los síntomas no se relacionan con cambios en la defecación. La paciente tiene antecedentes de síndrome de intestino irritable, diagnosticado hace dos años, y episodios recurrentes de gastritis. Fue sometida a apendicetomía a los 23 años. En cuanto a alergias, la paciente tiene una conocida reacción alérgica a la penicilina, que se manifiesta