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HISTORIA CLINICA DE INGRESO
Hora::____ Fecha:_____/_____/_____ NOMBRES Y APELLIDOS:______________________________________________________________ Edad: Años, C.I:__________________ F/N://____ Lugar De Nacimiento:______________ Estado Civil:_____________, Grado de Instrucción:_______________, Ocupación:_______________ Dirección:_________________________________________________________________________ Teléfono:___________________/_________________, Parentesco:__________________________ MOTIVO DE ADMISIÓN:______________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL:_______________________________________________________________
Diagnósticos de Ingreso:______________________________________________________________
Firma del Médico. Diagnósticos de Egreso:______________________________________________________________
Fecha:___/____/____ Hora:____:____ Firma del Médico.
Antecedentes Familiares: Padre:_________________, Madre:__________________, Hermanos:_______, Hijos:___________ Antecedentes Personales: Patologías de Base:__________________________________________________________________ Quirúrgicos:_______________________, Alergia a Medicamentos:___________________________, Enfermedades Eruptivas:____________________, Esquema de Inmunización:__________________, Tipo de Sangre:___________, Medicamentos Actuales:_____________________________________ Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarquia:_______________, Ciclos:________/________, Cantidad:______________, Dismenorrea:___________, FUM:____/____/____ Sexarquia:__________, NPS:_________ Infecciones de Transmisión Sexual (Trimestre/Tto):________________________________________, Infecciones Vaginales (Trimestre/Tto):__________________________________________________, Infecciones de Tracto Urinario (Trimestre/Tto):___________________________________________, Citologías Previas:___________________________, Biopsias Previas:_________________________, Gestas:_________, Paras:_________, Cesáreas:_________, Abortos:_________, Ectópicos:_______, Peso RN > Peso:___________gr, Peso RN < Peso:___________gr, Controles Asistidos:____________, Complicaciones Obstétricas Embarazo Anterior:___________________________________________ _________________________________________________,Periodo Intergenesico:_____________. Hábitos Psicobiologicos: Alcohol:____________, Drogas:____________, Tabaquismo:____________, Cafeinícos:__________,
Fecha://____, Hora:____:____ , Paciente:_________________ CI:_____________, Edad:__
IDX:________________________________________________________________________
Parto atendido por: _______________________ Supervisado por:_______________________ Datos del RN: Hora de Nacimiento:: Fecha de nacimiento:_____/_____/_____ Peso:_________gr Talla:_____cm APGAR:_____/______ Particularidades:_________________ Nombre de la Madre:________________________________, C.I:_____________________________ Atendido por:____________________________ Supervisado por:____________________________ Destino del RN:___________________________ Enfermera:_________________________________
Nombre Y Apellido: Fecha y Hora: Nro. De Historia
ORDENES
Ordenada Suspendida
1. Solo se dará cumplimiento a aquellas órdenes que lleven la firma del médico _tratante acompañado de su número oficial de inscripción en MSDS.
- A las 48 horas de haber sido indicadas, serán suspendidas aquellas que no_ hayan sido actualizadas, no se aceptan descripciones tales como “igual tratamiento”, entre otros.
- Los medicamentos deben ser prescritos solo por su nombre genérico acompañado su presentación, concentración, vías y dosis indicada para cada 48 horas.
HOJA DE TRATAMIENTO
DATOS DEL PACIENTE
Fecha: / / No. De Historia: _________________
Apellidos y Nombres: _________________________________________________________
Cedula:________________________ Edad:_______________ Años:___________________
Sala:________, Cama:________, Semana del:___________ al ____________ de _________
Indicaciones Vía 1 2 3 4
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Valoración del Recién Nacido
Nombre y Apellido de la Madre:_________________________________________________
Nombre del Recién Nacido:_____________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____/_______/_______ Hora de Nacimiento:_____:_____
Recién Nacido, sexo __________________ en Producto de madre de ______ años de edad,
____ G. ____ P. ____ C. ____ A. Con embarazo (__) planificado, contralado en ____ centro
oportunidades. Complicaciones:_________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Inmunizaciones: Toxoide Tetánico _____ dosis. Antihepatitis B _______ dosis.
Obtenido por:_________________________________, a las _____ semanas de gestación.
PAN:_______grs. TAN:________cms.
Circ. Cefalica:___ cms, Circ. Torácica:___ cms, Circ. Abdominal:___ cms
Examen Físico:
Piel: ________________, normotérmica, sin lesiones. Cabeza: Normocefalo. Fontanela
anterior de ____ cms, ______________, Ojos: Globos oculares presentes, apertura ocular
espontanea, pupilas normoreactivas a la luz. Oidos: Pabellones auriculares
normoimplantados, sin evidencia de lesiones ni descarga. Nariz: Tabique nasal presente,
fosas nasales permeables. Boca: Comisuras labiales simétricas, apertura conservada, mucosa
oral indemne, paladar duro y blando indemne, lengua centrada. Tórax: Simétrico, con buena
incursión, evidencia de respiración abdominal. Pulmones: Ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitórax. Corazón: Ruidos cardiacos ritmicos, no se auscultan soplos. Abdomen:
Globoso, no distendido, ruidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes. Sin megalias.
Genitales: _____________ normoconfigurados, sin lesiones. Ano: Permeable, sin evidencia
de lesiones. Extremidades: Simétricas, móviles. Ortolani _____________________________.
Paraclínicos Maternos:
HIV:_________________________________ VDRL:_________________________________
Tipiaje Sanguíneo:_____________________ Uroanalisis:_____________________________
IDX:_______________________________________________________________________.
