Historia natural de la enfermedad, Apuntes de Enfermería

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INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER

MANUAL

ENFERMERÍA

DE

ONCOLÓGICA

AUTORIDADES

Presidenta de la Nación Dra. Cristina Fernández de Kirchner

Ministro de Salud de la Nación Dr. Juan L. Manzur

Director del Instituto Nacional del Cáncer Dr. Roberto N. Pradier

Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cáncer Dr. Ricardo Kirchuk Dr. Daniel Gomez Dr. Eduardo Cazap Dr. Javier Osatnik Dra. Luisa Rafailovici

Coordinador Administrativo Lic. Gustavo Reija

Coordinadora Técnica Dra. María Viniegra

EDICIÓN Y COMPILACION GENERAL Lic. Ariana Goldman, INC.

AUTORES Lic. Laura Acuña, Hospice Buen Samaritano. Lic. Silvia Aibar, Hospital Municipal de Oncología Marie Curie. Lic. Liliana Broggi, Hospital Alemán. Lic. Constanza Celano, Fundaleu. Lic. Clara Cullen, Hospital Gral. de Agudos Dr. Tornú. Lic. María Concepción Chambi, Hospital Británico. Lic. Silvina Estrada, Fundaleu. Lic. Patricia Gange, Hospital Británico. Lic. Carlos González, Hospital Municipal de Oncología Marie Curie. Lic. Olinda González, Hospital Británico. Lic. Gladys Grance, Pallium Latinoamérica. Lic. Nelson Kohen, Instituto Henry Moore. Lic. Marta Junín, Hospital de Gastroenterología Dr. Udaondo. Lic. Catalina Elizabeth Ledesma, Hospital de Gastroenterología Dr. Udaondo. Lic. Gloria Noguera, Hospital de Clínicas. Lic. María Gabriela Nuñez, Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Garrahan. Lic. María Sáenz, Hospital Italiano. Lic. María Patricia Troncoso, Hospice Buen Samaritano. Lic. Adriana Vallejos, Hospital Italiano.

EDITORES MÉDICOS Dra. María Viniegra, INC. Dra. Graciela Jacob, INC. Dra. Verónica Pesce, INC.

TRATAMIENTO DE CONTENIDOS Y DISEÑO DIDÁCTICO Prof. Mónica Ávila. Lic. Susana Gutsztat.

ASISTENCIA Lic. Mariana Branca, INC. Srta. Agustina Carvajal, INC.

APOYO INSTITUCIONAL CEMIC Fundaleu Hospital Alemán Hospital Británico Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú Hospital Italiano Hospital Municipal de Oncología Marie Curie Hospital Universidad Austral Instituto Henry Moore Instituto Ángel H. Roffo Instituto Alexander Fleming

ÍNDICE

El cáncer es un problema global de salud pública. Actualmente sabemos que puede prevenirse y ser tratado, muchas veces con resultados curativos. Día a día la atención de pacientes oncológicos es llevada a cabo por profesionales de la salud provenientes de diversas áreas y su trabajo es la conjunción de su compromiso, su dedicación y la interacción entre servicios. Nuestro país cuenta con instituciones de altísimo prestigio y los estándares de desempeño son motivo de orgullo para todos nosotros.

La capacitación del recurso humano en enfermería es una necesidad y una convicción para quie- nes comprendemos que la enfermería oncológica se ubica en la primera línea de cuidados y que su desempeño va de la mano del conocimiento, el desarrollo de habilidades y la vocación de servicio.

El Instituto Nacional del Cáncer crea un marco en el que se promueve la capacitación profe- sional, acercando cursos y material didáctico para enfermeros de todo el país. Asimismo, convoca a instituciones líderes en asistencia y docencia en oncología para la elaboración de un curso de actualización teórico – práctico.

Este manual tiene por objeto acompañar el desarrollo de acciones de capacitación y fortalecer los fundamentos teóricos en los que se basa la práctica diaria de la enfermería especializada en oncología.

Dr. Juan Manzur Ministro de Salud de la Nación

PRÓLOGOPRÓLOGO^ ÍNDICE

Módulo I: Introducción a la oncología

1. Conceptos introductorios 2. Tipos de cáncer 3. La epidemiología del cáncer 4. Las causas del cáncer 5. El control del cáncer Bibliografía de consulta módulo I

Módulo II: Manejo del paciente oncológico

1. Flebitis 2. Extravasación 3. Mucositis oral 4. Pancitopenia y neutropenia febril 5. Catéteres venosos centrales 6. Trasplantes de médula ósea y células madre de sangre periférica 7. Emergencias oncológicas Bibliografía de consulta módulo II

Módulo III: Los cuidados paliativos

1. ¿Qué son los cuidados paliativos? 2. Proceso de atención de enfermería en cuidados paliativos 3. Identificación de las necesidades de la persona con enfermedad incurable 4. Los aspectos psicoemocionales en la enfermedad avanzada 5. La comunicación con el paciente y la familia 6. Control de síntomas 7. Utilización de la vía de administración subcutánea para el manejo de los síntomas 8. Tratamiento del dolor crónico oncológico 9. El final de la vida: intervenciones de enfermería con la familia del paciente Bibliografía de consulta módulo III

I I

MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

Recidiva Cáncer que recidivó (volvió), habitualmente después de un período durante el cual el cán- cer no se pudo detectar. El cáncer puede volver al mismo lugar del tumor original (primario) o a otra parte del cuerpo.

Las células normales, al entrar en contacto con las células vecinas, inhiben su multipli- cación pero las células malignas no tienen este freno.

La mayoría de los cánceres se manifiestan principalmente con tumoraciones y por ello se denominan tumores sólidos. En contraposición, en las leucemias , la mayor canti- dad de células neoplásicas están circulando y se albergan en la médula ósea sin formar tumoraciones visibles.

RECuERdE La malignidad de un cáncer, es decir su agresividad biológica, es variable según las características de sus células y otros aspectos biológicos propios de cada tipo tumoral. Aun dentro de un mismo tipo de cáncer existen variaciones importantes en cuanto a la velocidad de crecimiento y la capacidad de invasión y metástasis.

Revisar y reflexionar

1. Explique mediante un esquema las diferencias entre los tumores benignos y malignos. 2. Defina recidiva. 3. ¿Cuál es la diferencia entre los tumores sólidos y los que no lo son?

2. tIpos dE CáNCER

Veamos cada uno:

a) El tejido de origen

Según el tipo de tejido a partir del cual se forman se denominan:

4 Tumores epiteliales: conocidos como CARCINOMAS. < (^) Adenocarcinomas: provienen de tejidos que forman glándulas. < (^) Carcinomas epidermoides o escamosos. < (^) Carcinomas de células basales y carcinomas de células de transición.

4 Tumores del tejido de sostén, músculos y vasos: conocidos como SARCOMAS. < (^) Grasa: liposarcoma. < (^) Fibroso: fibrosarcoma. < (^) Músculo liso: leiomisarcoma. < (^) Músculo estriado: rabdomisarcoma. < (^) Hueso: osteosarcoma. < (^) Otros.

4 Tumores linforreticulares y hematopoyéticos: linfomas, leucemias, mieloma.

4 Tumores del tejido nervioso: astrocíticos, oligodendrogliales, oligoastrocíticos, ependimarios, de la región pineal, embrionarios, de nervios craneales y paraespina- les, de la vaina de nervios periféricos, de las meninges.

4 Tumores de melanocitos: melanoma.

4 Tumores de las células germinales.

Puede ocurrir que en ocasiones las neoplasias tengan componentes de varias es- tirpes, incluso con componentes benignos (tumores mixtos).

Además, en el caso de carcinomas y melanomas, es importante distinguir si las lesio- nes son o no son invasoras. Las células de este tipo de tumores están inicialmente conte- nidas por la membrana basal del epitelio que es una estructura “acelular” que separa las células epiteliales del tejido de sostén que subyace y por el que circulan vasos sanguíneos y linfáticos.

LOS TUMORES MALIGNOS SE DENOMINAN SEGÚN:

El tejido de origen.

A

El órgano en que se originan.

B

La extensión de enfermedad alcanzada.

C

Las características particulares de cada tumor.

D

I I

MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

d) Las características particulares de cada tumor

Además del tejido y órgano de origen y de su estadio, los tumores malignos pueden presentar diferentes características clínicas, histopatológicas y moleculares parti- culares que los diferencian entre sí:

Revisar y reflexionar

1. Complete las líneas de puntos con los nombres correspondientes:

Los .............................................................. aparecen en el tejido epitelial que cubre las superfi- cies externas e internas del cuerpo. Un subgrupo son los ...................................................,tumo- res que aparecen en el tejido epitelial de una glándula.

Otros cánceres epiteliales son cánceres de célula .....................................................(con frecuencia de pulmón, cavidad oral, o piel) y ..................................................................(del recubrimiento de la vejiga). Los ........................................................................................... corresponden a un tipo de cáncer que surge de células que se encuentran en los tejidos conectivos del cuerpo, como huesos, cartílagos, grasa y músculos. También pueden surgir en el tejido conectivo de un órgano, como mama, útero, entre otros.

Los tumores que no atraviesan esa membrana basal se denominan in situ o no invaso- res; son lesiones de muy buen pronóstico si se tratan adecuadamente con cirugía con o sin radioterapia.

Por otro lado, las lesiones que atraviesan la membrana se denominan infiltrantes o in- vasoras. Estas lesiones que entran en contacto con la circulación pueden, en ocasiones, dar metástasis en órganos alejados.

b) El órgano en que se originan

En la gran mayoría de los tumores es claro cuál es el órgano en el que se inició el tumor, por ejemplo: mama, colon, recto, riñón, pulmón etc.

El lugar de origen se denomina también PRIMARIO ; por ejemplo, un primario de próstata, un primario de páncreas, etc. Como se mencionó previamente, los tumores ma- lignos pueden diseminarse a otros órganos en un proceso que se denomina metástasis.

Las metástasis pueden aparecer prácticamente en cualquier órgano y ello depende de las características biológicas de la enfermedad.

No obstante, hay órganos que son asiento de metástasis con más frecuencia: ganglios, huesos, hígado, pulmón, pleura y sistema nervioso central. La afectación de otro órgano no cambia el diagnóstico, sino la extensión. Por ejemplo, un tumor que se originó en la mama, se denomina siempre cáncer de mama; si aparecen metástasis óseas es un cáncer de mama con metástasis óseas (no un cáncer de huesos).

En el 5 al 10% de los casos aparecen metástasis sin que el tumor primario sea evidente aun cuando se estudie al paciente exhaustivamente con resonancias, tomografías, PET-TC, etc. En ese caso, se habla de CÁNCER O TUMOR MALIGNO DE PRIMARIO OCUL- TO O DESCONOCIDO.

Se piensa que la imposibilidad de hallar el órgano de origen de la enfermedad se da porque estas lesiones son muy pequeñas y a la vez muy agresivas o bien que, por meca- nismos no del todo conocidos, el tumor primario involuciona, desapareciendo después de iniciar el proceso metastásico.

c) La extensión de enfermedad alcanzada

Al determinar la extensión, se ubica la enfermedad en un estadio. La extensión de los tumores se describe empleando un sistema de uso universal que se llama TNM: T por tumor; N por ganglios regionales ( nodes en inglés) y M por metástasis. La combinación de cierto T, cierto N y cierto M definen un estadio: E.

Existe un TNM para cada tumor que, en general, se consulta en tablas. En líneas gene- rales podemos guiarnos con esta información:

EstAdIo

0 I

II

III IV

Clínicas

Histopatológicas

Moleculares

CARACtERÍstICAs

Tumores in situ o no invasores. Tumores pequeños sin compromiso ganglionar.

Tumores un poco más grandes o con compromiso tumoral limitado.

Tumores localmente avanzados. Metástasis.

Síntomas de acuerdo con la localización del tumor primario, sínto- mas por producción de péptidos y hormonas, etc.

Ejemplo: el grado de diferenciación (bien, moderadamente o pobre- mente diferenciados), la expresión de receptores hormonales y la sobreexpresión de la proteína Her2 en cáncer de mama, etc.

Ejemplo: presencia de determinadas mutaciones como EGFR en cáncer de pulmón, KRAS/NRAS en cáncer colorrectal, BRAF en me- lanoma, amplificación de Her2 en cáncer de mama, etc.

I I

MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

Revisar y reflexionar

1. Analice la información que proveen los gráficos anteriores. 2. Elabore las conclusiones y compárelas con las de sus colegas.

4. LAs CAusAs dEL CáNCER

El cáncer es causado por alteraciones en el material genético de las células. Esas anormalidades van desde mutaciones puntuales del ADN hasta cambios más groseros en los cromosomas como deleciones (roturas), amplificaciones, duplicaciones, translocaciones, etc.

RECuERdE Todas las alteraciones tienen como resultado cambios en las proteínas codificadas por el ADN de modo que sus funciones se alteran.

Estas anormalidades pueden ser adquiridas o heredadas. Veamos cada una de ellas:

1. Adquiridas: son aquellas que aparecen a lo largo de la vida y pueden estar asociadas a la exposición de:

4 Agentes físicos, como las radiaciones ionizantes y ultravioletas.

Las radiaciones ionizantes constituyen uno de los factores causales de cáncer más re- conocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o transposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse.

La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un período de latencia de varios años. Los rayos X aumentan la propensión a adquirir leucemia, linfomas, sarcomas y tumores de piel. La excesiva exposición a la radiación ultravioleta de los rayos solares, especialmente en personas de piel blanca, aumenta el riesgo de epiteliomas y, probablemente de melano- ma de la piel. 4 Agentes químicos, tabaco, anilinas, ciertos solventes, pesticidas, productos de combustión, etc.

 El alquitrán de hulla y sus derivados se consideran altamente cancerígenos; sus vapores industriales (por ejemplo en refinerías) se asocian con cáncer del pulmón entre los trabajadores. Además, se sabe que el benzopireno –sustancia química presente en el carbón– provoca cáncer de piel en personas cuyos trabajos tienen relación con la combustión del carbón. El arsénico se asocia con cáncer del pulmón y los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una incidencia elevada de esta enfermedad. En los trabajadores de las industrias rela- cionadas con el asbesto , la incidencia es de hasta 10 veces más que lo normal.  Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus , llamada aflatoxina , que con- tamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales. Se ha encontrado que, en países donde la contaminación de alimentos por mohos es frecuente, la incidencia de cáncer de hígado y de estómago es alta.  El cigarrillo es definitivamente el agente cancerígeno de mayor peso en la salud pública. Los cigarrillos tienen sustancias carcinogénicas propias del tabaco y agrega- dos industriales con efecto deletéreo y adictivo. El tabaco, consumido activa o pasi- vamente, aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, esófago, cabeza y cuello, vejiga, riñón, páncreas, estómago y probablemente juegue algún rol en el cáncer de mama y colorrectal.  El alcohol es también un importante promotor de cáncer; su abuso crónico incre- menta de manera importante el riesgo de cánceres de cabeza y cuello, esófago, pán- creas y estómago.

Arsenic Poison Methane Sewer Gas

Acetic Acid Vinegar

Butano Lighter Fluid

Cadmium Batteries

Stearic Acid Candle Wax

Hexamine Barbecue Lighter Toluene Industrial Solvent (^) Insecticide Nicotine Ammonia Toilet Cleaner

Rocket Fuel Methanol^ Paint Carbon Monoxide

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MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

tipo de mutación) sean más susceptibles a los efectos de los factores externos. Por ello en general, en los casos de cáncer hereditario, los individuos enferman a edades más tempranas y tienen tendencia a los múltiples primarios y a la bilateralidad.

Los involucrados son genes que en la célula normal regulan el crecimiento y mantienen la integridad del genoma pero cuya actividad está alterada en el cáncer.

Estos genes pueden ser:

4 Oncogenes, cuya expresión favorece el crecimiento celular. 4 Genes supresores de tumores, cuya función frena la proliferación. 4 Genes vinculados con la reparación celular, cuya función es la reparación de los da- ños o errores que se producen habitualmente en el ADN.

Oncogenes Son genes que cumplen la función de estimular la división y proliferación celular en forma anárquica.

Revisar y reflexionar

1. Complete la clasificación: 2. La siguiente imagen ilustra sobre algunos factores que originan el cáncer.

Determine tipo de cáncer y zonas de localización de cada uno.

4 Agentes infecciosos: virus y bacterias.

 El virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal del cáncer cervicouterino y, por lo tanto, de una gran cantidad de muertes producidas por esta enfermedad especialmente en las regiones más pobres y vulnerables. Este virus tiene la capacidad de integrarse al material genético de ciertas células y con el correr del tiempo genera cambios neoplásicos. Existen muchos subtipos de VPH, algunos de ellos son carcinogénicos y pueden producir cáncer cérvico-uterino después de una infección asintomática y muy prolongada (años). Precisamente, esta caracterís- tica de cambios lentamente evolutivos previos al cáncer, permite la detección tempra- na (con PAP o test de VPH) que facilita la implementación de un tratamiento que evita la progresión a carcinoma invasor. Este virus también está relacionado con la génesis de algunos tumores de cabeza y cuello.  Otro virus muy importante desde el punto de vista sanitario es el de la hepatitis B, asociado a cirrosis y hepatocarcinoma.  Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer.

2. Heredadas: son aquellas que ya se presentan en la célula huevo debido a que provienen de mutaciones presentes en las células germinales del padre (espermatozoides) o de la madre (ovocitos).

Es muy importante remarcar que, si bien las anomalías genéticas son la regla en los tumores malignos, en solo el 5 al 10% de los casos puede verificarse un verdadero patrón que se hereda de padres a hijos. En los cánceres hereditarios la mutación asociada a la enfermedad está presente en todas las células del individuo, incluyendo a sus propias células germinales. Estas alteraciones pueden hacer que ciertos tejidos (dependiendo del

ALTERACIONESALTERACIONES

FACTORES DE RIESGO

Rayos Ultravioletas Sustancias tóxicas

Alcohol

Uso de tabaco

Algunos medicamentos

Dieta

Radiación

LOS VIRUS

El virus se inserta y cambia los genes para el crecimiento de la célula.

Virus asociados con cancer

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MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

Cuando esto se hace a escala poblacional y de forma planificada se denomina tamizaje masivo organizado , en tanto que cuando se hace en el consultorio, en forma individual con un paciente que consulta por otra causa, se llama tamizaje oportunista.

El tamizaje masivo organizado, por su mayor alcance, tiene mayores posibilidades de reducir la mortalidad por la enfermedad en una comunidad. Las pruebas de tamizaje deben aplicarse a poblaciones que tengan mayor riesgo de enfermar que la población general.

Se denomina población objetivo a aquella en la que se recomienda el tamizaje y a la que se debe buscar e invitar activamente a que realice la prueba. La población objetivo se define en forma específica para cada tipo tumoral sobre la base de la edad, el sexo y los antecedentes de salud.

Una vez hecha la prueba de tamizaje (mamografía, pap, etc.) algunas personas presen- tan resultados de alerta. Este grupo de personas cuya prueba fue sospechosa debe ser sometido a exámenes adicionales (por ejemplo, una biopsia) para confirmar o descartar si la patología está presente.

IMpoRtANtE Por lo tanto, es muy importante que se prevea la disponibilidad y acceso a estu- dios confirmatorios en tiempo y forma, a fin de aclarar lo antes posible la situa- ción de estas personas para aplicar los tratamientos adecuados al caso y reducir la angustia y ansiedad que produce la incertidumbre.

Efectos negativos

Como sucede con toda actividad médica, el tamizaje no está exento de efectos negati- vos. Los más importantes son:

Recomendaciones de tamizaje del Instituto Nacional del Cáncer

3. Diagnóstico y estadificación

Diagnóstico Es la confirmación de que el paciente es portador de un tumor maligno. Para ello es imprescindible contar con material del tumor, ya sean tejidos o células.

Falsos positivos

Falsos negativos

Sobrediagnóstico

La prueba de tamizaje discrimina un grupo de bajo riesgo de otro sospechoso. Dentro de los sospechosos, habrá gente que no tenga la enfermedad, es decir, que el resultado es una falsa alarma o falso positivo. Estos casos producen consecuencias tanto en las personas (ansiedad, estrés, pérdida de dinero y tiempo) como en los servicios de salud (utilización de recursos físicos, humanos y logísticos). Cual- quier estudio de imágenes o laboratorio tiene falsos positivos y es necesario mantener los porcentajes de esos resultados en los niveles más bajos posibles para reducir sus efectos negativos.

La situación es inversa, es decir, la prueba es negativa pero la persona está enferma. Este tipo de resultados trae una falsa tranquilidad y una pérdida de la posibilidad de implementar un tratamiento más oportuno. Todas las pruebas diagnósticas tienen falsos negativos cuya frecuencia es menor cuando se controlan la calidad de los equi- pos y el entrenamiento de los profesionales involucrados.

Es encontrar tumores o lesiones que nunca hubieran significado una dificultad para la salud de las personas, ya sea porque su evolución es muy lenta o porque la persona muere por otros problemas de salud antes de que la neoplasia se vuelva problemática. Como consecuencia del sobrediagnóstico, las personas afectadas son rotuladas innecesa- riamente como enfermos y sufren las consecuencias de un tratamien- to que no las va a hacer vivir más ni mejor (sobretratamiento). Se sabe que el sobrediagnóstico es un precio imposible de evadir cuando se realiza detección temprana y que es más común cuanto más amplia sea la definición de la población objetivo y más frecuente se aplique la prueba de tamizaje. Por ello es imprescindible ajustar juiciosamente las recomendaciones en cuanto a la edad y periodicidad en la que estas pruebas deben realizarse.

Tamizaje de cáncer cervicouterino

Tamizaje de cáncer de mama

Tamizaje de cáncer colorrectal

PAP a partir de los 25 años y hasta los 64 años. Después de 2 prue- bas anuales normales, la periodicidad puede extenderse a cada 3 años. En los lugares en donde esté disponible el test de VPH, este puede reemplazar al PAP en mujeres entre 30 y 64 años. El test de VPH está contraindicado en mujeres menores de 30 años en las que el PAP sigue siendo la prueba de elección.

Mamografía a partir de los 50 años y hasta los 69 cada 2 años. Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama deben consultar para definir si es necesario iniciar antes o realizar otras pruebas.

Test de sangre oculta en materia fecal por método inmunoquímico a partir de los 50 y hasta los 74. El test debe repetirse anualmente. Las personas con antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer colorrectal deben consultar para definir si es necesario iniciar antes o realizar otras pruebas.

MANUAL DE ENFERMERÍA ONCOLÓGICA 26 INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER MANUAL DE ENFERMERÍA ONCOLÓGICA INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER

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MANUAL DE ENFERMERÍA ONCOLÓGICA 26 INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER MANUAL DE ENFERMERÍA ONCOLÓGICA 27 INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER

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MÓDULO I. INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA MÓDULO I. INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA

27

Biopsia Es el proceso por el que se obtiene tejido para analizar en el laboratorio de patología.

El material para analizar puede obtenerse mediante estos procedimientos: 4 Por punción con una aguja: < (^) Fina (PAF), se obtienen células. < (^) Gruesa (trucut), se obtienen cilindros (chips) de tejido.

4 Por cirugía : < (^) Biopsia incisional: se extirpa una parte del tumor < (^) Biopsia escisional: se extirpa todo el tumor. < (^) Biopsia radioquirúrgica: se extirpa un tejido que presenta una lesión que no se palpa y se marca bajo guía radiológica.

4 Líquidos biológicos obtenidos por punción, se obtienen células: < (^) Derrame pleural. < (^) Ascitis. < (^) Líquido cefalorraquídeo. < (^) Derrame pericárdico.

El material para biopsia definirá el tratamiento y el pronóstico del paciente, por ello es in- dispensable que los involucrados en la obtención de las muestras se contacten previamente con el servicio de patología para notificarlos y recibir instrucciones de cómo manejar el tejido o el líquido. Es fundamental tener en cuenta que un tejido inadecuadamente fijado o un líqui- do inadecuadamente remitido pueden truncar las posibilidades de una persona de recibir el tratamiento adecuado.

Estadificación

La estadificación , es la manera de medir la extensión del tumor. Además de la in- formación aportada por la cirugía y la anatomía patológica, habitualmente ésto se hace con estudios imagenológicos como tomografías, ecografías, tomografías por emisión de positrones (PET), resonancia nuclear magnética, centellogramas óseos. Dichos estudios muestran si existe diseminación macroscópica de la enfermedad (nódu- los metastásicos) y se solicitan una vez que la sospecha de enfermedad tumoral es firme. El tipo de estudio que se solicita depende de cada tipo de cáncer y de las circunstancias del paciente. En algunos es necesario hacer una tomografía de cerebro, tórax y abdomen y un centellograma óseo; en otros casos puede no ser necesario ninguno de ellos.

IMpoRtANtE Es importante considerar que los pacientes que deben hacer estudios contrasta- dos tienen que guardar ayuno de 6 horas por el riesgo de que el contraste induzca el vómito, además de realizar la preparación correspondiente según indicación.

Nota: En algunos tumores es necesario complementar el diagnóstico con marcadores tumorales en sangre. Estos son sustancias que las células tumorales secretan al torrente circulatorio y que pueden ser medidas en sangre. Los más comunes son el PSA, el CEA, el CA 19-9, el CA 125, la BHCG, la AFP, etc.

4. Tratamiento

El tratamiento abarca las acciones que se realizan para intervenir en la historia natural de la enfermedad. Antes de iniciar un tratamiento es esencial definir cuál es su fin último, esto es, para qué se administrará.

 Muchas veces los tratamientos se implementan con criterio curativo , es decir con la intención de hacer desaparecer la enfermedad y lograr que no vuelva más.  Otras veces no es posible curar pero sí se puede lograr una prolongación de la vida en mayor o menor grado.  Algunos pacientes no pueden acceder a curarse ni a prolongar significativamente su vida, por lo que el principal objetivo del tratamiento es el control sintomático.

Esta disquisición es muy importante porque permite definir qué estrategias emplear y delimitar la magnitud de la intervención a realizar, es decir realizar una adecuada evalua- ción del balance costo/beneficio. La misma intervención, por ejemplo un trasplante de médula ósea, puede ser apropiada para un paciente en el que se persigue la curación y completamente inadecuada para otro que no tiene opciones de curarse.

!

Se remueve una porción central pequeña y delgada de tejido con una aguja de biopsia

Hígado

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MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

Tipos de radiación

Según la fuente de la radiación, la radioterapia puede ser:

1. terapia externa: la fuente de radiación está fuera del paciente

Radioterapia convencional con planificación bidimensional:  Bomba de cobalto (en desaparición en los países desarrollados).  Acelerador lineal.

Radioterapia estereotáctica: Esta técnica consiste en la administración de dosis muy altas de radiación a volúmenes tumorales pequeños y bien definidos, en general del cerebro y médula espinal en rem- plazo de la cirugía. Requiere una planificación muy detallada para evitar la sobredosis de los tejidos circundantes. Habitualmente se realiza en menor número de aplicacio- nes que otras formas menos localizadas de radiación.

Simulación virtual, técnicas tridimensionales, intensidad modulada: Son técnicas muy sofisticadas que permiten reproducir la forma del tumor de una mane- ra muy precisa y así limitar con mucha certeza el tratamiento al tejido patológico. Estos tratamientos producen menor toxicidad sobre tejidos sanos sin sacrificar el control de la enfermedad. Por ser tecnologías muy modernas, aún son muy costosas, lo que dificulta su accesibilidad.

2. Braquiterapia

La fuente de radioterapia en forma de barras, hilos, semillas, etc. se coloca en el propio lecho tumoral. Se emplea especialmente en cáncer cervicouterino, de endometrio, de próstata y de mama.

3. terapia con radioisótopos

La fuente de radiación proviene de sustancias que se administran como si fueran dro- gas por vía oral (iodo 131 para el cáncer de tiroides) o intravenosa (lutecio 177 e itrio 90 para diferentes patologías). La radiactividad de estas sustancias va decayendo rápida- mente por lo que los pacientes tienen que restringir sus contactos solo por pocos días.

Efectos adversos

La radioterapia puede producir efectos adversos sistémicos y locales. Los primeros consisten en cansancio, falta de apetito, náuseas y caída en el hemograma. La magnitud de esos efectos depende del paciente y de la extensión del área irradiada.

Los efectos locales se producen por irritación del área irradiada y se pueden manifestar por enrojecimiento, dolor, ampollas y descamación.

IMpoRtANtE Es importante que los pacientes sean observados de cerca mientras reciben el trata- miento para evitar complicaciones con esta dermatitis. Habitualmente los pacientes en tratamiento radiante son controlados diariamente por un técnico y cada 7 a 15 días por un médico radioterapeuta. En forma demorada, la radioterapia puede pro- ducir cierta fibrosis de los tejidos tratados.

2. Tratamiento sistémico

Los tratamientos sistémicos se emplean con el objetivo primario de eliminar o reducir la enfermedad metastásica y/o facilitar los tratamientos locales. Los tratamientos sistémicos pueden administrarse en tres escenarios: adyuvancia, neoadyu- vancia o tratamiento de la enfermedad metastásica.

Los agentes empleados para el tratamiento sistémico pueden ser: 4 Quimioterápicos o citotóxicos. 4 Hormonales. 4 Terapias contra blancos moleculares específicos.

Adyuvancia

Neoadyuvancia

Terapia del cáncer metastásico

Tratamiento sistémico postoperatorio destinado a eliminar la enfer- medad micrometastásica. Como se mencionó previamente, la cirugía se realiza en general con el objetivo de extirpar todo el tumor visible. No obstante, muchos tipos de cáncer en apariencia localizados, en realidad ya están diseminados en forma microscópica aun antes del diagnóstico y, si el tratamiento se limita solo al manejo local, estos focos microscópicos siguen su evolución y meses o años después producen metástasis evidentes que son las que causan la muerte del paciente. El tratamiento adyuvante con quimioterapia, hormonotera- pia o terapias blanco, se administra con la intención de eliminar esas micrometástasis y aumentar las posibilidades de cura del paciente.

Se administra antes del tratamiento primario (cirugía en la mayo- ría de los tumores o radioterapia) con la intención de tratar tanto la enfermedad local como la micrometastásica. El objetivo prima- rio es reducir el tumor local para facilitar la resección quirúrgica o hacerla más conservadora.

Dirigida a tratar las localizaciones secundarias o a distancia de la en- fermedad. Es frecuente que en esta circunstancia, los tumores no sean curables pero en muchos casos, como el cáncer de mama, de colon, al- gunos casos de cáncer de pulmón, el cáncer de próstata, es posible una efectiva paliación de los síntomas y una prolongada sobrevida.

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MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

2.1. Quimioterapia

Quimioterapia Se denomina así al tratamiento constituido por uno o más agentes citotóxicos con efecto antineoplásico.

Clasificación

Los agentes quimioterápicos se clasifican en:

Efectos tóxicos

Como consecuencia de su mecanismo de acción, los agentes quimioterápicos producen una serie de efectos tóxicos, los que pueden presentarse de manera inmediata o precoz (los más comunes) o en forma tardía. La mayoría de estos desaparecen gradualmente al finalizar el tra- tamiento, aunque en ocasiones pueden producirse daños permanentes, principalmente a nivel del corazón (miocardiopatías) o de los órganos reproductores (esterilidad). Existen toxicidades comunes a la mayoría de los agentes quimioterápicos y otros que son específicos de cada droga.

Veamos cuáles son:

Alquilantes

Antimetabolitos

Agentes antitubulares

Se llaman así porque alquilan (se unen fuertemente) a muchas molé- culas alterando su función. El blanco más importante de estos agentes es el ADN al que se pegan inhibiendo su replicación y su reparación con la consecuente muerte celular. La lista de alquilantes es muy larga, algunos ejemplos son: ciclofosfamida, clorambucilo, melfalán, cispla- tino, etc.

Son moléculas que impiden la síntesis de ADN y ARN actuando como falsos sustratos de las enzimas involucradas o incorporándose a los ácidos nucleicos y alterando su función. Ejemplos de este gru- po son los antifolatos (metotrexate, pemetrexed), fluoropirimidinas (5FU, capecitabina), análogos de desoxinucleótidos (gencitabina, tio- guanina, citarabina, fludarabine, etc). Son moléculas que alteran la función tubular ya sea inhibiendo su po- limerización o su despolimerización. Ejemplos de este grupo son los alcaloides de la vinca, como vincristina, vinblastina y vinorelbina; los taxanos como el paclitaxel y el docetaxel y las epotilonas como la ixa- bepilona.

Inhibidores de topoisomerasa

Antibióticos antitumorales

Las topoisomerasas son enzimas responsables de desempaquetar el ADN y hacerlo disponible para la transcripción. Ejemplos de este gru- po son para la topoisomerasa I, irinotecan y topotecán y para la topoi- somerasa II las antraciclinas, el etopósido y el tenipósido.

Antibióticos antitumorales: son un grupo heterogéneo de sustancias naturales que in vitro se comportan también como antibióticos y ejer- cen su efecto antitumoral a través de la generación de radicales libres, intercalación en el ADN y otros. Las antraciclinas, la mitomicina C y la bleomicina son miembros de este grupo. La mayoría de estos agentes se adminis- tran por vía intravenosa, pero hay tam- bién medicación por vía oral e intramus- cular. Las drogas quimioterápicas difieren mucho entre sí pero en líneas generales, puede decirse que actúan bloqueando la replicación celular (mitosis) por diversos mecanismos. Como consecuencia de ello las células de rápida división, tanto ma- lignas como de los tejidos sanos, se afec- tan en forma indistinta.

EFECto

Náuseas y vómitos

Flebitis / extravasación

Cambios en el apetito/cambios de peso

Astenia

Mucositis

CoMENtARIos

Puede ser agudo (horas después del tratamiento), demorado (días des- pués del tratamiento) o anticipatorio (antes del tratamiento). El potencial tóxico es alto en drogas como el cisplatino, mediano con las antraciclinas y la ciclofosfamida y bajo con el fluorouracilo. Debe administrarse premedicación para evitar este efecto. Además los pacientes deben recibir medicación durante los días posteriores al tratamiento. Ver módulo 2.

Común a diferentes agentes quimioterápicos

Constituye un síntoma reportado hasta en el 90% de los pacientes que reciben quimioterapia. Puede responder a múltiples factores y es importante tener en cuenta diferentes situaciones que pueden estar contribuyendo con dicha sintomatología y pueden ser potencialmen- te corregibles. Ver módulo2.

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MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

 Efectos secundarios comunes < (^) Sofocos < (^) Trastornos genitourinarios (ejemplo: sequedad vaginal) < (^) Disminución de la libido. < (^) Astenia. < (^) Trastornos en el estado de ánimo.

 Efectos secundarios específicos 4 Tamoxifeno < (^) Enfermedad tromboembólica. < (^) Alteraciones ginecológicas (en premenopáusicas alteraciones menstruales y en postmenopáusicas engrosamiento endomentrial, pólipos y muy raramente cán- cer de endometrio). < (^) Alteraciones oculares: leve incremento del riesgo de cataratas.

4 Inhibidores de aromatasa (IA) < (^) Alteraciones óseas: pérdida de masa ósea, lo que puede determinar la apa- rición de osteoporosis o el agravamiento de la osteopenia preexistente, con mayor riesgo de fracturas. < (^) Dolores óseos, rigidez articular o tendinitis. < (^) Hipercolesterolemia.

4 Análogos LHRH Los efectos secundarios que se producen son los propios de la menopausia (au- sencia de menstruación, sofocos, disminución de la libido, etc.).

Cáncer de próstata

Opciones de hormonoterapia: antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, nilutamida), análogos LHRH.

Efectos adversos: < (^) Impotencia sexual. < (^) Disminución de la libido. < (^) Ginecomastia. < (^) Sofocos. < (^) Hipogonadismo. < (^) Diarrea.

2.3.Tratamientos biológicos y drogas blanco

Las terapias dirigidas contra el cáncer son fármacos u otras sustancias que bloquean el crecimiento y la diseminación del cáncer al interferir con moléculas específicas llamadas “blancos moleculares”.

Permiten una forma más individualizada del tratamiento del cáncer, con la posibilidad de distinguir con más precisión las células normales de las neoplásicas, limitando así los efectos secundarios del tratamiento. La mayoría de las terapias dirigidas pueden ser fármacos de molécula pequeña (inhibidores de la tirosina kinasa, otras kinasas, mTOR) o anticuerpos monoclonales. Típicamente los fármacos de molécula pequeña pueden difundirse en las células y ac- tuar sobre los blancos que se encuentran dentro de las mismas, mientras que la mayoría de los anticuerpos monoclonales no pueden penetrar la membrana plasmática de las células por lo que se dirigen a blancos que están en el exterior o en la superficie de éstas.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos son componentes sanguíneos fisiológicos producidos por los linfocitos B, los cuales se unen y neutralizan los antígenos extraños y patógenos. Estos pueden ser policlonales, si derivan de la activación de varios clones de linfocitos B por el antígeno o monoclonales si derivan de un solo clon de linfocitos B.

¿sABÍAs QuÉ? La producción de anticuerpos monoclonales se estableció con la tecnología creada en 1975 por el científico argentino César Milstein, y Georges Köhler, que consistía en la generación de una línea celular estable, secretora de un isotipo determinado de inmu- noglobulina contra un antígeno específico, fruto de la fusión de un linfocito B (de un animal previamente inmunizado con el antígeno de interés) y una célula tumoral de mieloma (no secretora de anticuerpos, deficiente en la enzima HGPRT, hipoxantina- guanina-fosforribosil transferasa, con capacidad de división ilimitada). De esta unión surgió un tipo de célula inmortal con la capacidad virtualmente ilimitada de produc- ción de anticuerpos monoclonales, llamada hibridoma. En 1984 estos científicos fue- ron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por este descubrimiento.

Los anticuerpos monoclonales utilizados con fines terapéuticos son glicoproteínas pro- ducidas en el laboratorio por células híbridas, con capacidad para reconocer un antígeno específico. Son monoclonales porque son idénticos y producidos por una misma célula. Desde que se introdujeron los primeros anticuerpos monoclonales producidos por la tecno- logía del hibridoma, fueron evolucionando por la incorporación de técnicas de biología mo- lecular e ingeniería genética, lo cual amplió el horizonte de la generación de estos y sus usos.

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MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA MÓduLo I. INtRoduCCIÓN A LA oNCoLoGÍA

Los anticuerpos monoclonales son herramientas esenciales en el ámbito clínico y biotec- nológico y han probado ser útiles en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades infec- ciosas, inmunológicas y neoplásicas, así como también en el estudio de las interacciones patógeno-huésped y la marcación, detección y cuantificación de diversas moléculas.

Se pueden usar como monoterapia o más frecuentemente en combinación con otros trata- mientos. Además, en algunas circunstancias pueden ser utilizados para transportar medica- mentos, toxinas o materiales radiactivos.

Existen diferentes tipos de anticuerpos monoclonales y en función de su evolución los hay murinos, quiméricos, humanizados y humanos. En general pueden causar diversos efectos secundarios que pueden variar según el anticuerpo utilizado y según cada paciente.

IMpoRtANtE Tener en cuenta que pueden surgir reacciones alérgicas severas, principalmente en los de tipo murinos y quiméricos. Además, pueden presentarse reacciones cutáneas de diferente intensidad, fatiga y otros efectos secundarios propios de cada anticuerpo.

A continuación se enumeran algunos ejemplos de anticuerpos monoclonales utilizados:

Inhibidores de la tirosina kinasa

Los inhibidores de la tirosina kinasa son agentes dirigidos contra las vías activadas de las células neoplásicas implicadas en el crecimiento, la supervivencia y la angiogenia. Inhiben a tirosina kinasas enzimas responsables de la activación de la cascada de traduc- ción de señales a nivel intracelular (fosforilación). A continuación se enumeran algunos ejemplos de inhibidores de la tirosina kinasa utilizados.

Inhibidores del mTOR

3.Tratamiento paliativo

Tratamiento

El tratamiento paliativo está destinado a prevenir o controlar los síntomas y efectos se- cundarios ocasionados por la enfermedad, por el tratamiento y por los problemas de salud que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes oncológicos. Busca mejorar la calidad de vida de dichos pacientes, siendo en este sentido prioritario un abordaje multidisciplinario.

ANtICuERpo MoNoCLoNAL Bevacizumab

Cetuximab Ipilimumab Nimotuzumab Panitumumab Trastuzumab

Pertuzumab Alentuzumab Gemtuzumab Ibritumomab Rituximab

Denosumab

BLANCo

VEGF

EGFR CTLA- EGFR EGFR Her 2

Her 2 CD CD CD CD

RANKL

uso

Cáncer colorrectal, cáncer de mama, cáncer de pulmón no microcítico (no escamoso), cáncer de células renales, cáncer de ovario; tumores del SNC. Cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello. Melanoma. Glioblastoma cerebral. Cáncer colorrectal. Cáncer de mama con sobreexpresión del Her2, cáncer gástrico con sobreexpresión del Her2. Cáncer de mama con sobreexpresión del Her2. Leucemia linfocítica crónica. Leucemia mieloide aguda. Linfoma No Hodgkin folicular de células BCD20+. Linfoma No Hodgkin folicular CD20+, linfoma No Hodgkin difuso de células grandes de fenótipo CD20+. Osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de fractura, pérdida ósea en hombres con cáncer de próstata y riesgo elevado de fractura.

INHIBIdoR dE LA tIRosINA KINAsA Crizotinib Erlotinib

Gefitinib Imatinib

Lapatinib Pazopanib Sorafenib Sunitinib Vandetanib

Vemurafenib Dasatinib Nilotinib

BLANCo

TK/EML4-ALK TK/EGFR

TK/EGFR TK/Bcr-Abl

TK/Her 2/ EGFR TKs TKs TKs TK/EGFR/ VEGF/RET BRAF V TKS TKS

uso

Cáncer de pulmón no microcítico (no escamoso). Cáncer de pulmón no microcítico no escamoso), cáncer de páncreas. Cáncer de pulmón no microcítico (no escamoso). GIST, leucemia mieloide crónica Ph+, leucemia linfoblástica agu- da Ph+, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos, mas- tocitosis sistémica severa, dermatofibrosarcoma protuberans. Cáncer de mama con sobreexpresión del Her2. Cáncer de células renales. Cáncer de células renales, cáncer hepatocelular. Cáncer de células renales, GIST, TNE páncreas. Cáncer de tiroides.

Melanoma Leucemia mieloide crónica, leucemia linfoblástica aguda. Leucemia mieloide crónica.

INHIBIdoR Temsirolimus Everolimus

BLANCo mTOR mTOR

uso Cáncer de células renales. Cáncer de células renales, cáncer de mama, TNE páncreas.