historia clínica paciente EPOC, Resúmenes de Clínica Medica

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HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación

Nombre: Miranda González Vicente

Edad: 72 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Ocupación: Pensionado

Lugar de origen: Cd de México D.F.

Lugar de residencia: Morelia Michoacán

Religión: Testigo de Jehová

Escolaridad: Licenciatura incompleta

Domicilio: Solidaridad # 1303, Col. Morelos.

Teléfono: 443 305 31 55

NSS : 0165477272-0 5M1947PE

Folio: 35368/

Tipo de sangre: O+

Servicio: Endoscopia

Antecedentes heredofamiliares (interrogatorio indirecto)

Madre: Finado por evento vascular isquémico a los 70 años

Padre: Finado por evento vascular isquémico a los 85 años

Abuelos maternos: Se desconoce

Abuelos paternos: Se desconoce

Hermanos: Se desconoce

Hijos: Aparentemente sanos

Antecedentes personales no patológicos

Casa: Vivienda de tipo urbano, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, sin hacinamiento, bien ventilada e iluminada.

No. De personas que cohabitan: 2 adultos.

Alimentación: regular en cantidad y calidad. Carnes rojas 4/7, pollo 3/7, leguminosas 7/7, cereales 3/7, frutas y verduras 7/7 y consumo de 2 lt de agua al día.

Zoonosis: Negativo

Sedentarismo: Positivo, nula actividad física durante la semana.

Higiene personal: Baño y cambio de ropa diarios con cepillado de dientes 2 veces al día.

Tiempo en su ocupación: ya no realiza actividades.

Sueño: 7 horas diarias.

Inmunizaciones: Completas

Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes digestivos : Pancreatitis biliar aguda Baltazar B remitida, debido a coledocolitiasis.

Cardiopatía isquémica: Positivo, infarto agudo al miocardio de hace 2 años, actualmente con tratamiento de prevención secundaria con ácido acetilsalicílico ½ tableta c/24 hr y atorvastatina 20 mg c/24 hr.

Hipertensión arterial sistémica : Positivo, diagnosticado desde hace 30 años, tratado con telmisartán 40 mg c/12 hrs, amlodepino c/12 hrs, prazosina 1 c/8 hrs, nifedepino 30 mg 1c/ hrs y furosemida 20 mg media tableta c/24 hrs.

Arritmias: Bloqueo atrio-ventricular de primer grado.

Antecedente de evento vascular cerebral: Interrogado y negado.

Diabetes mellitus: Positivo, diagnosticado desde hace 20 años, tipo insulino dependiente tratado con insulina glargina de 20 UI c/24 horas.

Sobrepeso u obesidad: Positivo, con sobrepeso.

Glaucoma: Positivo, se desconoce tiempo de evolución, con tratamiento por oftalmología con hipromelosa gotas, sulindaco 200 mg c/24 hrs, latanoprost una gota c/24 hr.

Parkinson: Positivo, diagnosticado desde hace 9 meses, tratado con levodopa 250 mg ½ tableta c/8 hrs.

Reumáticos: Positivo, gonartrosis primaria bilateral.

Enfermedades de transmisión sexual: Interrogado y negado.

Síndrome epiléptico: Interrogado y negado.

Tuberculosis: Interrogado y negado.

Alérgicos: Interrogado y negado.

Exposición a biomasa : Interrogado y negado.

Tabaquismo: Positivo de inicio a los 22 años de edad y suspendido a los 35 años, de consumo intermitente de 1 a 2 cigarrillos por día, con índice tabáquico de 1.4.

Etilismo: positivo de tipo social, inicio a los 22 años y suspendido a los 35 años, sin llegar a la embriaguez.

Otras adicciones: Interrogadas y negadas.

Quirúrgicos: Cirugía oftálmica por catarata hace 2 años en ojo derecho, sin complicaciones. Cirugía en ojo izquierdo interrumpida hace 1 año por complicaciones se desconoce el tipo de procedimiento. Sin transfusiones sanguíneas.

Antecedente de parotiditis, sarampión, rubeola, tos ferina, difteria, tétanos, faringoamigdalitis de repetición: No recuerda haberlas tenido.

5.- Aparato genital :

Negativo: Prostatitis, hipertrofia prostática benigna, criptorquidia, priapismo, enfermedad de Peyronie, balanitis, parafimosis.

6.- Aparato hematopoyético:

Negativos: acufeno, fosfeno, vértigo, lipotimia, astenia, adinamia, diaforesis, parestesias, disestesias, epistaxis, gingivorragia, equimosis, petequias, hematomas sin causa aparente.

7.- Aparato endocrinológico:

Negativos : Pérdida de peso, nerviosismo, insomnio, palpitaciones, intolerancia al frio o calor, aumento de peso, parestesias, disestesias, fracturas, dolor óseo, litiasis renal, polidipsia, polifagia, alteraciones de la libido, frigidez sexual.

8.- Aparato locomotor:

Positivos: Dolor e hinchazón articular de rodillas, con sensación de inestabilidad por gonartrosis primaria bilateral, y ataxia motora y de lenguaje por Parkinson.

Negativos: Esguinces, luxaciones, fracturas, mialgias, flogosis, limitación funcional, anquilosis, hemartrosis.

9.- Órganos de los sentidos:

Visión:

Positivos: Catarata de ojo izquierdo y disminución de la agudeza visual por edad.

Negativos: Hipermetropía, hemeralopía, diplopía, amaurosis, daltonismo, alucinaciones visuales, epifora, xeroftalmia, secreción conjuntival, prurito conjuntival.

Oído :

Negativos: acucia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, perforación de membrana timpánica, alucinaciones auditivas, prurito en oído.

Gusto:

Negativos: Disgeusia, glosodinea, alucinaciones gustativas.

Olfato :

Negativos: Hiposmia, anosmia, cacosmia, alucinaciones olfatorias, epistaxis, rinoraquia, sensación de nariz obstruida.

Tacto :

Negativo: hipostesia, parestesias, disestesias, alucinaciones táctiles.

10.- Sistema psicosomático:

Negativos: Claustrofobia, tendencia fácil al llanto, violencia intrafamiliar, social, extra familiar, psicológico, físico, cambios de humor repentino, hipersomnia, ideas delirantes, ideas suicidas, alucinaciones de cualquier tipo.

Exploración física

FC: 80 lpm, FR: 19 rpm, T/A: 130/70 mm de Hg , Temperatura: 37°C , Peso actual: 86 Kg Peso anterior: 86 Kg, Peso ideal: 70-71 Kg, Talla: 1.73 m, IMC: 28.76, Saturación de O 2 : 96%

Estado general.

Encuentro paciente en posición decúbito supino forzada, post-CPRE, sin facies características, piel y tegumentos sin ictericia generalizada, actividad psicomotora disminuida por efectos post- anestésicos, con respiración profunda y ruidosa, con la presencia de ronquidos, sin movimientos anormales, tegumentos pálidos y ligeramente fríos

CABEZA

Cráneo:

Inspección: Simétrico, en forma y volumen, cabello escaso con poca implantación, alopecia androgénica.

Palpación: pulso temporal normorítmico, no presenta exostosis, ni nodulaciones.

Cara :

Redonda sin facies características, buena implantación de cejas y pestañas, pabellones auriculares bien implantados, glándulas salivales no palpables, con leve melasma en región maxilar.

Ojos:

Catarata en ojo izquierdo, con disminución de la agudeza visual en ambos ojos asociada a la edad, pupilas iguales redondas reactivas a la luz, reflejo fotomotor y de acomodación normales, movimientos oculares horizontales, verticales y de rotación normales. No presenta nistagmus, hemianopsias, cuadrantanopsias, ptosis palpebral o secreción conjuntival.

Nariz:

Nariz simétrica, posición central, de tamaño relativamente grande, sin la presencia de lesiones o arañas vasculares, mucosa normal.

Cavidad oral:

Ausencia de algunas piezas dentales con prótesis dental, encías normales, úvula normal, central y pequeña, mucosas secas y ataxia del lenguaje por Parkinson.

Oído:

Implantación de pabellones auriculares normales, con hiperqueratosis solar en el borde superior del pabellón auricular, conducto auditivo externo normal, membrana timpánica integra, de aspecto nacarado, grisácea, semitransparente con la presencia de cerumen en el conducto auditivo.

CUELLO:

Inspección : Cilíndrico, simétrico, sin hundimientos, sin adenomegalias plétora o ingurgitación yugular.

EXTREMIDADES:

Superiores:

Miembros simétricos, completos de longitud adecuada al resto del cuerpo, presencia de panículo adiposo, signo de rueda dentada positivo, temblor fino en reposo, sin presencia de deformidades, fracturas, luxaciones o esguinces, piel hidratada con hiperqueratosis solar en ambos brazos, sin nodulaciones, tumoraciones o lesiones visibles, ausencia de redes vascular visible, sin cianosis, pulsos braquial, radial y cubital normo rítmicos de amplitud y celeridad normal, llenado capilar de 3 segundos.

Inferiores

Simétricas, integras, completas de longitud adecuada al resto del cuerpo, crepitación a los movimientos de flexión y extensión de la rodilla, presencia de hiperqueratosis en la cara anterior y lateral de las piernas así como presencia de varices en la porción medial y posterior de ambas piernas, sin edema, sin alteración de la sensibilidad, pulsos femoral, poplíteo y pedio normo rítmicos de amplitud y celeridad normal, llenado capilar de 3 segundos, uñas completas no distróficas engrosadas y blanquecinas, reflejo de babinsky negativo en ambos pies, reflejo rotuliano normal.

Estudios de laboratorio y gabinete (17 julio del 2019)

BH: Normal

Química sanguínea: Hipercolesterolemia 250 mg/dl

Tiempos de coagulación: Normales

Proteínas totales: 5.4 gr/dl, albumina: 3.2 gr/dl.

Enzimas: GGT: 757 U/I, Amilasa: 101U/I , Lipasa: 1774 U/I, FA: 235 U/I, DHL: 246 U/I.

Electrocardiograma.- Ritmo sinusal, con bloqueo atrio ventricular de primer grado, con riesgo tromboembólico moderado.

USG abdominal: Datos sugestivos de proceso inflamatorio pancreático, litiasis vesicular crónica agudizada, lito enclavado en cuello vesicular, no dilatación de la vía biliar, cambios renales crónicos con nefropatía diabética.

TAC de abdomen: Presencia de edema peripancreático, hepatomegalia, dilatación de vesícula biliar.

Colangioresonancia. - Se confirma presencia de lito en vías biliares, así como dilatación de las mismas.

CPRE: Reporta dilatación de la vía biliar proximal con terminación en punta de lápiz, lito impactado en porción intraduodenal del colédoco, con abundante lodo biliar.

Diagnóstico: Coledocolitiasis de colédoco distal con colangitis, litiasis vesicular crónica agudizada y pancreatitis biliar aguda Baltazar B remitida.