ANTECEDENTES DEIMPORTANCIA (HEREDO FAMILIARES, PERSONALES NO PATOLÓGICOS, GINECO-OBSTETRICOS,
PERSONALES, PATOLÓGICOS.)
EXPLORACIÓN FÍSICA
FC: lmp, FR: TEMP: °C T/A: mmhg. PESO: kg
RESULTADOS E INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE SOLICITADOS:
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO:
INDICACIONES MEDICAS:
PLAN:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
NOTA MEDICA
Nombre del jefe de familia
Agregado
Nombre del paciente
Agregado
Genero M / F
Lugar de procedencia
Edad
No. Cama
Fecha
Hora
TRIAGE
Riesgo obstétrico
Estado nutricional
MOTIVO DE CONSULTA E INTERROGATORIO:
