La historia clínica no es nada mas que el documento de carácter legal en el cual que se va ir a registrar toda la
información de un paciente relacionado a problemas actuales y pasados.
Este documento legal tiene diferentes formatos sin embargo el único formato aceptado a nivel mundial es el
de la organización mundial de la salud (OMS) que esta aceptado por nuestro ministerio de salud, en teoría
debería ser aplicados en todos los recintos de salud adaptado con ciertas particularidades a las
especialidades ya sean medicas u odontológicas,
La historia clínica puede ser de tipo:
oAsistencial
oJurídica
•HISTORIA CLINICA ASISTENCIAL. - Es aquella donde nosotros los profesionales en salud
registramos toda la historia médica, odontológica, nutricional y terapéutica que nosotros queramos de
un paciente, y esta historia deberá ser guardado en un colapso mínimo de 5 años referido desde la
última consulta.
•HISTORIA CLINICA JURICA. - Que todos los errores de historias clínicas pueden ser judicialmente
enfrentados, es decir si un paciente si se queja y no sé encuentra en la historia clínica su situación,
pecamos nosotros como profesionales de la salud y la institución.
Este carácter jurídico es bastante complicado porque todo este documento tiene un grado de
responsabilidad para todos aquellos que han manejado el documento, desde su diseño, desde su
ejecución y llenar es decir que cualquier problema legal que vea van a ser enjuiciados todos aquellos
que metieron mano de alguna manera.
Por lo tanto este documento en historia clínica se considera un medio de prueba y fuente de prueba lo que
significa que nosotros debemos llenar la historia clínica con muchísimo cuidado de modo tal que la redacción
sea la adecuada se diga la verdad y tenga hechos comprobables
Muchas instituciones trabajan con las HISTORIAS CLÍNICAS EN TRÁMITES que traen ventajas y desventajas
DESVENTAJAS
•Que ya no tengo la relación directa con el paciente, se vuele muy mecanizado e impersonal
VENTAJA
•La autenticación es fácil porque no hay con podio y se realiza fácil no se necita un depósito o guardar
un papel si no, todo se comunica atreves de las redes o internet, de un sistema computarizado
adecuado.
¿PARA QUE NECESITAMOS LA HISTORIA CLINICA ASISTENCIAL?
Porque tenemos que tener un registro de como nuestro paciente llego la primera
vez, como evoluciono y como se hizo las atenciones y exámenes
complementarios para saber que vamos a hacer una vez que la historia clínica fue
registrada, para que entre especialidades no tengamos que reintegrar mini histori
sino simplemente pasemos a la especialidad propia
