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Historia clinica
Status Estudiar
🤝 Presentación y acercamiento al
paciente
Saludo y verificación de identidad Asegúrate de presentarte correctamente: Ejemplo: “Buenos días, mi nombre es ___, soy estudiante ___. ¿Usted es el señor/señora ___?ˮ Verifica nombre, apellido y documento de identidad. Mantén contacto visual y un tono de voz adecuado para generar confianza. Ambiente de confidencialidad Cuida la privacidad del paciente (cortina, puerta cerrada, acompañantes). Explica el objetivo de tu entrevista o examen. Usa lenguaje claro ; evita tecnicismos que el paciente no entienda o preguntas demasiado informales. Respeto y empatía Ponte en el lugar del paciente, observa su lenguaje corporal. Evita juzgar o forzar información. Sé amable y profesional.
📋 Datos de identificación
Registra esta información en el encabezado de la historia clínica:
Fecha y hora (en formato 24h, p. ej. 14 30 . Nombre completo (nombres y apellidos). Tipo y número de identificación CC, TI, etc.). Fecha y lugar de nacimiento + edad cumplida. Dirección , teléfono de contacto (uno o dos números si es posible). Procedencia (de dónde viene y cuánto tiempo lleva allí). Estado civil , ocupación (actual y anterior, si aplica). Escolaridad (primaria, bachiller, universidad, etc.). Religión (católica, protestante, o sin religión). Grupo étnico (mestizo, afrodescendiente, indígena, etc.) según normativa. Discapacidad (sensorial, física, intelectual, psíquica), o “Ningunaˮ. Fuente de información (paciente, familiar, etc.) y su credibilidad (buena, regular, mala).
❓ Motivo de consulta
Es la razón principal por la que el paciente acude a consulta. Debe ser claro y conciso (dolor abdominal, vómito, caída de bicicleta, etc.). Puedes entrecomillar el lenguaje literal del paciente solo si es muy particular (“vengo con mareos constantesˮ).
Ejemplo:
Motivo de consulta : “Dolor abdominal intensoˮ desde hace 2
días.
📝 Enfermedad actual
Accesos venosos con/sin líquidos en perfusión. Dispositivos de drenaje (tubos de tórax, sonda Foley, Hemovac, etc.). Cantidad y aspecto del drenaje (sangre, bilis, orina, etc.). Comunicación : Presentarte adecuadamente (“Soy estudiante de medicina, vengo a enterarme de su casoˮ). Explicar brevemente cada procedimiento (toma de signos vitales, examen físico).
🏠 Antecedentes personales y
familiares
Patológicos : enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, asma, etc.), alergias, cirugías anteriores, hospitalizaciones. Gineco-obstétricos : en mujeres, menarquia, regularidad, embarazos, partos, abortos. Farmacológicos : medicación habitual (nombre, dosis, tiempo de uso). Tóxicos : consumo de tabaco, alcohol, drogas. Familiares : historial de enfermedades hereditarias o crónicas (hipertensión, cáncer, diabetes). Indica edad y causa de fallecimiento de padres y hermanos, si fuera relevante.
🔎 Revisión de sintomas por sistemas
Haz preguntas dirigidas a cada sistema, por ejemplo:
Nervioso : cefalea, convulsiones, mareos. Respiratorio : tos, esputo, disnea, sibilancias. Cardiovascular : palpitaciones, dolor torácico, edemas. Gastrointestinal : diarrea, estreñimiento, reflujo, dolor abdominal.
Genitourinario : dificultad para orinar, dolor, alteraciones menstruales. Músculo-esquelético : dolor articular, debilidad, limitación de movimientos. Piel y faneras : lesiones, cambio de coloración, caída de cabello.
🏨 Examen físico
Signos vitales Toma T°, FC, FR, PA, SatO₂. Registra fecha y hora. Evaluación general Estado de conciencia (alerta, somnoliento). Apariencia general (constitución, facies, postura). Examen segmentario Cabeza y cuello : revisa cráneo, pupilas, orofaringe. Tórax : inspección, auscultación (corazón, pulmones). Abdomen : inspección, auscultación, palpación, percusión. Extremidades : movilidad, fuerza, reflejos, pulsos, edema. Maniobras especiales Pruebas diagnósticas dependiendo de la sospecha clínica (ej. signos de peritonitis, reflejos neurológicos).
Piel
Causas de consulta : Caída del cabello. Manchas en la piel (“decoloracionesˮ, “gran bocabónˮ, “mancha frisaˮ). Preguntas clave : ¿Dónde está la lesión? ¿Es única o hay más? ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha evolucionado en forma y tamaño?
Zonas dermatomas específicos → herpes zóster.
Lesiones Primarias
Son lesiones que aparecen en piel previamente sana.
Máculas
Definición : cambio de color en la piel, no palpable. Clasificación : Pigmentarias : Hiperpigmentadas : Generalizadas: Addison, hemocromatosis, ictericia. Localizadas: efélides (pecas), léntigos, cloasma (manchas en embarazo o por anticonceptivos). Hipopigmentadas : Generalizadas: albinismo. Localizadas: vitíligo, tiña alba (muy blanca), pitiriasis versicolor (con reborde rosado). Vasculares : Se dan por vasodilatación → quemaduras solares, eritemas (ej. lupus eritematoso). Ejemplo : “alas de mariposaˮ en el lupus, pitiriasis rosada, urticaria solar. Angiomatosas : Por neoformaciones vasculares → mancha color vino oporto (síndrome de Sturge-Weber), hemangiomas, petequias, hematomas, telangiectasias (ej. pacientes con cirrosis o várices).
Pápulas
Definición : elevación circunscrita, menor de 1 cm, palpable.
Ejemplos : lunares (nevos), verrugas vulgares, molusco contagioso. Acné en fase papular.
Placas
Definición : conjunto de pápulas que forman una lesión mayor. Ejemplos : psoriasis, queratosis actínica, queratosis seborreica.
Ronchas
Definición : elevaciones con edema cutáneo, color rosado, pruriginosas , transitorias. Causas : picaduras de insectos, urticaria, eritema multiforme.
Nódulos
Definición : lesiones más grandes que las pápulas, comprometen dermis e hipodermis, 1 cm. Ejemplos : eritema nodoso, granulomas.
Vesículas
Definición : elevaciones circunscritas llenas de líquido seroso , 0.5 cm. Ejemplos : varicela, herpes zóster (dolor previo y luego vesículas en racimo sobre base eritematosa).
Ampollas
Definición : similares a las vesículas, pero 0.5 cm. Ejemplos : pénfigo, quemaduras, fricción (calzado inadecuado).
Tumores (Tubérculos)
Definición : lesiones mayores de 2 cm, comprometen epidermis, dermis y tejido subcutáneo. Ejemplos : carcinomas (basocelular, espinocelular, melanoma), lipomas.
Ejemplos : úlceras venosas (várices), úlceras arteriales (isquemia), úlceras de decúbito (escaras).
Cicatrices Anormales
Cicatriz Hipertrófica : sobre la misma zona de la herida, no rebasa bordes. Queloide : sobrepasa límites de la herida, crecimiento exagerado de tejido fibroso.
Liquenificación
Definición : engrosamiento crónico de la piel, aspecto “rugosoˮ por fricción o rascado prolongado. Ejemplos : engrosamiento por dermatitis crónica, exposición solar (queratinización).
Estrías
Definición : ruptura de fibras elásticas en la dermis. Ejemplos : estrías en embarazo (recientes → rojas, antiguas → blanquecinas), cambios bruscos de peso.
Eczemas (Dermatitis)
Tipos : Por contacto : irritantes químicos, jabones, disolventes. Alérgico : exposición a alérgenos. Atópico : hipersensibilidad en niños/adultos con antecedentes alérgicos. Seborreico : en áreas ricas en glándulas sebáceas (base del cabello, entrecejo, surcos nasogenianos, detrás de orejas).
💅 6. Examen de Uñas
Partes de la uña : cutícula, pliegues ungueales, lecho ungueal, lúnula. Observaciones :
Color del lecho ungueal : pálido (anemia), cianótico, amarillo (tabaquismo, hongos). Forma de la uña : Uña cóncava (coiloniquia) → anemia ferropénica. Uña abombada (uñas en vidrio de reloj) + dedos en palillo de tambor → hipocratismo digital EPOC, cardiopatías). Alteraciones frecuentes : Onicorresis : fragilidad de uñas (se quiebran con facilidad). Paroniquia : infección del pliegue ungueal (manicura/pedicura con material contaminado). Onicomicosis : infección por hongos en la uña, difícil tratamiento. Onicogrifosis : deformidad severa por engrosamiento (generalmente asociado a hongos). Hemorragias en astilla : microhemorragias subungueales (endocarditis, traumas). Leuconiquias : manchitas blancas lechosas en la uña.
💇 7. Examen del Cabello y Vello
Distribución del vello : Hipertricosis : exceso de vello corporal. Vello en zonas no habituales (mujeres) → hirsutismo (distribución “masculinaˮ en mujer, sospechar desórdenes hormonales). Caída del cabello Alopecia) : Radio/Quimioterapia : caída difusa del cabello. Alopecia areata : parches circulares, usualmente relacionados con autoinmunidad o estrés.
✨ CABEZA Y CUELLO
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3.1. Preguntas Clave
¿Cuándo inició la caída de cabello? ¿Es localizada o difusa? ¿Existen cambios en piel/anexos (resequedad, engrosamiento)? ¿Medicamentos recientes? Tiña ¿prurito, lesiones descamativas, contacto con personas/animales infectados?
👤 4. Facies (Expresión Facial)
Hipotiroidismo Congénito (cretinismo) : macroglosia, llanto ronco, piel seca, cabello frágil. Mixedema (hipotiroidismo avanzado) : cara abotagada, piel áspera, edema palpebral. Tirotoxicosis (hipertiroidismo) : exoftalmos, taquicardia, posible bocio. Acromegalia : crecimiento excesivo de huesos planos (frente, mandíbula), labios y nariz grandes. Síndrome de Cushing : cara de “luna llenaˮ, acné, papada prominente. Facies Hipocrática : aspecto cadavérico, hundimiento de ojos y sienes (deshidrataciones severas).
👁 5. Exploración Ocular Básica
5.1. Anexos del Ojo (Párpados)
Edema palpebral : investigar retención de líquidos, problemas renales o infecciones locales. Alteraciones : Entropion (borde palpebral invertido) y ectropion (borde evertido). Ptosis (caída párpado superior, cubre más de un tercio de la córnea).
Lefaritis (inflamación no infecciosa, costras en borde palpebral). Orzuelo (infección glándulas de Zeiss o Moll, tumefacción dolorosa). Chalazión (obstrucción crónica de glándula de Meibomio, acumulación de grasa). Dacriocistitis (infección/inflamación del saco lagrimal). Herpes zóster (vesículas en rama oftálmica del trigémino, ojo afectado → urgencia oftalmológica).
5.2. Pestañas
Madarosis : ausencia definitiva de pestañas. Trichiasis : pestañas invertidas que rozan la córnea. Poliosis : pestañas blancas (ej. albinismo).
5.3. Globo Ocular
Exoftalmos : protrusión del globo ocular (hipertiroidismo, tumores orbitarios). Enoftalmos : globo hundido (desnutrición, fracturas piso orbitario, atrofia grasa). Pupilas : Simetría (anisocoria: pupilas de distinto tamaño). Miosis (contracción excesiva) / Midriasis (dilatación). Reflejo fotomotor (directo e indirecto) y de acomodación.
5.4. Agudeza Visual
👃 6. Nariz y Senos Paranasales
6.1. Exploración
Inspección externa : forma de la nariz, desviaciones, alteraciones de la piel. Palpación : dolor, crepitaciones (fractura), masas.
Lado derecho: hasta la cúpula diafragmática (alrededor del 4.° espacio intercostal). Lado izquierdo: puede llegar al 5.° espacio intercostal (por el ápex cardíaco). Regiones “tóraco-abdominalesˮ : áreas de transición donde se encuentran órganos tanto torácicos como abdominales (ej. 4.° espacio derecho, 5.° izquierdo).
1.1. Líneas de referencia anteriores
Línea medioesternal : en el eje del esternón. Líneas paraesternales (derecha e izquierda). Líneas medioclaviculares (derecha e izquierda). Ángulo de Louis : prominencia a nivel de la unión manubrio-cuerpo del esternón, indica el 2.° espacio intercostal.
1.2. Líneas de referencia laterales
Línea axilar anterior : pliegue anterior de la axila. Línea axilar media : cae en la mitad de la axila. Línea axilar posterior : pliegue posterior axilar.
1.3. Líneas de referencia posteriores
Línea media vertebral (o espinal). Líneas paravertebrales (derecha e izquierda, cercanas a la columna). Línea escapular (pasa por ángulo inferior de la escápula). Zonas: supraescapular, interescapular, subescapular.
🔍 2. Principales Motivos de Consulta
Dolor torácico : Opresivo : típico de origen coronario (angina, infarto).
Pulsátil : procesos inflamatorios (pleuritis, neumonía, pericarditis), abscesos. Distensivo : posible disección aórtica (expansión “desde dentroˮ). Urdente o quemante : reflujo gastroesofágico, a veces herpes zóster torácico. Disnea (dificultad respiratoria): Súbita (neumotórax, tromboembolismo pulmonar, crisis asmática aguda). Progresiva (enfermedades crónicas, EPOC, insuficiencia cardiaca). Tos : Seca (irritativa, laringofaringitis, broncoespasmo, fármacos IECA. Productiva (bronquitis, neumonías, TBC, abscesos). Fiebre Infecciones respiratorias (neumonías, TB, procesos inflamatorios pleurales. Traumatismos torácicos : heridas penetrantes, contusiones, fracturas costales.
🩺 3. Examen Físico del Tórax
3.1. Inspección
Forma del tórax : Normal: diámetro transversal > diámetro anteroposterior. Tórax “en tonelˮ EPOC (enfisema); diámetro AP aumentado. Pectus carinatum (“pecho de palomaˮ): esternón prominente. Pectus excavatum (hundimiento esternal). Movimiento respiratorio : Observa si es amplio, superficial, regular o irregular. Ver si hay “tiraje intercostalˮ (signo de dificultad respiratoria).
Rx muestra “velamientoˮ (opacidad) en base pulmonar (ángulo costofrénico borrado).
Neumonía :
Aumento de vibraciones vocales (consolidación). Sonidos respiratorios más intensos (broncofonía, pectoriloquia).
