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HISTORIA CLINICA DEL

ADULTO

NEUROPATOLOGIA

HUMANA EN EL ADULTO

NORALI GAZGA TOLEDO

FERNANDO CORTES

PERES

6° “B”

FICHA DE

IDENTIFICACIÓN

Nombre: Sexo: Edad: No. Expediente Religión; Escolaridad: Domicilio: Fecha de nacimiento: ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS PERSONALES Edad Actual: Estado civil: Escolaridad: Trabajos (Horas): Ingreso mensual: Toxicomanías: Estado de salud: DIAGNÓSTICO FAMILIAR Tipo de Familia Nuclear Extensa Reconstituida Funcionalidad Funcional Disfuncional Cuidador primario

ATECEDENTES PERONALES NO PATOLOGICOS

Edad del padecimiento Tipo de padecimiento

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación Grupos de alimentos Cantidad Calidad Dentición Inicio: No. de piezas dentarias : Presencia de caries: Aparato de ortodoncia: Habitad Tipo de construcción: No. de cuarto: Servicios: Localización: No. de personas que viven ahí: Animales: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Dosis: Frecuencia: Tipo: PADECIMIENTO ACTUAL Signos y síntomas:

Evolución Complicaciones Enfermedades (infecciosas, exantemas, parasitosis, traumáticos, quirúrgicos / hospitalizaciones, alergias, transfusiones, tumorales, intoxicaciones) Observaciones: GINECOBSTETRICOS Monarca : Ciclo o ritmo menstrual : Mastografías : Ultima menstruación : Partos ,abortos ,cesarías : EXPLORACIÓN FÍSICA Somatometría

Cabello: Coloración uñas: Forma / fragilidad uñas: Tejido linfático anormal: Cabeza Forma del cráneo: Fragilidad: Opacidad: Tiña: Farúnculo: Tamaño y tensión de fontanelas: Saturas (craneosinostosis): Croneotabes: Fractura: Asimetría facial: Columna Signos meníngeos: Curvas normales: Espasmos musculares: Observaciones:

SIGNOS MENINGEOS

Riiguidez de nuca: Signo de kernig: Signo de brudzinskicefálico: Kerning mml: Brudziski de mmll: ESTADO DE ALERTA Ocular : Verbal: Motora: MINI EXAMEN MENTAL Observaciones: SISTEMA MOTOR

Postural

Izquierdo : Parte frontal: Derecho: Parte trasera: SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Derecha Dermatoma Izquierda Táctil Térmica Dolorosa Dolorosa Térmica Táctil

SENSIBILIDAD PROFUNDA

Cinestesia Palestesia Barogenosia Estereognosia Barestesia Grafoestesia REFLEJOS

Profundos Superficiales

Reflejo bicipital Reflejo abdominal Estiloradial Reflejo cremasteriano

Tricipital Reflejo plantar Rotular Aquileo REFLEJOS MUCOSOS faríngeo Corneal o conjuntival

PAR CRANEAL RESULTADO

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

COORDINACION

Coordinación dinámica Prueba talon-rodilla Prueba índice-nariz Diadococinesias Tandem Coordinación estatica EXPLORACION DE LEGUAJE Observaciones: Evaluación funcional Barthel

Diagnostico Observaciones:

ANEXOS