¡Descarga Historia clínica de un paciente de 67 años con dolor abdominal y tos y más Apuntes en PDF de Clínica Medica solo en Docsity!
HELLA YULEMY NEYRA CRUZ
HISTORIA CLÍNICA
I.DATOS GENERALES:
Hospital : FELIX TORREALVA Servicio : EMERGENCIA Lugar : OBSERVACIÓN N.º de Cama : 102 Fecha de H.C. :08/09/ N.º de H.C. : —------------------ II. ANAMNESIS: A. FILIACIÓN TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA NOMBRE: V.C.R. EDAD:67 AÑOS SEXO: MASCULINO RAZA: MESTIZO ESTADO CIVIL: CASADO DNI:--------- GRADO DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA IDIOMA: ESPAÑOL OCUPACIÓN: CAMPESINO RELIGIÓN: CRISTIANO FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:17/03/1955, PUQUIO DOMICILIO: --------- LUGAR DE PROCEDENCIA: PUQUIO FECHA DE INGRESO:06/ HORA DE INGRESO:10 PM PERSONA RESPONSABLE:SU HIJO TELÉFONO / CELULAR: -------- B. ENFERMEDAD ACTUAL: MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL, TOS TIEMPO DE ENFERMEDAD:3 DÍAS FORMA DE INICIO: GRADUAL CURSO DE LA ENFERMEDAD: PROGRESIVO
RELATO:
Paciente varón de 67 años refiere que hace 3 días presenta dolor en el epigastrio, tipo quemante, con intensidad 10/10, empeora con esfuerzo físico y disminuye con la sedestación, así mismo presenta tos expectoración blanquecina motivo por el cual acude al servicio de emergencia en el hospital. C. FUNCIONES BIOLÓGICAS: Sueño: CONSERVADO Orina:
- Color: TRANSPARENTE Apetito: CONSERVADA Deposiciones: ESTREÑIMIENTO Sed: CONSERVADA III. ANTECEDENTES A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda: Material: ADOBE Piso :1 PISO Techo: CON TECHO N de habitaciones: --------- N. de habitantes:6 PERSONAS Residencias anteriores: ------ Crianza de animales :3 GATOS,2 PERROS Higiene: Mala higiene Servicios Básicos: COMPLETOS Alimentación Lugar de alimentación: SU CASA Calidad: BALANCEADA Horario y descripción de comidas: Desayuno: Quinua, Siete semillas ,Cuáquer Almuerzo: Saltado, arroz con pollo Cena: Agua con pan Intolerancias alimentarias: NINGUNA Vestimenta. ACORDE A SU EDAD Higiene: Mala higiene Hábitos: Hábitos Novicios:
- Droga: Niega
- Alcohol: ALCOHOLISMO (10 AÑOS)
- Café: Niega
- Tabaco: Niega
EXAMEN FÍSICO:
ECTOSCOPIA:
Paciente masculino de 67 años lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, en mal estado general, mal estado de nutrición, mal estado de hidratación, presenta una posición decúbito dorsal pasiva, tipo constitucional leptosómico y facie dolorosa. Funciones Vitales P.A. 133 /73 mmHg F.R. 10 resp.x min Pulso:69 Lat..x min F.C. 67 Lat..x min T:35 C PESO: Kg TALLA: cm SAT. O 2 %: 98% IMC: EXAMEN FÍSICO GENERAL PIEL Color: Trigueña/Normal Textura: IRREGULAR Turgencia: Conservada Hidratación: Conservada Humedad: Seca/áspera Nevus: NO PRESENTA Estrías: NO PRESENTA Prurito: NO PRESENTA Lesiones primarias: Máculas: NO PRESENTA Vesículas: NO PRESENTA Pápulas: NO PRESENTA Nódulos: SI PRESENTA /ROSTRO Lesiones secundarias: Escamas: NO PRESENTA Ulceraciones: NO PRESENTA Cicatrices: NO PRESENTA Escaras: NO PRESENTA Necrosis: NO PRESENTA Costras: NO PRESENTA FANERAS Cabello: Color: Entre canas Forma: Corto Cantidad: Uniforme regular Distribución: Simétrico de zona anteroposterior y transversal
Implantación: Uñas: Color: Rosado Pálido Brillo: Conservado/ vidrio de reloj Estrías: NO PRESENTA Higiene: Mala higiene Superficie: Lisa Consistencia: Blandas duras (Gruesas) Conservación: Adecuada Alteración: SIN ALTERACIÓN Manos: DERECHA. Color: Trigueña Higiene: Buena higiene Alteración: Sin alteración Forma: Simétrica IZQUIERDA. Color: Trigueña Higiene: Buena higiene Alteración: Sin alteración Forma: Simétrica Pies: DERECHO Color: Trigueña Higiene: Mala higiene Conservación: Conservado Alteración: Sin alteración IZQUIERDA. Color: Trigueña Higiene: Mala higiene Conservación: Conservado Alteración: Sin alteración T.C.S.C: Cantidad: Regular Distribución: Edema: No presenta Signo de Fóvea: No presenta
