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ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA: NOM-004-SSA3- Fecha: 6/02/ Interrogatorio: Directo: x Indirecto ___ Ficha de identificación: Nombre del paciente: María Eugenia Aguilar Género: Masculino: Femenino: x Edad: 64 años Grupo étnico: Caucásico Fecha de nacimiento: 27/03/1959 Mexicali Baja California México Día /mes /año Ciudad Estado País Domicilio actual: Av. Cerrada Calle A #1012 Fraccionamiento Fovissste Mexicali, Baja California Calle y número Colonia Ciudad Estado Estado civil: Viuda Escolaridad: Licenciatura Religión: católica Ocupación: Ama de Casa Tipo de sangre y grupo: O+ Afiliación: IMSS, ISSSTE, ISSSTECALI, SEGURO POPULAR: IMSS Fecha de ingreso y servicio de hospitalización: 6 febrero 2024 Antecedentes heredo/familiares: Abuelo materno finado a los 64 años por diabetes mellitus e hipertensión arterial se desconoce tratamiento empleado, abuela materna finada a los 56 años por cáncer gástrico, abuelo paterno finado a los 67 años por Cardiopatía, abuela paterna finada a los 78 años por complicaciones de diabetes mellitus con diabetes mellitus se desconoce evolución y tratamiento, padre finado a los 33 años por accidente automovilístico, madre de 89 años con hipertensión arterial se desconoce tiempo y tratamiento, tía materna de 83 años con hipotiroidismo se desconoce tiempo y tratamiento, tía materna de 80 años con disautonomía de larga evolución sin tratamiento. Hermana 1 de 60 años con diabetes mellitus se desconoce evolución y tratamiento. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades: Sin patologías inherentes en la infancia, etapa escolar, niega enfermedades exantemáticas, niega enfermedades alérgicas, niega enfermedades parasitarias, niega crisis convulsivas o epilepsia, niega enfermedades infectocontagiosas, niega enfermedades de transmisión sexual, niega enfermedades crónico degenerativas. Quirúrgicos dos cesáreas, colecistectomía a los 58 años, niega traumáticos, transfusionales, adicciones; niega tabaquismo, alcoholismo.
Sin patologías inherentes
en la infancia, etapa
escolar y adolescencia,
actualmente padece de DM
2 de 4 meses de evolución,
recibe tratamiento
desde hace 2 meses,
controlado actualmente,
niega accidentes,
traumatismos y heridas,
no refiere haber
participado en trasplantes,
transfusiones de sangre y
derivados, ni haber tenido
intoxicaciones. Con
Alergias negadas.
Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarca a los 12 años, FUM a los 50 años de edad, IVSA 19 años, NPS 1, MAC ninguno, g4, p4, c0. a0, Pap 2023 negativo para cáncer, mastografía 2022 birads 2.
Hematocrito 20.5% monocitos 3. Creatinina: 0. Albumina: 37.3 g/L Globulinas: 45.6 g/L Glucosa 89 Colesterol 180 Triglicéridos 90 Ácido úrico 3. Terapéutica empleada y sus resultados:
- Detener inmediatamente la transfusión
- Mantener vía venosa con cristaloides
- Mantener pulso y presión arterial estables
- Mantener vía aérea permeable
- Obtener muestras para investigación de hemolisis iv, observar plasma, Coombs directo, repetir PCR (para identificar ciertas enfermedades inflamatorias), repetir prueba de grupos ABO y Rh.
- Administrar antihistamínicos (difenhidramina), corticoides (hidrocortisona) (en caso de reacción alérgica)
- Administrar paracetamol (500mg – 1gr) vía oral o parenteral
- Reinstaurar la transfusión a un goteo mas lento una vez que ha bajado la temperatura I. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato Respiratorio: Niega rinorrea, epistaxis, hiposmia, anosmia, congestión, obstrucción, dolor en senos paranasales, no refiere disfonía, tos, esputo, hemoptisis, disnea, apnea, sibilancias, pleuresía, ronquera, dolor torácico, cianosis, rinolalia, se niega anormalidades en la FR. Aparato Digestivo: Refiere piezas dentales incompletas, no refiere xerostomía, con masticación y deglución normal, sin disfagia, odinofagia, aerofagia, eructos, regurgitación, reflujo, pirosis, dolor epigástrico ni dispepsia, nausea, vómitos ni sialorrea. No refiere flatulencias, meteorismo ni distensión abdominal, niega dolor y prurito anal, hematemesis, melena, inflamación, diarrea ni rectorragia, no refiere presencia de tenesmo rectal, esteatorrea, lientería. Refiere evacuaciones normales (frecuencia de 2 a 3 veces por semana, color café claro, consistencia adecuada, cantidad regular, olor característico). No refiere ictericia, coluria, acolia ni cólico biliar Aparato Cardiovascular: No refiere disnea, apnea, sibilancias, pleuresía, ronquera, dolor torácico, cianosis, rinolalia, se niega anormalidades en la FR. No refiere presencia de edema, palpitaciones, cianosis reciente o actual, sincope, lipotimia, acufenos, fosfenos, dolor precordial o retroesternal, ortopnea, intolerancia al ejercicio, disnea paroxística nocturna, ortostasis, claudicación ni calambres, niega palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinitus, síncope, lipotimias y edema, ingurgitación yugular. Aparato Renal y Urinario: Refiere orina de frecuencia y cantidad normal, de color amarillo claro e inodora. No refiere presencia actual o reciente de dolor en flancos, polaquiuria, nicturia, disuria, poliuria, urgencia urinaria, enuresis, anuria u oliguria, tenesmo vesical, pujo vesical, hematuria, piuria, estranguria, pneumaturia, incontinencia urinaria, coluria, dolor renoureteral. Aparato Genital Masculino: Diferido Aparato Genital Femenino: Niega leucorrea, prurito, ardor Sistema Endocrino: No refiere presencia de polifagia, polidipsia, no refiere polaquiuria. No refiere letargia, bradilalia, nerviosismo, intolerancia al frio o calor, alopecia, ni hiperhidrosis, no refiere cambios en el volumen del cuello, o algún cambio en los caracteres sexuales secundarios (pelo corporal, timbre de voz, distribución grasa, masa muscular). Refiere sequedad de la piel y disminución gradual de peso.
Sistema Hematopoyético y Linfático: No refiere fatiga, ni intolerancia al ejercicio, no refiere irritabilidad, palidez, glositis, estomatitis, queilitis angular, astenia. Niega presencia de pica ni escleras azules, hemorragias o petequias ni adenomegalias, se niega síndrome de Raynaud Piel y Anexos: Sin referencia de diaforesis, anhidrosis, hiperhidrosis, lesiones, fotosensibilidad, prurito, manchas híper/ hipo crómicas, eritema, ictericia, cianosis, ni lesiones elementales primarias o secundarias de la piel. Refiere leve deshidratación en piel, sin engrosamiento de uñas de los pies, sin cambio de coloración en uñas de los pies y piel de los mismos, niega coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones de la piel. Musculo Esquelético: No se refiere dolor óseo, de espalda o cuello ni presencia de masas anormales, artralgias, rigidez, hinchazón, dolor ni aumento de temperatura, se refieren rangos de movimiento normal sin calambres, ni debilidad o pérdida de la fuerza muscular. Sistema Nervioso: Refiere mareo de forma esporádica, niega cefalea, parestesias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha. Órganos de los Sentidos: Refiere mareo de forma esporádica. Esfera Psíquica: Refiere ansiedad y depresión, niega euforia, terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía. Relaciones personales. Síntomas Generales: Fiebre, astenia, adinamia, ansiedad. II.- EXPLORACIÓN FÍSICA: Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. Realizar la exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación. Inspección General : Habitus Exterior. Femenino de edad aparente igual a la cronológica, cooperadora, consiente, orientada en tiempo lugar y espacio, integra, estado nutricional adecuado, facies de dolor, constitución, conformación, actitud libremente escogida, lenguaje coherente, adecuadamente vestida, marcha normal. Sin movimientos anormales, piel y tegumentos con adeucada coloración e hidratación, resto de la exploración sin evidencia de lesiones. Signos vitales: Pulso: 110 por minuto Presión arterial (PA): 90/60 mmhg Temperatura: 38.5ºC Frecuencia respiratoria (FR): 22 por minuto Frecuencia cardiaca (FC): 110 por minuto. Somatometría Peso: 68 kg: Talla: 1.54 Mts: * IMC 28.67 Sobrepeso IPA 109 Cabeza: Cráneo normocéfala, simétrico sin endostosis ni exostosis, sin lesiones ni cicatrices en piel ni piel cabelluda, no se palpa nódulos, cabello bien implantado. Ojos: cejas bien implantadas y poco pobladas, parpados íntegros sin ptosis ni lesiones aparentes, pestañas de cantidad adecuada bien implantadas, ojos simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, movimientos oculares sin limitaciones, pupilas reactivas, isocóricas y normorreflécticas a la luz, esclerótica normal, hidratada, sin lesiones aparentes, cornea transparente, integra sin lesiones. Fondo de ojo sin lesiones vasculares. Reflejo palpebral, reflejo de amenaza, reflejo luminoso fotomotor, reflejo consensual moto motor, reflejo de acomodación presente. Oídos: Inspección, palpación. Pabellones auriculares íntegros y simétricos de forma ovalada a la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras, conductos auditivos permeables, membrana timpánica ovalada con eje mayor vertical de color aperlado sin cuerpos extraños o cerumen. Nariz: simétrica en posición central, grande, color igual al resto del cuerpo sin presencia de lesiones en dorso, cuerpo y alas nasales, fosas nasales con narinas permeables, cornetes sin datos de hipertrofia, húmeda pared interna de
Diagnóstico Presuncional o probable: Reacción Hemolítica Aguda Diagnostico fisiopatológico: Reacción Transfusional Febril No Hemolítica Diagnostico nosológico: Reacción Transfusional Febril No Hemolítica Tratamiento médico establecido: Acetaminofén 325-500mg vía oral o parenteral. Pronóstico : Bueno para la vida y para la función. Nombre de quien elabora la Historia clínica: Lesley Mariana Olivares Luna
