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Historia clínica y técnicas de

exploración física

U 3

Evaluación del paciente en

prehospitalario

U3 Evaluación del paciente en prehospitalario

Evaluación del paciente

en prehospitalario

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U3 Evaluación del paciente en prehospitalario

Unidad 3. Evaluación del paciente en prehospitalario

Presentación de la unidad

En las unidades anteriores se estudió el método científico y cómo es llevado a la práctica al momento de evaluar y atender un paciente en ambientes clínicos de trabajo. En el contexto donde se desempeña el TSU en Urgencias Médicas se presentan situaciones menos controladas que en el ambiente de un consultorio u hospital por lo que es necesario tener los elementos indispensables para realizar una atención prehospitaralaria adecuada.

La atención que el TSU en Urgencias Médicas realiza en sus diferentes pacientes es sistemática como la que se practica en un medio hospitalario, sin embargo la atención prehospitalaria se diferencia por su énfasis en la observación del medio donde se encuentra al paciente y cómo este medio puede influir en la aparición de alguna alteración de la salud.

En la presente unidad se revisará cómo el TSU en Urgencias Médicas realiza la valoración de sus pacientes y cómo modifica su tratamiento conforme encuentra hallazgos que indiquen alguna afectación en la función de un órgano durante la evolución del paciente o guiándose por los posibles riesgos para la vida del enfermo o lesionado.

Competencia específica

Determinar la prioridad de atención del paciente para seleccionar los recursos de atención médica a través de la hipótesis diagnóstica.

U3 Evaluación del paciente en prehospitalario

Propósito de la unidad

Que el estudiante identifique las diferentes fases de la evaluación del paciente a nivel prehospitalario, útiles para establecer las prioridades de atención.

Unidad 3. Evaluación del paciente en prehospitalario

La evaluación del escenario de atención prehospitalaria tiene características particulares que la distinguen de otras formas de acercamiento al paciente. El Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas inicia la atención de su paciente en medicina prehospitalaria mucho antes de tener contacto con la propia víctima porque la recolección de información ocurre desde que el solicitante realiza el llamado de apoyo de emergencia. La persona solicitante proporciona datos de gran utilidad para anticipar posibles riesgos en el sitio del incidente.

Si el TSU en Urgencias Médicas tiene un área de despacho eficiente obtendrá información previa acerca de la lesión o enfermedad que afecta al paciente, lo que le permitiría pensar durante el camino al sitio de la emergencia sobre el equipo que tomará de la ambulancia al descender de ella para brindar la atención.

El reconocimiento de la escena debe realizarse en un tiempo breve e involucra el análisis de los datos proporcionados por área de despacho en conjunto con la información recopilada en el sitio del incidente. Al inicio parecerá una labor compleja, pero conforme el TSU en Urgencias Médicas realice de manera sistemática los procedimientos y acumule experiencia, ejecutará la evaluación de la escena de una forma más ágil y certera.

Las acciones destinadas a la evaluación de la escena del incidente prehospitalario, debe llevarlas a cabo el TSU en Urgencias Médicas de forma constante en todo escenario al cual acuda. Las primeras ocasiones que llegues al sitio de atención te será difícil realizar una evaluación completa, pero entre más lo lleves a cabo, más fácil te será aplicarlo. A continuación describiremos los puntos que el TSU-UM debe evaluar de la escena de la emergencia, los describimos por separado y en un cierto orden, pero cuando estés en una situación real de urgencia deberás aplicarlos de forma simultánea, sin omitir algún punto. Recuerda que entre más ocasiones tenga para aplicar este procedimiento más sencillo te será utilizarlo.

U3 Evaluación del paciente en prehospitalario

3.1.1 Aislamiento de sustancias corporales y precauciones estándar

La atención de pacientes representa un riesgo de contagio para todo profesional de la salud. El TSU en Urgencias Médicas tendrá contacto con sangre o algún otro tipo de fluidos corporales, por tanto, debe protegerse activamente ante esa posibilidad mediante el uso de equipo de aislamiento de sustancias corporales (ASC) y aplicación de precauciones estándar.

El TSU en Urgencias Médicas durante la atención de una emergencia debe hacerse visible entre el resto de las personas con un uniforme fácil de identificar como personal de atención prehospitalaria, deberá seleccionar equipo de protección personal que incluya el uso de casco, chaleco reflejante, botas con suela antiderrapante y protección ocular o un protector facial.

El primer elemento para realizar el aislamiento de sustancias corporales es el uso de guantes, ya sean de látex o de nitrilo, en caso de ser sensible al látex, junto con el uso de gafas protectoras para cubrir los ojos de salpicaduras; además, es necesario el uso de mascarilla para polvos o infecciones transmitidas por aire, también es importante el uso de batas o equipos completos que cubran la ropa y la piel del personal para situaciones de derrames o de gases tóxicos.

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (2007) las precauciones estándares son precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar, como mínimo, en la atención de todos los pacientes.

Las precauciones estándares tienen por objeto reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas.

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En relación con el contenido estudiado hasta este momento se analizará el siguiente caso clínico.

Equipo de protección personal

El equipo descrito con anterioridad, se ilustra en la imagen. Observa el uso de los anteojos de protección, cubrebocas y guantes; el uso de elementos de precaución estándar como el casco y peto dependerán de la institución y de la situación de emergencia que se presente.

En una tarde de guardia de lunes, te encuentras a bordo de la ambulancia y te solicitan acudir a una unidad habitacional de clase media en la periferia de la ciudad, donde reportan a una paciente embarazada, al parecer en trabajo de parto.

El despachador de emergencias indica que el esposo menciona que la paciente tiene 32 años de edad y desconoce cuántas semanas de gestación cursa actualmente. También, señala la presencia de sangrado transvaginal y dolor abdominal hipogástrico.

Actualmente, la paciente, a decir del solicitante, se encuentra consciente y pálida. El despachador te insiste a usted, vía radio, la sospecha de que se trata de un trabajo de parto en activo.

Caso clínico de la unidad: primera parte

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3.1.2 Seguridad en la escena

La evaluación de la escena , dentro de una situación de emergencia es uno de los pilares de la atención prehospitalaria, consiste en la seguridad individual del TSU en Urgencias Médicas y de todo el personal a bordo de la unidad. Desde la emisión de la información por parte del despacho de comunicaciones se puede sospechar la presencia de algún escenario de riesgo, por ejemplo si se reporta un paciente lesionado por proyectil de arma de fuego, sería correcto interrogar al despachador si todavía prevalece un escenario violento alrededor de los hechos.

Aunque se encuentre en calma el lugar de atención es necesario siempre estar alerta, todo escenario de emergencia es un escenario potencialmente peligroso aun si existen unidades de policías o bomberos en el lugar. Si una situación empieza a descontrolarse, será indispensable que el TSU en Urgencias Médicas se retire de la zona hasta un lugar seguro; sin embargo, en ocasiones, se verá forzado a transportar a algún paciente fuera del sitio de la emergencia solo para no estar en riesgo él o su personal.

Los riesgos a los que el TSU en Urgencias Médicas puede estar expuesto en la escena de emergencia, dependiendo de su naturaleza, se clasifican de la siguiente manera (MTESS, 2014):

1. Riesgos derivados del medio ambiente y ecosistemas. Condiciones climatológicas o del terreno.
2. Riesgos químicos. Emisiones de vapores y combustibles.
3. Riesgos biológicos. Insectos o riesgos de exposición al contagio de enfermedades.
4. Riesgos mecánicos. Maquinarias y herramientas manuales.
5. Riesgos durante el transporte. Accidentes automovilísticos y atropellamiento.
6. Riesgos eléctricos. Paneles de energía y cables conductores.
7. Riesgos ergónomicos. Cargar pesos excesivos.
8. Riesgos psicosociales. Conflictos familiares o sociales.

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Los riesgos mencionados son multifactoriales en un escenario de emergencia; es por esto que el TSU en Urgencias Médicas debe permanecer alerta ante cualquier eventualidad y anticiparse dentro de lo posible a su aparición.

Un ejemplo de un escenario potencialmente inseguro son las reuniones de un gran número de personas. Las multitudes, sin importar el motivo por el cual se reúnan, pueden comportarse de forma violenta y suelen ser escenarios donde las personas pueden entrar en pánico con facilidad o agredir a otros; así que en caso de acudir a atender a alguna persona en un escenario así, el TSU en Urgencias Médicas deberá evaluar la escena y optimizar el tiempo de atención.

Seguridad de la escena Las multitudes son escenarios altamente inseguros para todo el personal de atención prehospitalaria.

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Retomando el caso clínico de la unidad, la situación de emergencia continúa de la siguiente manera:

Una vez recibida la información necesaria para llegar al sitio de la emergencia, imagina cómo sería el posible escenario, ya que en ocasiones anteriores acudió al mismo barrio y sabe que es una comunidad tranquila pero desgraciadamente distante de la mayoría de los hospitales.

Al momento de llegar al lugar del incidente, notas un grupo numeroso de personas reunidas a la entrada del domicilio. El edificio está al fondo de un callejón donde la ambulancia no puede entrar y tiene que esperarlos a seis casas en una calle principal y no se observa la presencia de policías o patrullas en el sitio.

El esposo de la paciente espera en la puerta del edificio. En el lugar, hay varios vecinos, calculas más de 15 personas presentes esperando el arribo de los cuerpos de emergencia. Al esposo se le nota bastante ansioso y preocupado, el departamento se encuentra en el cuarto piso en donde se ubica la azotea del edificio, se accede al sitio subiendo por escaleras de caracol bastante estrechas y balcones donde solo pasa una persona a la vez.

Caso clínico de la unidad: segunda parte

U3 Evaluación del paciente en prehospitalario

El TSU en Urgencias Médicas, en el caso clínico, evalúa la escena desde el momento de recibir el llamado del área de despacho al considerar la zona a donde se dirigen y la hora del día; además supone la presencia de un problema clínico debido al reporte que le hace llegar el despachador.

Continúa la evaluación al momento del arribo al sitio, observando el comportamiento de los testigos y buscando activamente señales de potenciales riesgos; conforme detecta la presencia de riesgos considera solicitar el apoyo de recursos adicionales como otras ambulancias, unidades de rescate, bomberos, policías o unidades de transporte aéreo.

3.1.4 Recursos adicionales

Al momento de observar desde el exterior el sitio de la emergencia, el TSU en Urgencias Médicas sospecha qué recursos adicionales son necesarios para la correcta atención de su paciente. Por ejemplo, en el caso clínico de la unidad se describe que al momento de observar los accesos al sitio donde se encuentra la paciente se nota que son muy estrechos e inseguros, por lo que posiblemente será necesario solicitar la presencia de otra unidad de emergencia o una unidad de rescate para facilitar la extracción segura de la enferma.

En el caso clínico de la unidad, antes de descender de la ambulancia el TSU en Urgencias Médicas ha iniciado la evaluación de la escena. Primero, al notar un grupo numeroso de personas, pide apoyo a su central de despacho para que envíen a la policía y resguarden el lugar en previsión de algún incidente.

También, observa que el esposo de la paciente se encuentra muy inquieto y preocupado, no sería extraño considerar que la paciente está más grave de lo que le reportan, por lo tanto el TSU en Urgencias Médicas brindará los mayores esfuerzos posibles con el fin de beneficiar a la paciente y no generar conflictos con la comunidad.

Las escaleras y pasillos del edificio son estrechos, si la paciente es pesada o grande será muy difícil de transportar por ahí; seguramente requerirá de la presencia del equipo de rescate para extraer a la paciente con seguridad.

Mientras este proceso mental se lleva a cabo, es importante que el TSU en Urgencias Médicas lo comparta con el personal que lo acompaña para hacerlos participes de la situación y mantener la seguridad de todo el equipo.

¡PIÉNSALO!

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3.1.5 Número de pacientes

Otra de las prioridades que el TSU en Urgencias Médicas deberá determinar de forma inmediata al momento de llegar al sitio de un incidente es la cantidad de lesionados y/o afectados y si el recurso con el que cuenta es suficiente para atender adecuadamente al paciente o pacientes. En caso de notar la presencia de múltiples lesionados, deberá reportarlos a su central de despacho, para así obtener el apoyo de más ambulancias de forma pronta y así atender y transportar de forma correcta a todos los pacientes.

Una vez identificados los cinco puntos de la evaluación de la escena, el TSU en Urgencias Médicas realizará un análisis de la situación de emergencia que le permita generar una hipótesis de la situación presente en el lugar.

Hasta tener contacto directamente con el paciente, el TSU en Urgencias Médicas corroborará las suposiciones que se haya planteado. El siguiente paso en la evaluación se refiere a la evaluación primaria, en ella tendremos contacto con el paciente y se obtendrá información importante para continuar con la atención prehospitalaria.

Número de pacientes En la imagen se observa un choque de tren en Buenos Aires, Argentina, en donde fue necesario solicitar apoyo para atender en su totalidad al número de pacientes de la escena.

I magen tomada de: www.lanacion.com.ar/1450635-descarrilo- un-tren-en-once-y-hay-varios-heridos

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3.2 Evaluación primaria

El tratamiento que salve la vida del paciente prehospitalario requiere de una evaluación rápida del estado general de este. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y aplicar, denominado: evaluación inicial o evaluación primaria.

En una situación de urgencia, la evaluación inicial requiere de pocos minutos y de su realización puede depender la vida del paciente.

La evaluación inicial se centra en revisar aspectos que son indicadores para determinar si la vida del paciente se encuentra en peligro. Revísalos de la siguiente manera:

Estas acciones se resumen usando la mnemotecnia C.A.B ., (circulación, vía aérea y ventilaciones). Este procedimiento se observa en el caso clínico de la unidad que a continuación se describe.

Evaluación del estado de alerta

Evaluación de los signos de la circulación

Observar la permeabilidad de la vía aérea

Valoración de la calidad de la respiración

El propósito primordial de la evaluación inicial es la pronta detección de lesiones o afectaciones que ponen en riesgo la vida del paciente a corto plazo, así como tomar la decisión de iniciar el transporte expedito del paciente a un medio hospitalario.

El proceso de evaluación inicial consiste en recabar datos sobre el paciente que pueden ser de utilidad para facilitar la correcta actuación del TSU en Urgencias Médicas. Esta valoración debe ser sistemática y precisa (ATLS, 2008).

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3.2.1 Evaluación del estado de consciencia

Una forma muy sencilla para evaluar el estado de consciencia del paciente es mediante la

mnemotecnia AVDI.

Cuadro 1. Mnemotecnia AVDI.

A (Alerta)

El paciente se encuentra alerta, habla fluidamente, fija la mirada al explorador y está al pendiente de lo que sucede en torno suyo.

V (verbal)

El paciente presenta respuesta verbal, aunque no está alerta puede responder coherentemente a las preguntas que se le realicen y responde cuando se le llama.

D (dolor)

El paciente presenta respuesta solamente a la aplicación de algún estímulo doloroso, como presionar firmemente alguna saliente ósea como el esternón o las clavículas. Pueden emplearse métodos de exploración menos lesivos como rozar levemente sus pestañas o dar golpecitos con el dedo en medio de las cejas, esto producirá un parpadeo involuntario, que se considera respuesta.

I

(inconsciencia)

La persona no presenta ninguna de las respuestas anteriores.

El TSU en Urgencias Médicas puede establecer qué grado de alteración del estado neurológico presenta su paciente independientemente de si la urgencia tiene un origen traumático o clínico.

El TSU en Urgencias Médicas para aplicar la mnemotecnia AVDI se acercará paulatinamente al lesionado buscando con su mirada los ojos del paciente, al mismo tiempo se identifica de forma verbal, por ejemplo: “ Señor, buenas tardes, mi nombre es “x”, soy TSU-UM y vengo ayudarlo ”. Un paciente orientado (consciente) buscará activamente con sus ojos al TSU-UM y responderá al saludo ( Alerta - A- ); por el contrario un paciente que no abre sus ojos o no dirige la mirada al personal de urgencias, el cual solamente responde a estímulos verbales ( Verbal - V - ) cerca o junto a él y/o tocando su hombro lo denominaremos como obnubilado, mientras que si el paciente solo responde al momento de provocarle alguna forma de estímulo doloroso ( Dolor - D - ) ya sea presionando con los nudillos el esternón, o presionando el lecho ungueal de uno de sus dedos de la mano, lo denominaremos soporoso ; mientras que aquel paciente que no responde en absoluto a ningún estímulo lo clasificaremos como inconsciente ( Inconsciencia - I- ).

¡PIÉNSALO!

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Una vez establecido el estado de consciencia del paciente, el TSU en Urgencias Médicas evaluará el estado de circulación sanguínea. Es necesario tomar en cuenta que un paciente en paro cardiorrespiratorio tendrá una falla circulatoria de mayor gravedad y puede fallecer en cuestión de minutos si no se inicia de forma inmediata el soporte cardiaco adecuado.

3.2.2 Evaluación de la circulación

Una vez establecido el estado de consciencia del paciente, el TSU en Urgencias Médicas determinará la evaluación y la presencia del pulso, existencia de latido cardiaco y ausencia de grandes hemorragias. Como TSU en Urgencias Médicas, es esencial realizar una revisión rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente.

La evaluación de la circulación de todo paciente en situación prehospitalaria nos permitirá determinar, de forma inmediata, si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio y administrar las maniobras de reanimación cardiopulmonar. En caso contrario, permite detectar qué pacientes presentan alguna alteración grave como pérdida de volúmenes importantes de sangre o alguna falla del corazón. Es por ello, que a esta evaluación se le conoce también como: evaluación de la circulación con control de hemorragias.

Evaluación del estado de alerta

El acercamiento al paciente permite evaluar el estado de alerta del paciente. Note en la imagen como el TSU en Urgencias Médicas, primero observa a la distancia y posteriormente toca al lesionado, simultáneamente estableciendo si existe algún deterioro.

Imagen tomada de: American Academy of Orthopedic Surgeons. (2012) Evaluación y tratamiento avanzados de trauma. Sudbury. MA. Jones & Bartlett.