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HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLÓGICO
208C0101 100000 L- 042 - 24 1 / Unidad 2 / Clues 3 / Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria 4 / Fecha 5 / Hora 6 / No. Expediente 7 / Embarazada Tensión Arterial Crónico Temperatura 8/ Nombre de la o del Estomatólogo 9 / Cédula Profesional Peso Talla 10 / Nombre de la o del Paciente 11 / Fecha de Nacimiento 12 / Edad 13 / Sexo M F 14 / Curp 15/ Estado Civil 16 / Ocupación 17 / Teléfono 18 / Domicilio de la o del Paciente 19 / Derechohabiencia Si No ¿Cuál? 20 / Tipo de Vivienda 21 / Nivel Socioeconómico 22 / Nivel de Escolaridad Urbana Rural Alto Medio Bajo Sin Escolaridad Básico Medio Superior I N T E R R O G A T O R I O 23 / Motivo de Consulta 24 / Antecedentes Personales Patológicos Diabetes Mellitus Si No Hipertensión Si No Hipotensión Si No Neoplasia Si No Vih / Sida Si No Epilepsia Si No Discapacidad Si No Obesidad Si No Covid- 19 Si No Otra ¿Es usted alérgico a algún medicamento y/o alimento? Si No ¿Cuál(Es? ¿Lo han anestesiado anteriormente? Si No ¿Tuvo problemas cuando se la aplicaron? Si No ¿Cuál(Es)? ¿Le han realizado alguna cirugía? Si No ¿Cuál(Es? Transfusiones Sanguíneas Si No Fecha Hemorragias Frecuentes Si No Sitio ¿Toma algún medicamento? Si No ¿Cuál(Es)? Dósis/Periodicidad Fuma Si No Ingiere bebidas alcohólicas Si No Otro tipo de sustancias 25 / Antecedentes Heredofamiliares ¿Cuál(Es)? Parentesco 26 / Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas (Presenta Alteración) Aparato Respiratorio Si No Aparato Reproductor Si No Aparato Locomotor Si No Sistema Nervioso Si No Aparato Circulatorio Si No Aparato Excretor Si No Aparato Digestivo Si No Sistema Endócrino Si No ¿Cuáles? 27 / Hábitos Higiénicos Y Alimenticios Baño Frecuencia Cepillado Dental Frecuencia Uso De Hilo Dental Frecuencia Apetito Aumentado Normal Bajo No. De Comidas Al Día 28 / Exploración Intra y Extra Bucal (Presenta Alteración) Cabeza Si No Cuello Si No Cavidad Bucal Si No Especifique Cara Si No Atm Si No Orofaringe Si No 29 / Odontograma Inicial 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Derecho 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Izquierdo 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 30/Nombre Y Firma De La O Del Estomatólogo 31/Nombre Y Firma De La O Del Paciente O Tutor
208C0101 100000 L- 042 - 24 Plan Y Desarrollo De Tratamiento 32 / Diagnóstico (CIE 10) 33 / Grado de Fluorosis 34 / Tipo de Oclusión 35 / Estado Periodontal Clase I Clase II Clase III No Aplica Sano Gingivitis Periodontitis 36 / Estudios de Gabinete y Laboratorio I N T R A M U R O S 37/ Cita / Fecha 38/ Fase Atención Preventiva 42/ Número de Dientes Atención Curativa 49/Radiografías 50/ Tratamiento Integral Terminado 51/ Orientación d e Salud Bucal 52 / Promoción de la Salud 53/ Referido 54/ Contrarreferido 55/ Unidad Co nsultante Telemedicina 56/ Fecha Próxima Cita 57/ Firma de la o del Estomatólogo 58/ Firma de la o de l Paciente o Tutor 39/ Esquema Básico De Prevención 40/ Instrucción d e Autoexamen d e^ l a Cavidad Bucal 41/ Sellado d e Fosetas y^ Fisuras 43/ Obturación (^) Extracción44/ 45/ Terapia Pulpar^ 46/ Cirugía Bucal 47/ Farmacoterapia 48/ Otras Atenciones Consulta Integrada Línea d e Vida Presenta Cartilla d e Salud Detección d e Placa Bacteriana Instrucción d e Técnica d e Cepillado Instrucción d el Uso d e Hilo Dental Aplicación Tópica d e Flúor Aplicación Barniz d e Flúor Limpieza Dental Pulido Dental Raspado y^ Alisado Periodontal Radicular Revisión Permanente Material Temporal^ Diente Temporal Diente Permanente De Instrucción d e Higiene de Prótesis De Tejidos Bucales Amalgama Resina Ionómero d e Vidrio Alcasite 59 / Odontograma de Evolución de Tratamiento 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Derecho^55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Izquierdo 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 60 / Fecha de Alta 61 /Nombre y Firma de la o del Paciente o Tutor
208C0101 100000 L- 042 - 24 62 / Notas Médicas Estomatológicas
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
(208C0101100000L- 042 - 24 )
Objetivo: Obtener la información para determinar el estado clínico de la o el paciente, de acuerdo con las necesidades específicas que se requieran para el tratamiento correspondiente. Distribución y Destinatario: La Historia Clínica y Estudio Estomatológico, será distribuida en las unidades médicas con servicio estomatológico, deberá ser llenada en original por la o el estomatólogo con letra legible, lenguaje técnico-médico, sin tachaduras, enmendaduras, ni abreviaturas y ser resguardada en el Expediente Clínico Estomatológico. No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN 1 UNIDAD Escribir el nombre oficial de la unidad médica, el número de la unidad móvil o nombre oficial de la escuela donde se realiza la atención. 2 CLUES Registrar la clave CLUES (Clave Única en Establecimientos en Salud) que le corresponde a la unidad médica, en caso de no contar con ella colocar no aplica. 3
FRECUENCIA CARDÍACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
TENSIÓN ARTERIAL
TEMPERATURA
PESO
TALLA
FRECUENCIA CARDÍACA: Escribir frecuencia cardiaca con nomenclatura por minuto. FRECUENCIA RESPIRATORIA: Escribir frecuencia respiratoria con nomenclatura por minuto. TENSIÓN ARTERIAL: Anotar tensión arterial con nomenclatura. (mm/Hg) TEMPERATURA: Anotar la temperatura en grados centígrados. (°C) PESO: Registrar peso de la o del paciente en kilogramos. (kg) TALLA: Registrar talla de la o del paciente en centímetros. (cm) 4 FECHA Anotar día, mes y año (dd/mm/aa) en que la o el paciente se presenta por primera vez al servicio. 5 HORA Registrar con números arábigos la hora (hh:mm) en que se realiza la historia clínica. 6 No. EXPEDIENTE Anotar el número registrado por el módulo de medicina general y/o archivo de la unidad médica. En las unidades médicas donde la o el estomatólogo lleva el control del expediente se anotará el número consecutivo correspondiente. 7 EMBARAZADA / CRÓNICO En caso de que la o el paciente sea crónico degenerativo y la paciente esté embarazada, marcar con una “ X ” el (los) cuadro(s) según corresponda. 8
NOMBRE DE LA O DEL
ESTOMATÓLOGO
Anotar el nombre completo del personal de estomatología que realiza la actividad. (Estomatólogo u Odontólogo Pasante en Servicio Social OPSS) 9 CÉDULA PROFESIONAL Anotar el número de cédula profesional del personal de estomatología que realiza la actividad. En caso de Odontólogo Pasante en Servicio Social (OPSS) anotar no aplica. 10
NOMBRE DE LA O DEL
PACIENTE
Anotar el nombre completo de la o del paciente. (Nombre (es) Apellido(s)). 11 FECHA DE NACIMIENTO Anotar día, mes y año (dd/mm/aa) la fecha de nacimiento de la o del paciente. 12 EDAD^ Escribir la edad en años cumplidos de la o del paciente. 13 SEXO Marcar con “ X ” el sexo de la o^ del paciente.(M:^ masculino /^ F: femenino) 14 CURP Anotar la Clave Única del Registro de Población (CURP) de la o^ del paciente. 15 ESTADO CIVIL Anotar, en su caso si la o el paciente es soltero(a) o casado(a). 16 OCUPACIÓN Escribir la actividad a la que se dedica actualmente la o el paciente. 17 TELÉFONO^ Anotar el número telefónico a 10 dígitos, en el cuál se pueda localizar al paciente.
en el deseo de comer). No. DE COMIDAS AL DÍA: anotar cuantas veces al día come el paciente incluyendo refrigerios. 28
EXPLORACIÓN INTRA Y
EXTRA BUCAL
La o el estomatólogo deberá observar y realizar la exploración física dirigida a cabeza y cuello de la o el paciente desde que ingresa al consultorio. En caso de presentar alguna alteración marcar con una “ X ” y especificar el área y la patología o lesión encontrada (cambio de coloración, úlcera, placa, mácula, vesícula, aumento de volumen o dolor). En caso de la articulación mandibular (ATM) chasquido, crepitación, limitación del movimiento, otros. 29 ODONTOGRAMA INICIAL En la odontograma inicial solo se registra lo observado en el momento del examen clínico (situación en la que se presente el paciente), según sea el caso: Ausencia : Marcar con una “ X ” en azul cuando el diente está ausente. Cariado.: Rellenar con rojo las superficies del diente donde se encuentre la lesión cariosa. Extracción indicada: Marcar con una diagonal en rojo cuando este indicada una extracción. Sellador de fosetas y fisuras : Marcar con una “ S ” en rojo cuando en el diente está indicado colocar un sellador y, con una “ S ” en azul, cuando el sellador ya esté presente. No erupcionado: Marcar con un círculo a lápiz en el espacio correspondiente al diente que no haya erupcionado. Restaurado: Rellenar con azul las superficies de un diente que se encuentre obturado. Restaurado con reincidencia de caries: Rellenar con azul las superficies de un diente que se encuentre obturado y remarcar la línea con rojo en caso de reincidencia de caries. Si se encuentra otro hallazgo deberá marcarse con la nomenclatura del odontograma. 30
NOMBRE Y FIRMA DE LA O
DEL ESTOMATÓLOGO
Anotar el nombre completo y firma autógrafa de la o del estomatólogo. 31
NOMBRE Y FIRMA DE LA O
DEL PACIENTE O TUTOR
Escribir el nombre de la o del paciente o tutor y firma que avalará los datos proporcionados en el interrogatorio como verdaderos, en caso de que no sepa escribir colocará su huella digital. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO 32 DIAGNÓSTICO (CIE10) Anotar^ la^ clave(es)^ del^ diagnóstico(s)^ con^ la^ clasificación^ del sistema CIE 10. 33 GRADO DE FLUOROSIS Anotar la nomenclatura de fluorosis según sea el caso: F0: Normal, superficie suave, brillante y de color blanco – crema pálido. F1: Dudoso o cuestionable, el esmalte con ligeras alteraciones de translucidez, puntos y manchas dispersas. F2: Muy leve, pequeñas zonas blancas como papel y opacas, que afecta solo el 25% de la superficie labial. F3: Leve, la opacidad blanca es mayor que la anterior, pero abarca menos del 50% de la superficie labial. F4: Moderada, las superficies del esmalte muestran un desgaste marcado, la coloración parda da un aspecto desagradable. F5: Severo, la superficie está muy afectada, la hipoplasia puede afectar la totalidad del diente, zonas excavadas y extensa pigmentación parda, dientes corroídos. 34 TIPO DE OCLUSIÓN Marcar con una “X” de acuerdo sea el caso en detención mixta o permanente. Clase I: Es la relación existente entre los molares si la cúspide vestibular mesial del primer molar superior permanente ocluye en el surco mesial del primer molar inferior permanente. Clase II: Es la relación existente entre la cúspide vestibular mesial del primer molar superior permanente, si esta ocluye por delante del surco vestibular del primer molar inferior permanente. Clase III: Se considera a la relación existente entre la cúspide vestibular mesial del primer molar superior permanente, si esta
ocluye por detrás del surco vestibular del primer molar inferior permanente. No Aplica: Cuando sea dentición temporal o edéntulo. 35 ESTADO PERIODONTAL Marcar con una “ X ” de acuerdo sea el caso del estado periodontal. Sano: No presenta inflamación, sangrado, bolsa periodontal ni movilidad dentaria. Gingivitis: Presenta inflamación y sangrado, ocasionalmente se pueden presentar pseudo bolsas y sarro supragingival, no presenta movilidad. Periodontitis: Presenta inflamación, sangrado, bolsa periodontal asimismo movilidad dentaria y pérdida ósea de acuerdo al avance de la enfermedad. 36
ESTUDIOS DE GABINETE Y
LABORATORIO
Anotar el estudio en caso de solicitarlos o que la o el paciente los lleve, y deberán ser incluidos al expediente clínico estomatológico. INTRAMUROS 37 CITA / FECHA Registrar el día, mes y año (dd/mm/aa) de la cita de atención de la o del paciente. 38 FASE Especificar las acciones o procedimientos clínicos en cada fase colocando la(s) letra (s) de acuerdo sea el caso: U Fase de Urgencia: tratamiento que requiere atención inmediata. S Fase Sistémica: en esta se evalúa el grado de salud y enfermedad del paciente, y su injerencia con el tratamiento estomatológico. H Fase Higiénica: se refiere al control de las enfermedades bucales mediante la aplicación del Esquema Básico de Prevención en Salud Bucal (EBPSB). C Fase Correctiva: se refiere al control de las enfermedades bucales mediante la atención curativa e intervenciones especializadas. M Fase Mantenimiento: el personal de estomatología deberá orientar sobre la importancia de acudir a revisión con el objetivo de prevenir la reincidencia y preservar la salud bucal. 39
ESQUEMA BÁSICO DE
PREVENCIÓN
Se refiere a las acciones preventivas individuales que se realizan intramuros en una sesión por lo que deberá marcar con una “ X ”, cuando realice una de las siguientes acciones: DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA: cuando se realice la detección de placa bacteriana por medio de pastilla reveladora u otro medio. INSTRUCCIÓN TÉCNICA DE CEPILLADO: al realizar práctica de cepillado o al dar instrucción de la técnica. INSTRUCCIÓN DE USO DE HILO DENTAL: si se realiza la práctica de utilización correcta de hilo dental durante la instrucción de la técnica. APLICACIÓN TÓPICA DE FLUOR: la acción de aplicar flúor tópico a las superficies dentarias. APLICACIÓN BARNÍZ DE FLUOR: la acción de aplicar barniz de flúor a las superficies dentarias. LIMPIEZA DENTAL – PULIDO DENTAL: la acción de eliminar la placa bacteriana y realizar el pulido de las superficies dentales. RASPADO Y ALISADO PERIODONTAL RADICULAR: la remoción de sarro y tártaro, así como el pulido de las superficies dentarias, esta actividad se podrá realizar en una, dos, tres o cuatro sesiones, dependiendo del criterio del estomatólogo. REVISIÓN E INSTRUCCIÓN DE HIGIENE DE PRÓTESIS: refiriéndose a la exploración y a la información brindada sobre los cuidados y la limpieza de las mismas. REVISIÓN DE TEJIDOS BUCALES: la revisión de tejidos bucales, refiriéndose a la realización de examen de los tejidos blandos y duros intra y extrabucales. 40
INSTRUCCIÓN DE
AUTOEXAMÉN DE LA
CAVIDAD BUCAL
Marcar con una “ X ” la enseñanza de la exploración de la cavidad bucal para la detección oportuna de lesiones.
respiratoria y temperatura), motivo de la consulta, resumen del interrogatorio y exploración física. Si es el caso registrar los resultados y la interpretación de los servicios auxiliares de diagnóstico. Incluir el diagnóstico y el plan de tratamiento, además de la descripción detallada de las actividades realizadas puntualizando técnica anestésica, nombre de la (s) pieza(s) dental(es), materiales de obturación, pronóstico y las indicaciones postoperatorias; además de la fecha de la próxima cita. En caso de farmacoterapia, anotar la posología completa (presentación, dosis, vía de administración, periodicidad y duración, así como posibles efectos adversos). Según sea el caso registrar las Recomendaciones de la Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente en el Entorno Ambulatorio, así como mencionar las Normas Oficiales y Guías de Práctica Clínica. Finalizar con nombre completo, cédula profesional y firma de la o el estomatólogo que lo elabora, así como nombre completo y firma de la o del paciente.
