Estado:
_ Jurisdicción _ Unidad
de salud:
Nombre del profesional de salud que presenta:
HISTORIA CLÍNICA
Fecha valoración: dd/mm/aaaa
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Número de identificación ECHO: Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa
Edad: 00 años
Entidad de nacimiento: Estado civil:
Escolaridad: _Ocupación:
Derechohabiencia
Religión:
Caso nuevo o seguimiento:
¿Pertenece a algun pueblo indígena? Sí
¿Habla lengua indígena? Sí
¿Cual lengua indígena habla?
II. Antecedentes Heredofamiliares
Diabetes, ¿Quien? Nefropatas, ¿Quien?
Hipertensión Arterial, ¿Quién? Malformaciones
Tipo
Cáncer, ¿Quién?
Tipo: Otros
Cardiopatas, ¿Quién?
III. Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo Si□ No□, ¿Cuántos? x día, Años de Consumo ó Exposición , Exfumador Si□ No□,
Fumador Pasivo Si□ No□,Alcohol Si□ No□, mLs x semana, Años de consumo
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si□ No□, Alergias Si□ No□, Especificar
Tipo Sanguíneo _ Rh
_ Se Desconoce□, Vivienda con Servicios Básicos: Si□ No□,
Otros: Farmacodependencia, Si□ No□, , Años de Consumo
IV. Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarca años de edad, Ciclos Regulares Si□ No□,Ritmo x ,
Fecha Ultima Menstruación / / ,Polimenorrea Si□ No□,Hipermenorrea Si□ No□,
Dismenorrea, Si□ No□, Incapacitante, Si□ No□,IVSA _años No. Parejas Sexuales , G , P ,
A , C , Fecha de Ultima Citología (PAP) / / , Resultado , Método de
Planificación Actual
V. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la Infancia
Secuelas
Hospitalizaciones Previas Si□ No□ Especificar
