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UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA
CLÍNICA PROPEDÉUTICA 1
HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación Nombre Sexo Apellido(s) Grupo/Rh Fecha de nacimiento Día Mes Año Edad Estado Civil Soltero/a Casado/a Unión Libre Viudo/a Divorciado/a Profesión Ocupación Escolaridad Religión Originario Residencia Nacionalidad Domicilio Calle Ext. Int. Colonia Municipio CP Estado Teléfono: Cel : e-mail: Persona Responsable Dirección: Teléfono: Contacto de emergencia Dirección Teléfono
ANTECEDENTES HEREDÓ FAMILIARES
Padre Vivos Sí No ( ) ( ) Edad Padecimiento Madre Vivos Sí No ( ) ( ) Edad Padecimiento Hermanos Vivos Sí No ( ) ( ) Edad Padecimiento Otros Vivos Sí No ( ) ( ) Edad Padecimiento RESTO DE FAMILIARES (ABUELOS, TÍOS) Enfermedades Cardíacas Cáncer Crónico Degenerativo Enfermedades Neurológicas Enfermedades Mentales Enfermedades Autoinmunes: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedente Personales Patológicos Tipo de enfermeda d Enfermedad Edad Fecha Tratamiento Complicaciones Enfermedades De La Infancia Enfermedades Infecciosas Enfermedades Crónico Degenerativas Enfermedades Mentales Otras Enfermedades Hospitalizaciones Edad Fecha Dx Ingreso Dx Egreso Tratamiento Secuela de Complicacio nes Cirugías Edad Fecha Tipo De Cirugía Complicaciones
Alergia Transfusiones Fecha Sí No Tipo De Transfusión Complicaciones
Antecedentes Andrológicos
Descenso testicular:___________ Dolor testicular:___________________
Fimosis/ Parafimosis:__________ Secreción uretral:__________________
Circuncisión:_________________ Priapismo:________________________
Criptorquidia:________________ Síntomas de andropausia:____________
Poluciones nocturnas:__________
Preferencia sexual:________________________
IVSA:_____ No. parejas sexuales:_____ Erección/eyaculación:_____
Dyspareunia:______ ETS:_____ MPF:_____
TAMIZAJE
Antigeno prostatico especifico:_____________ Tacto rectal:_____________
PADECIMIENTO ACTUAL
PA:
LABORATORIO
Nombre del estudio:
Fecha del estudio:
Valores de referencia:
Resultados:
Interpretación:
LABORATORIO
Nombre del estudio:
Fecha del estudio:
Valores de referencia:
EXPLORACIÓN FÍSICA
FC: _________Ipm Fr:__________ rpm SatO2: _________ TA:________ mmHg
Temp:_______Cº Peso:__________ kg Talla:________ cm IMC:______
Cintura:__________ cm Cadera:__________ cm.
Exploración Física
TRATAMIENTO
Tratamiento No Farmacológico: Tratamiento Farmacológico: Recomendaciones Generales: PRONÓSTICO Corto Plazo: Mediano Plazo: Largo Plazo:
_________________________
Nombre y firma
