Resumen de la atención médica de
una paciente con gastritis y
laringitis
Orden Médica-79
Medicina Interna (Fundación Universitaria Sanitas)
Resumen de Historia Clínica
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
La paciente, SARAH SOPHIA GOMEZ WILCHES, de 23 años de edad,
consulta por "dolor de estómago". Presenta un cuadro clínico de 5 días de
evolución caracterizado por dolor abdominal tipo urente asociado a
episodios eméticos posteriores a la ingesta de alimentos, odinofagia y refiere
que no ha sentido mejoría con el uso de omeprazol y milanta.
Se interroga por síntomas habituales de SARS-CoV-2 en las últimas 2
semanas, los cuales niega.
Antecedentes
La paciente no refiere nuevos antecedentes hospitalarios, gineco-
obstétricos, quirúrgicos, farmacológicos, no farmacológicos, alergias a
medicamentos, otras alergias, antecedentes tóxicos, traumáticos o
transfusionales.
Examen Físico
Signos Vitales: Frecuencia cardíaca: 78 lpm, Frecuencia respiratoria:
15 rpm, Tensión arterial sistólica: 112 mmHg, Tensión arterial
diastólica: 80 mmHg, Tensión arterial media: 90.7 mmHg,
Pulsoximetría (SO2): 96%, Temperatura: 36°C, Peso: 46.4 kg, Talla:
1.52 m, IMC: 20.08, Superficie corporal: 1.42 m².
Hallazgos: Buen estado general, normocéfalo, sin alteraciones en
cabeza, mamas, cardiovascular, pulmonar, abdomen y pelvis, genitales,
extremidades superiores, osteomusculoarticular, examen neurológico y
piel y faneras.
Análisis y Plan de Atención
Paciente de 23 años de edad, estable hemodinámicamente, sin dificultad
respiratoria, febril, hidratada, sin signos de SIRS, con adecuada saturación
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