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Historia Clínica Traumatología y Ortopedia
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:05-07- Nombre del que realiza: Luis Giovanni Robles Buenrostro. Tipo de interrogatorio: Directo Nombre del paciente : LCD Edad: 62 años Género: masculino Fecha de nacimiento: 22-01- Lugar de nacimiento: México D.F. Estado civil: Casado Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Administrativo Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana Servicio médico: ISSSTE Grupo y Rh: B positivo ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Madre: Finada a los 84 años de edad por infarto agudo al miocardio y derrame cerebral. Padre: Finado a los 96 años de edad por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipergtensión Arterial. Hermana: de 65 años de edad con Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 8 años, desconoce tratamiento. Hermana: de 55 años de edad con Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticadi hace 4 años, desconoce tratamiento. Hermano: finado a los 35 años de edad por infarto agudo al miocardio. Niega: enfermedades neurológicas, enfermedades tiroideas, enfermedades infecciosas, enfermedades psiquiátricas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Alimentación: Carne rojas 3/7, pollo 3/7, pescado 1/7, lácteos 2/7, cereales 1/7, huevo 2/7, verduras 7/7, frutas 4/7, agua 1 L/día. Menú habitual: Desayuno: 2 huevo, pan y un vaso de leche. Colación: Sandwich con jamón de pavo y queso manchego, frutas. Comida: 1 pieza de pollo o 2 bisteces de carne, vaso de agua. Cenas: Pan ó 1 huevo, leche y 2 o tres vasos de agua. La mayor parte de la semana realiza sus comidas en su casa, y ocasionalmente come fueran en la vía pública. Habitación: Habita en departamento propio en planta baja, vive con esposa. Está construido de concreto, piso de mosaico, cuenta con dos cuartos, 1 baño, cocina, sala-comedor, azotea, jardín comunal y área de estacionamiento. El lugar cuenta con buena ventilación, servicios de agua, electricidad, gas, drenaje y teléfono. Zoonosis negativa.
Higiene personal: Baño todos los días de la semana, cambio de ropa interior todos los días, cambio de ropa exterior 7/7, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, cepillado dental 3 veces al día, cambio de ropa de cama tercer día. Deporte y Ejercicio: Corría 30 minutos diarios y usaba ocasionalmente su bicicleta antes de su lesión. Inmunizaciones y sueros: Esquema de vacunación completo (no muestra cartilla). Prótesis: Post operado de prótesis de cadera hace 1 día. Pasatiempos y hobbies: Ver televisión, correr, caminar, jugar futbol. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Quirurgicos: Interrogados y negados. Traumáticos: Luxación de cadera hace 10 años mientras se encontraba jugando fut bol, reducida en Hospital ISSSTE Lopez Mateos. Se reveló hace 4 años fractura de femur antigua, debida a la luxación anterior. Alérgicos: Carbamazepina, naproxeno, sulfas, penicilina, paracetamol. Hospitalizaciones: Año 2007, debido a Luxación de cadera. Enfermedades: Refiere EPOC diagnosticado clínicamente tratado con flucticazona y salmeterol cada 24 horas y bromuro de iprotropio cada 8 horas. Gastritis diagnosticsdo hace 7 meses tratado con omeprazon cada 24 horas. Sindrome de Steve Jhonson hace 10 años. Niega: Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. Niega enfermedades congénitas, antecedentes transfusionales, rubeola, sarampión, parotiditis, enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial, enfermedades reumáticas, enfermedades nefrológicas, enfermedades mentales, enfermedades crónico degenerativas, enfermedades endocrinológicas como diabetes y enfermedades tiroideas, enfermedades oncológicas, enfermedades hematológicas. PADECIMIENTO ACTUAL Motivo de la consulta: Paciente masculino de 62 años de edad, que refiere padecimiento actual de 10 años de evolución, con luxación de cadera mientras se encontraba jugando futbol, por lo cual acude a Hospital General ISSSTE Adolfo Lopez Mateos en donde se le realiza reducción de la misma. Hace seis años acude de nuevo al Hospital por molestias a la deambulación por lo cual se le adminidtran antiinflamatorios y rehabilitación. Hace dos años acude a consulta de ortopedia en Hospital General ISSSTE Ruben Darío Fernandez, por presentar dolor y dificultad a la deambulación y ante cualquier movimiento, inflamación, y por referir que su pierna derecha crecio a lo largo más de un centímetro, además de presentar debilidad, calambres, temblores, espasmos musculares en toda la extremidad inferior izquierda y crepitación al sentarse ponerse de pie. Hasta la fecha actual se programa cirugía para el 27 de Junio del 2017. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Órganos de los sentidos:
ASPECTO GENERAL (HABITUS EXTERIOR)
Esfera somática: Paciente masculino que aparenta su edad cronológica, con facie compuesta, actitud libremente escogida, integra, con estado nutricional inalterado, , sin movimientos anormales, marcha no valorable por cirugía reciente. Esfera psíquica: El paciente se encuentra correctamente orientado y consiente en en las tres esferas. Se presenta con un estado emocional cansado y estresado y coopera sin problema a lo que se le pide. Esfera sociocultural: Se presenta con indumentaria de hospital, aparenta un buen cuidado personal. Su lenguaje es coherente, fluido y con buenos modales. EXPLORACIÓN DE CABEZA Cráneo A la inspección se observa normocéfalo y mesocéfalo. A la palpación, sin exostosis, nodulaciones ni hundimientos craneanos, con prominencia occipital presente, temperatura normal, no refiere dolor, pulso temporal de 66 latidos por minuto. Implantación de cabello de acuerdo a la edad y sexo en gran cantidad, color gris corto, lacio y de grosor normal, sin alteraciones evidentes, con cuero cabelludo íntegro sin patología agregada. Cara Presenta simetría facial, sin movimientos anormales. Frente de tamaño regular sin prominencias, con simetría en pliegues frontales y nasogenianos, con vello facial nulo acorde con el sexo. Cutis humectado, arcos preorbitarios íntegros y simétricos, cejas íntegras en sus porciones de cabeza, cuerpo y cola, en poca cantidad, no presenta descamación de la piel. Ojos A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, pterigio, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia. Con oclusión parpebral normal, sin alteraciones dérmicas, con puntos lagrimales normales de tamaño normal con lubricación por lagrima sin alteración. Conjuntiva ocular íntegra, esclerótica de color blanco, cornea transparente sin alteración aparente , iris de color verde, pupilas isocóricas, circulares y centrales Prueba de confrontación por campimetría sin alteraciones en la acomodación a un metro. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos y sin alteración. Los movimientos oculares normales en las 6 posiciones. Agudeza visual 20/20. Fondo de ojo derecho e izquierdo no valoradas Oídos En orejas, a la inspección, pabellones auriculares alineados, sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis, implantación normal, no se observan alteraciones en la coloración ni en la temperatura local. Hélix, antihelix, canal del hélix, fosa del antihélix, concha, trago y antitrago sin patología aparente, no se palpan puntos dolorosos. No se valora con otoscopio, prueba del susurro positiva en ambos oídos, agudeza auditiva presente y normal. Nariz A la inspección, tabique nasal con ligera desviación hacia la izquierda,no se observan depresiones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Cornetes normales. A la inspección interna se observa la fosa nasal derecha hiperhémica. No se valora con rinoscopio.Sin signos de epistaxis. Palpación y percusión de senos frontales y maxilar derecho sin dolor. Transiluminación presente sin patología aparente.
Boca A la inspección externa se observa boca de tamaño pequeño, comisuras labiales simétricas sin desviaciones, ausencia de queilitis y sialorrea. Labios de tamaño pequeño color rosado, sin lesiones evidentes. Internamente, presenta la mucosa oral sin aparente deshidratación de color rosado, conductos salivales permeables, encías íntegras de color rosado, no congestivas, sin lesiones aparentes, Lengua lisa en región dorsal, de color rosa intenso, simétrica, con movimientos normales y por medio de palpación, la lengua y el piso de la lengua son uniformes y regulares. Se observan 32 piezas dentarias en buenas condiciones de higiene, sin placa dentobacteriana o sarro, no presenta alteraciones en la oclusión dentaria. Amígdalas sin alteraciones aparentes, intravélicas de color rosa. Paladar duro de aspecto rosado y cupuliforme con arrugas transversas, paladar blando de color rosa pálido, ambos íntegros sin alteraciones con elevación simétrica cuando se indica. Úvula central con reflejo nauseoso presente, pilares anteriores y posteriores de la faringe simétricos y de color normal. Frenillo superior e inferior normales Cuello A la inspección se observa simetría bilateral, no se observan ingurgitaciones yugulares ni tiros supraclaviculares o supraesternales. Amplitud de movimientos sin alteraciones. A la palpación, la tráquea presenta una buena simetría, no presenta crepitación, ni dolor alguno. No se palpa la glándula tiroides por medio de las maniobras anterior y posterior. Los ganglios linfáticos se encuentran sin alteración aparente. Las carótidas se encuentran sin tumoraciones o soplos y con un pulso rítmico y sin alteraciones. EXPLORACIÓN DE TORAX Tórax anterior A la inspección, tórax simétrico, normolíneo, sin abombamientos o depresiones, presenta simetría estática y dinámica, piel libre de lesiones dérmicas, elasticidad y humedad normales. Visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis. Se observa respiración normal, con buena expansibilidad. En región precordial no se palpan puntos dolorosos. A la palpación, sin alteraciones evidentes. A la auscultación, los ruidos cardiacos son rítmicos de buena intensidad. No se observa tiraje intercostal. Tórax posterior A la inspección, normolíneo, sin abombamientos o retracciones localizadas, simetría estática y dinámica, apófisis espinosas en línea media, simetría de hombros y regiones escapulares. No se palpan puntos dolorosos ni tumoraciones, amplexión derecha e izquierda disminuida, amplexación superior media e inferior presente. Presencia de frémito vocal, simétrico y normal en regiones: supraescapular, interescápulovertebral, infraescapular, hasta línea axilar posterior. A la percusión, claro pulmonar en las regiones supraescapular, interescápulovertebral, infraescapular, hasta línea axilar posterior. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos hemitorax, sin presencia de ruidos agregados adventicios como sibilancias o estertores. Vibraciones vocales normales en forma simétrica. Ruidos respiratorios de buen tono, duración e intesidad. EXPLORACIÓN DE ABDOMEN
I PAR OLFATORIO: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores correctamente en ambas fosas nasales. II PAR ÓPTICO: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz presentes y normales. Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación temporal de 90º, superior de 50º, nasal de 60º e inferior de 70º. Agudeza visual para los colores sin dificultad de percepción. III PAR OCULOMOTOR: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados. V PAR TRIGEMINO: con sensibilidad táctil, térmica y dolorosa sin dificultad de percepción, contracción bilateral de parpados normal, movimiento de músculos masetero y temporal contra resistencia y sin resistencia normales. VII PAR TRIGÉMINO: Percepción de sabores de los dos tercios anteriores de la lengua sin alteraciones. capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca. VIII PAR AUDITIVO: Presencia de equilibrio sin alteraciones, rama coclear, percepción con cuchicheo sin dificultad. Prueba de Weber en ambos oídos y RInne perceptible. IX PAR GLOSOFARÍNGEO: Reflejo nauseoso perceptible. X PAR VAGO: La paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones. XI PAR ESPINAL: Movimientos de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio sin referir dolor ni presencia de dificultad. XII PAR HIPOGLOSO: Movilidad de la lengua normal y se percibe la fuerza de la lengua. Movimientos normales sin dolor de hombros, codos, muñecas. Fuerza muscular de 5. Coordinación marcha alterada por cirugía. Presencia de reflejos profundos y superficiales presentes y sin alteración. Presencia de fuerza y tono muscular normal de acuerdo a edad y sexo, con una evaluación de la fuerza muscular de 5, en los diferentes grupos musculares, excepto en miembros inferiores, en los cuales presenta a la evluacion un 3. Buena coordinación en las pruebas de dedo-nariz. Buena respuesta a las pruebas de sensibilidad térmica, táctil y dolorosa. Buena respuesta a las pruebas de sensibilidad profunda de vibración y propiocepción, reconoció los objetos en la prueba de estereognosia, reconoció lo escrito en su piel mediante la prueba de grafestesia, reconoció el sitio de su cuerpo donde se le toco mediante la prueba de topognosia, fue capaz de distinguir el peso de los objetos a través de la prueba de barognosia. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Paciente Masculino de 62 años de edad con fractura de cadera petrocantérea izquierda grado II según la clasificación de Tronzo. Se realizó cirugía en la cual se realiza artoplastía total de cabeza de fémur y se coloca prótesis total de cadera izquierda COMENTARIO El tratamiento de elección es quirúrgico mediante OTS o artroplastía de cadera total o parcial. Debe realizarse precozmente, ya que se ha demostrado que la cirugía antes de 24 h
en pacientes ≥65 años disminuye la estadía hospitalaria y la morbimortalidad. Solo se debe prolongar el tiempo de espera si se busca estabilizar una patología crónica descompensada. Se podría considerar un tratamiento médico solamente en pacientes:
- Que no pueden caminar o con demencia invalidante y que presentan dolor leve.
- Fracturas antiguas no desplazadas o impactadas con mínimo dolor. En pacientes mayores se privilegia una artroplastía total, buscando una rápida deambulación para disminuir la enfermedad del decúbito. En nuestro paciente se realizó una aotroplastía total de la cabeza del fémur y se colocó un prótesis total de cadera, un factor importante es que era una fractura antigua y el paciente era mayor de 60 años, por esto fue una decisión diagnostica bastante correcta para la probable recuperación de la función dela extremidad en este paciente.
