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Historia Clínica La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del paciente. Es un documento medicolegal que avala la actuación del personal médico. Su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Y es que la función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud. La historia clínica de un paciente permite una correcta toma de decisiones, garantizando un diagnóstico y tratamiento correcto, debido a la información que ofrece. Por eso, es de suma relevancia que se recojan y rellenen todos los datos necesarios para ofrecer un buen servicio sanitario, ya que este documento pasa por todos los profesionales involucrados en la atención del paciente: desde enfermeras, hasta psicólogos y otros especialistas médicos. Anamnesis La anamnesis es la primera parte de la historia clínica y consiste en la recopilación de información sobre el paciente a través de una entrevista. Su objetivo es obtener datos sobre el motivo de consulta, antecedentes y síntomas para orientar el diagnóstico y tratamiento. Estructura de la Anamnesis
- Datos Generales: o Nombre y apellido o Edad o Sexo o Estado civil o Ocupación o Lugar de residencia
- Motivo de Consulta: o Razón principal por la que el paciente acude al médico (expresada en sus propias palabras).
- Enfermedad Actual: o Descripción detallada del problema de salud actual, incluyendo: Inicio (agudo o crónico)
Evolución (progresión de los síntomas) Características de los síntomas Factores desencadenantes o agravantes Tratamientos previos y su efecto
- Antecedentes Personales: o Patológicos: Enfermedades previas, alergias, hospitalizaciones, cirugías, accidentes, transfusiones. o No patológicos: Hábitos alimenticios, actividad física, consumo de tabaco, alcohol, drogas, vacunación. o Gineco-obstétricos (en mujeres): Menarca, ciclos menstruales, embarazos, partos, anticonceptivos.
- Antecedentes Familiares: o Enfermedades hereditarias o familiares relevantes (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.). Examen Físico El examen físico es la exploración objetiva de la paciente realizada por el médico para identificar signos clínicos que ayuden en el diagnóstico. Se divide en exploración general y exploración por sistemas. 1. Inspección General Observación del paciente al momento de la consulta: Estado de conciencia: Alerta, somnoliento, estuporoso, coma. Facies: Expresión facial característica de algunas enfermedades. Estado nutricional: Peso, talla, índice de masa corporal (IMC). Postura y marcha: Normal, encorvada, cojera, hemiplejia, parkinsoniana. Coloración de la piel: Palidez, cianosis, ictericia, erupciones, edemas. Hidratación: Presencia de signos de deshidratación o sobrehidratación. 2. Signos Vitales
Palpación: Blando, depresible, masas, puntos dolorosos. Percusión: Sonoridad normal o timpanismo. Auscultación: Ruidos intestinales, soplos vasculares. f) Sistema Neurológico Estado mental y funciones superiores: Orientación, memoria, lenguaje. Pares craneales: Evaluación de los 12 pares craneales. Fuerza muscular: Evaluación de grupos musculares en extremidades. Reflejos osteotendinosos: Normales, aumentados o disminuidos. Sensibilidad: Táctil, térmica, dolorosa, propiocepción. Coordinación y marcha: Pruebas cerebelosas (Romberg, talón-rodilla). g) Aparato Locomotor Inspección de articulaciones, deformidades, inflamación. Movilidad activa y pasiva. Fuerza y tono musculares. Palpación La palpación es una técnica fundamental del examen físico que permite evaluar diferentes características de los tejidos y órganos a través del tacto. Se utiliza para detectar temperatura, textura, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad y movilidad de estructuras internas. Puede realizarse de manera superficial, con una presión ligera para evaluar estructuras cercanas a la piel, o profunda, aplicando mayor presión para explorar órganos internos. Existen diversas técnicas de palpación que se aplican según la región anatómica y el objetivo de la evaluación. La palpación unimanual se realiza con una sola mano y es útil para examinar estructuras superficiales, como el pulso radial. Por otro lado, la palpación bimanual emplea ambas manos para sostener y analizar órganos como el riñón o la glándula tiroides. También se utiliza la palpación en pelota de tenis, en la que una mano fija la estructura mientras la otra la moviliza, como en la exploración del hígado o el bazo. Además, el uso específico de los dedos permite evaluar distintas características: los pulpejos detectan sensibilidad y textura, el dorso de la mano evalúa temperatura y el borde cubital percibe vibraciones. En el cuello, se utiliza para evaluar ganglios linfáticos, la glándula tiroides y la circulación carotídea. En el tórax, ayuda a valorar la expansión torácica y las vibraciones vocales. En el abdomen, se emplea para detectar dolor, resistencia muscular y la presencia de órganos
aumentados de tamaño, además de identificar signos específicos como el punto de McBurney en la apendicitis o el signo de Murphy en la inflamación de la vesícula. Percusión La percusión es una técnica del examen físico que consiste en golpear suavemente una parte del cuerpo con los dedos o un instrumento para generar sonidos y vibraciones que permiten evaluar la densidad y características de los órganos subyacentes. Su objetivo es identificar cambios en la consistencia de los tejidos, la presencia de líquido o aire en cavidades, y delimitar el tamaño de órganos como el hígado y los pulmones. Existen dos tipos principales de percusión: directa e indirecta. La percusión directa se realiza golpeando directamente la superficie corporal con la yema de los dedos, y se utiliza principalmente en estructuras como el tórax para evaluar dolor o inflamación. La percusión indirecta es más común y se lleva a cabo colocando un dedo (generalmente el dedo medio de una mano) sobre la piel del paciente y golpeándolo con el dedo medio de la otra mano, lo que permite generar un sonido más claro y diferenciado. El sonido timpánico es característico de órganos llenos de aire, como el estómago o los intestinos. El sonido mate se escucha sobre órganos sólidos como el hígado o el bazo. El sonido resonante es propio del tejido pulmonar sano, mientras que un sonido hiporresonante o submate puede indicar la presencia de líquido o consolidación pulmonar. Auscultación La auscultación es una técnica del examen físico que consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos internos del cuerpo mediante un estetoscopio. Se utiliza principalmente para evaluar el sistema respiratorio, cardiovascular y digestivo, proporcionando información clave sobre la función de estos órganos y permitiendo detectar posibles anomalías. Existen dos tipos de auscultación: directa e indirecta. La auscultación directa se realiza colocando el oído directamente sobre la superficie corporal, aunque actualmente es poco utilizada. La auscultación indirecta, en cambio, se lleva a cabo con el estetoscopio, lo que permite una mejor amplificación y diferenciación de los sonidos. En la auscultación pulmonar, se evalúan los ruidos respiratorios normales y anormales. El murmullo vesicular es el sonido normal generado por el paso del aire en los pulmones. Entre los ruidos anormales o adventicios se encuentran las sibilancias (sonidos agudos asociados a obstrucción bronquial), los estertores (sonidos crepitantes presentes en neumonía o insuficiencia cardíaca) y los roncus (sonidos graves causados por secreciones en las vías aéreas). En la auscultación cardíaca, se analizan los ruidos del corazón para evaluar su ritmo y detectar soplos o alteraciones. Los ruidos normales incluyen el primer ruido cardíaco (S1), producido por
