HISTORIA CLINICA
PSICOLOGIA
I.-DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________________________________
EDAD: (AÑOS Y MESES):____________________________________________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________________________
GRADO:________________GRUPO:______________NIVEL:___________
MAESTRO (A) DEL GRUPO:__________________________________________________________
II.MOTIVO DE LA
CANALIZACION:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III.DATOS DE PADRES O TUTORES.
NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________________________________
EDAD:________________ ESCOLARIDAD: ______________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________
TELEFONO (CASA) :_________________________________ CELULAR:_______________________
OCUAPACION. ____________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA:___________________________________________________
EDAD:________________________ ESCOLARIDAD:______________________________________
DOMICILIO:______________________________________________________________________
TELEFONO (CASA):__________________________ OFICINA: ______________________________
OCUAPACION: ___________________________________________________________________
IV. ESTRUCTURA FAMILIAR
¿El alumno vive con ambos padres? Si __ No __
¿Con quién vive? (relacion)__________________________________________________________
Tipo de unión de pareja: Matrimonio religioso____ Matrimonio civil___ Unión libre___
Nombre Edad Parentesco Ocupación Sexo
