Historia Clínica Odontológica: Guía Completa para Estudiantes, Monografías, Ensayos de Clínica Medica

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Dr. Alejandro Botero

Tatiana Restrepo Ocampo

Diana Verónica Giraldo L.

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Generalidades 8

Características de la historia clínica 8

Apertura e identificación de la historia clínica 9

Componentes de la historia clínica 9

Seguridad del archivo de historias clínicas 10

Retención y tiempo de conservación 10

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Partes de la historia clínica 11

Anamnesis 11

Identificación 11

Precaución especial 13

Motivo de consulta 13

Antecedentes médicos personales 13

Historia mental 25

Cuadro: Alteraciones sistémicas con sus manifestaciones orales 26

Cuadro: Desequilibrios alimenticios en niños en crecimiento 27

Antecedentes odontológicos personales 28

Antecedentes médicos y odontológicos familiares 28

Estado socioeconómico 29

Aspectos particulares de la historia clínica según grupos de edad 30

P PRRUUEEBBAASS OO EEXXÁÁMMEENNEESS CCOOMMPPLLEEMMEENNTTAARRIIOOSS 3322

Examen médico, exámenes de laboratorio 32

Exámenes odontológicos 32

Frotis 32

Biopsia 33

Estudio de saliva 33

Cultivos bacterianos 34

Antibiograma 34

E EXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN CCLLÍÍNNIICCAA SSIISSTTEEMMAA CCRRAANNEEOOCCEERRVVIICCOOMMAANNDDIIBBUULLAARR ((SSCCCCMM)) 3355

Examen físico 36

Examen craneofacial 37

Tipo craneal 37

Estudio y análisis de la cara 39

• Aspectos para considerar en el análisis facial 39

Piso de boca 81

Frenillos 81

Área amigdalina 81

Conductos salivares 82

Tejidos periodontales 82

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N NUUTTRRIICCIIÓÓNN ((SSPPSSSSNN)) 8844

Componentes del SPSSN 84

E EXXAAMMEENN DDEELL DDIIEENNTTEE 8866

Patología cariosa 90

• Diagnóstico de la caries dental 90

Cronología de la erupción dentaria: dentición decidua 92

• Alteraciones en la cronología de la dentición temporal 92

Cronología de la erupción dentaria: dentición permanente 93

• Alteraciones en la cronología de la dentición permanente 94

Factores que influencian la cronología de la erupción 97

Estadios de Nolla 98

Problemas de erupción 98

Resumen examen del diente 101

E EXXAAMMEENN SSIISSTTEEMMAA DDEE PPRROOTTEECCCCIIÓÓNN YY SSOOPPOORRTTEE ((SSPPSS)) 110022

Sistema de protección (SP) 102

Examen del sistema de soporte (SS) 109

El examen visual del SP 110

Síntomas de las enfermedades del periodonto 113

Bolsas periodontales 113

• Signos y síntomas 113

El área de la bi y trifurcación 114

• Valoración de la afectación de las bi y trifurcaciones 115

Exploración para la obtención de una profundidad relativa 115

Errores inherentes al sondeo periodontal 116

Nivel de inserción 117

• Establecimiento del nivel de inserción 117

Evaluación de la movilidad dentaria 117

• Causas de la movilidad dental 118

El hueso alveolar - análisis radiográfico 118

Resumen del examen sistema de protección y soporte 120

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Aspectos importantes 121

Intensidad del dolor 121

Clasificación etiológica de las diferentes organizaciones dentarias

• Diagnóstico diferencial pulpitis reversible e irreversible
• Dolor espontáneo
• Dolor continuo
• Diagnóstico tentativo
• Pruebas clínicas
  • • Percusión
  • • Palpación
  • • Sondeo de tractos fistulosos
  • • Movilidad
  • • Examen radiográfico
• Pruebas de vitalidad pulpar
  • • Estimulación directa de la dentina
  • • Prueba con frío
  • • Prueba con calor
  • • Prueba eléctrica
• Resumen examen de sensibilidad y nutrición
• Diagnóstico diferencial
• Hipersensibilidad dentinaria
• Lesiones cervicales no cariosas
  • • Abrasión
  • • Abfracción
  • • Erosión
  • • Atrición
• E EXXAAMMEENN DDEE LLAASS DDIIFFEERREENNTTEESS OORRGGAANNIIZZAACCIIOONNEESS DDEENNTTAALLEESS
  • Plano transversal
  • Plano sagital
  • Plano vertical
  • hereditarias
  • El trauma oclusal
    • • Signos de trauma oclusal
  • Análisis de modelos
  • Resumen análisis de modelos
  • Análisis de los modelos de estudio articulados
  • Resumen análisis de modelos en articulador
  • Análisis de modelos de McHorris
  • Análisis de dentición mixta
  • Resumen análisis de dentición mixta
  • Índice de Bolton
• R REESSUUMMEENN HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA

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Niño 230

Adolescente 234

Adulto joven 237

Adulto mayor 242

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El presente manual ha sido recopilado por el Decano de la Facultad de Odontología de la

Universidad Autónoma de las Américas, Dr. Alejandro Botero Botero y las odontólogas,

Tatiana María Restrepo Ocampo y Diana Verónica Giraldo López, para servir como guía a

los estudiantes en la atención a las personas que acudan a las clínicas de la Fundación por

razones de mantenimiento y recuperación de la salud.

Profesores y estudiantes deben seguir cuidadosamente este manual. El docente aplicará la

historia clínica institucional para brindar la información necesaria y poder construir a

través del tiempo las características de atención y las bases de datos que serán utilizadas

por la Fundación, el Estado colombiano y los mismos estudiantes, y de allí, derivar las

prácticas de prevención y atención a individuos y grupos de nuestra sociedad, ejerciendo

así el liderazgo transformador que orienta la misión de la Institución.

Los elementos aquí expuestos cumplen con la normatividad que exige el Ministerio de

Protección sobre contenido, manejo y archivo tanto en espécimen como de manera

virtual.

• Disponibilidad : Es la posibilidad de utilizar la historia clínica cuando se necesite,

con las limitaciones que impone la ley.

• Oportunidad : Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del

servicio.

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe

realizar el proceso de apertura de historia clínica.

La identificación en la historia clínica se hará así:

• Los mayores de edad, con el número de la cédula de ciudadanía.
• Menores de edad, mayores de siete años, número de la tarjeta de identidad.
• Para los menores de siete años, el número del registro civil.
• Los extranjeros se identificarán con el número del pasaporte o de la cédula de

extranjería.

En caso de que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el

número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta,

seguido de un número consecutivo de acuerdo con el número de orden del menor en el

grupo familiar.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Son componentes de la historia clínica: la identificación del usuario, los registros

específicos y los anexos.

Identificación del usuario

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del

usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de

nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección, teléfono del domicilio y lugar de residencia,

nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona

responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

Registros específicos

Registro específico es el documento donde se consignan los datos e informes de un tipo

determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar los registros

específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta para consignar la

información de la atención en salud brindada al usuario.

Anexos

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o

administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención; tales

como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),

procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás

documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clínica en un área restringida,

con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en

condiciones que garanticen su integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de

la información.

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, contados a partir

de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del

prestador de servicios de salud, y un mínimo quince (15) años en el archivo central. Una

vez transcurrido el término de conservación de veinte años, la historia clínica podrá

destruirse, previa elaboración de un acta de baja en la cual se registren claramente la

identificación del paciente y la fecha de la última consulta. Las historias con valor histórico

y académico deben conservarse en un archivo denominado histórico y no se deben

destruir. Las actas de baja de las historias deben conservarse una copia y remitir a la

Dirección Seccional de Salud correspondiente. Cuando se terminen las actividades de una

IPS o de un centro hospitalario quedaran bajo la custodia del agente liquidador o

remitirse a las EPS a la cual estaba adscrita el paciente por última vez.

¿?????????????? Ver normatividad nacional del archivo histórico y últimas disposiciones

vigentes para el manejo de la historia clínica. R 0058 de 2007 que deroga la 1715 de

registro civil y de la tarjeta de identidad. Para pacientes adultos extranjeros, el

número de la cédula de extranjería correspondiente, antecedido por las letras CE.

3. Género: no es una variable determinante en el comportamiento de las

enfermedades odontológicas pero sí representa un factor importante en la

conducta de ciertas enfermedades generales. Además, se debe tener en cuenta

que las mujeres, generalmente, llegan al estado de maduración durante las etapas

de crecimiento y desarrollo más rápido que los hombres.

4. Estado civil: hace referencia a si el paciente es soltero, casado, separado, vive en

unión libre o es viudo.

5. Fecha y lugar de nacimiento: permite conocer la edad exacta del paciente: día,

mes y año. El lugar de nacimiento puede tener importancia diagnóstica al

relacionarlo con zonas endémicas para determinadas patologías. Se debe anotar

país, departamento y municipio.

6. Edad: establece un parámetro muy importante dentro de las enfermedades

bucodentales, la secuencia y el grado de erupción dental; determina el

comportamiento del niño en el consultorio y el manejo del paciente por el

profesional. La edad también es relevante en lo referente al tratamiento

odontológico: se deben registrar los años ::::::: cumplidos.

7. Grupo sanguíneo: se debe identificar el grupo sanguíneo del paciente (A, B, AB, O)

y su RH (positivo o negativo) como registro legal en la historia clínica y como

herramienta de adecuada remisión en caso de urgencia de tipo médico.

8. Ocupación: determinar si el paciente niño estudia o permanece en casa, lo cual

será un indicio de su nivel de conocimiento para asegurar una buena comprensión

de las recomendaciones que se le hagan durante la atención odontológica. En el

caso de los pacientes adultos nos da indicio de su entorno.

9. Compañía aseguradora (EPS) y tipo de vinculación: como requisito de la Seccional

de Salud de Antioquia se deben establecer la compañía aseguradora a la cual

pertenece, la IPS donde es atendido y el tipo de vinculación (cotizante, beneficiario

o subsidiado).

10. Procedencia (zona): determinar si el paciente viene de la capital o de municipios

aledaños, y luego especificar si el sitio de procedencia tiene ubicación urbana o

rural. Esto puede ser importante para asociar alguna patología del paciente con

zonas endémicas y para establecer la posibilidad de su asistencia periódica a las

citas.

11. Dirección del domicilio, lugar de residencia, barrio, municipio, departamento,

país, estrato: los datos del paciente se deben registrar como lo exige la Seccional

de Salud de Antioquia. De igual modo, incluir la dirección con nomenclatura

completa, lugar de ubicación de dicha dirección, barrio, municipio, departamento y

país. Además, el estrato socioeconómico del paciente, para tener una mejor idea

de su nivel social, cultural y económico, y construir un perfil más detallado.

12. Teléfonos: el número telefónico del domicilio, de la oficina, del celular y correo

electrónico son necesarios para la ubicación de los pacientes.

13. Apellidos y nombre del acompañante, teléfono del acompañante: se debe

registrar el nombre completo de la persona que acompaña al menor a las citas y su

número telefónico. Entre paréntesis se puede anotar el tipo de relación que

guarda con el niño (padre, madre, tío, entre otros). Para la atención de un menor

de edad es indispensable el acompañamiento de un adulto responsable (padre o

acudiente).

14. Apellidos y nombre de la persona responsable. Teléfono y parentesco. En

necesario en caso de ser necesario acudir a una persona responsable para

comunicar alguna situación emergente o de consulta al respecto del paciente en

tratamiento.

15. Ocupación del padre y de la madre: grado de escolaridad de los padres y el tipo de

trabajo que realizan. Con estos datos tenemos una idea de la colaboración que

podríamos tener por parte de ellos, tanto económica como de tiempo disponible

para supervisar el tratamiento. Es importante escribir quién está al cuidado del

niño mientras los padres trabajan, pues dicha persona será la encargada de

ayudarlo si el procedimiento involucra la colocación de un aparato.

ALERTAS IMPRESINDIBLES O PRECAUCIÓN ESPECIAL

Cualquier enfermedad o situación que pueda contraindicar algún procedimiento

odontológico o que requiera de ciertas precauciones especiales; así como alergias a

medicamentos se deben resaltar con color llamativo en el historial del paciente.

MOTIVO DE CONSULTA

Se define como el problema principal que causa la necesidad de acudir al odontólogo. Se

debe transcribir entre comillas la queja o razón por la cual el paciente consulta, sin entrar

en detalles descriptivos o antecedentes.

Sistema respiratorio : rinitis, asma, infecciones respiratorias, amígdalas o adenoides

hipertróficas.

Sistema inmune : linfadenopatías, inmunodeficiencias.

Sistema cardiaco : soplos, fiebres reumáticas, endocarditis bacteriana, cardiopatía

congénita.

Sistema endocrino: hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes.

Órganos de los sentidos: trastornos de visión, trastornos auditivos, otitis, alteraciones del

lenguaje.

Infecciones micóticas, virales y bacterianas : herpes, hepatitis, parotiditis, tuberculosis,

sida, enfermedades de transmisión sexual, candidiasis. Se indaga si ha recibido

tratamiento con antibioticoterapia; de ser así, especificar los antibióticos y las reacciones

hacia ellos.

Alergias: respiratorias o dermatológicas. Las primeras, como rinitis y asma, pueden tener

influencia en la presencia de las malas relaciones oclusales, esqueléticas, musculares y en

el resultado y estabilidad del tratamiento de éstas. Las dermatológicas son importantes

porque a veces pueden ser la manifestación de alergias a medicamentos o a elementos

empleados en odontología como el látex. Se debe indagar por la presencia de alergias

conocidas o de reacciones que se hayan presentado y resaltarlas en color rojo.

Otros: fracturas, accidentes, hospitalizaciones, transfusiones, cirugías, dermatitis,

enfermedades eruptivas, desnutrición, quimioterapia o radioterapia, etc.

Cuando registre otras enfermedades, se debe enfatizar en problemas como diabetes

mellitus, hipertensión arterial, VIH, además de otras enfermedades crónicas, las cuales

pueden tener manifestaciones orales. Regístrelas con color rojo. (Anexo 2 : Formato:

Alertas imprescindibles).

Las siguientes son algunas preguntas de gran valor para evaluar los antecedentes médicos

personales. Aquellas que tengan una respuesta afirmativa deben ser valoradas

profundamente para obtener más detalles.

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1. ¿Piensa que de alguna manera la salud de sus dientes está influenciada por la salud

general del cuerpo?

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Kerr Donald, Ash Major, Millard Dean. Oral Diagnosis. Second edition. Saint Louis, 1965.

Esta pregunta establece la relación entre la salud general y la salud oral; además,

concientiza al paciente de que su condición oral puede desencadenar un problema de

salud general.

2. ¿Está insatisfecho con la apariencia de sus dientes?

Frecuentemente la estética es primordial para el paciente. Esta pregunta le da la

oportunidad de expresar su preocupación con respecto a la apariencia de sus dientes.

3. ¿Siente temor cuando va a ser sometido a un tratamiento odontológico?

Esta pregunta proporciona al paciente la oportunidad de admitir que es temeroso para

recibir un tratamiento dental.

4. ¿Presenta dificultad al masticar los alimentos?

Aquí se realiza el análisis funcional del paciente.

5. ¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento médico?

Esta pregunta es importante para tener en cuenta las posibles reacciones y efectos

secundarios que pueden tener algunos medicamentos, particularmente en el

componente bucal. Por otro lado, hay procedimientos y productos odontológicos que

pueden ser riesgosos para pacientes con ciertas condiciones sistémicas. Si el paciente

no tiene claro cuál es su enfermedad, pero indica que está recibiendo algún tipo de

tratamiento se le debe solicitar información escrita por el médico antes de realizar

cualquier tratamiento odontológico.

6. ¿Está tomando algún medicamento?

Esta pregunta se relaciona con la anterior. Si el paciente no sabe el nombre del

medicamento se debe llamar al médico que lo atiende para solicitarle dicha

información.

7. ¿Ha asistido a revisión médica en el último año?

A los pacientes que han sido examinados en el último año, se les debe indagar por el

motivo de la consulta. Si el paciente tiene la costumbre de realizarse el chequeo

médico anual por prevención, esto nos podría indicar que el paciente presenta buena

salud general.

8. ¿Ha presentado algún cambio en su salud general en el último año?

Una respuesta afirmativa indica un progreso en la salud general o por el contrario, el

inicio de una enfermedad importante. En cualquiera de los casos, se debe recomendar

un examen médico que le proporcione información al paciente sobre su salud general.

9. ¿Ha perdido peso en los últimos meses sin estar haciendo ningún tipo de dieta?

Hay numerosas enfermedades que están acompañadas de pérdida de peso,

particularmente en sus estadios más avanzados: diabetes, tuberculosis, cáncer,

y así tener tiempo para recibir azúcar, elevar sus niveles en sangre y prevenir el

evento.

e. Hipertensión : es una consideración importante en odontología, principalmente en

el uso de vasoconstrictores. En general, se cree que los vasoconstrictores en las

cantidades contenidas en la anestesia no son muy significativas en estos

individuos. Pero, la tensión que puede presentar un individuo antes de la cita y

durante los procedimientos puede ser bastante significativa.

f. Tuberculosis : si un paciente declara antecedentes de tuberculosis, debe relatar

chequeos médicos semestrales. Si no es así, el odontólogo pospondrá el

tratamiento hasta que se demuestre con radiografías u otros medios que la

enfermedad está inactiva.

g. Enfermedad venérea : la historia de enfermedad venérea es más fácil de obtener

por cuestionario que por entrevista. Este dato es significativo en algunos casos en

los cuales los descubrimientos clínicos sugieren una posible artritis gonocócica

temporomandibular o lesiones de sífilis secundarias o terciarias en la cavidad oral.

h. Infarto : comúnmente tratados con el uso de anticoagulantes orales. Estos

medicamentos reducen la producción de protrombina. Los niveles de protrombina

son controlados mensualmente con el examen de tiempo de protrombina.

i. Accidente cerebrovascular : los riesgos son iguales a los de pacientes con infarto;

su tratamiento también se lleva a cabo con anticoagulantes orales. La parálisis

facial, asociada con el accidente cerebrovascular, puede interferir con la inserción

y remoción de aparatos dentales y el mantenimiento adecuado de la higiene oral.

15. ¿Alguna vez un médico le ha dicho que presenta un soplo cardiaco?

La preocupación es determinar si el soplo es funcional u orgánico. Los murmullos

orgánicos están basados en un defecto en el endocardio y hace que los individuos

afectados sean susceptibles de una endocarditis bacteriana. Está indicada la profilaxis

antibiótica antes de extracciones, detartrajes y otros procedimientos que interrumpen

la continuidad de los tejidos.

16. ¿Alguna vez ha tenido asma o fiebre?

Es con el fin de descubrir algún antecedente de alergia al polen, al polvo o a los

animales. Es importante tener en cuenta que un paciente con historia de asma es más

propenso a una reacción severa a la aspirina.

17. ¿Ha tenido urticaria o erupciones en la piel?

Generalmente están asociadas a comidas o reacciones alérgicas a drogas. Las

reacciones no específicas requieren un análisis cuidadoso de la ingesta de comidas o

agentes químicos para determinar el causante.

18. ¿Alguna vez has experimentado alguna reacción anormal a alguno de los siguientes

medicamentos?

Esta pregunta es para identificar las personas que han presentado serias reacciones a

algunos medicamentos.

a. Aspirina : medicamento muy usado que puede producir grandes reacciones

alérgicas, incluyendo una reacción asmática severa. Esta reacción generalmente es

irreversible y puede ser desencadenada por una baja concentración. También

puede producir urticaria y angioedema.

b. Penicilina : es un reconocido alergeno. La reacción va desde una leve erupción en la

piel hasta una reacción anafiláctica mortal. Cualquier indicio de antecedente

previo de reacción alérgica contraindica su uso, no importa si la reacción fue leve,

ya que las posteriores reacciones que se puedan presentar tienden a ser más

severas.

c. Yodo : no es un potente alergeno, pero en algunos individuos produce erupción en

la piel. El uso tópico en odontología produce pocas reacciones.

d. Sulfas : las sulfonamidas son drogas que han sido reconocidas como productoras de

una amplia variedad de reacciones adversas tanto alérgicas como tóxicas. Las

reacciones varían de igual forma que con las penicilinas. Este medicamento es

prescrito para infecciones urinarias; también, en combinación con antibióticos

para tratamiento de otras infecciones.

e. Barbitúricos : pueden producir dermatitis medicamentosa, también estomatitis. No

existe sensibilidad cruzada entre los barbitúricos.

f. Otros medicamentos : hace referencia a otros a los que el paciente ha presentado

alguna reacción y no está descrito aquí.

19. ¿Alguna vez ha tenido una reacción inusual con la anestesia usada en odontología?

La mayoría de reacciones al anestésico local utilizado en odontología consiste en un

leve síncope, y está más asociado a un componente sicológico que a un componente

alérgico. Sin embargo, las reacciones alérgicas sí existen. La procaína parece ser más

alergeno que la lidocaína. Una persona que presenta reacción a la procaína también la

tiene con la butacaína y monocaína.

20. ¿Cuando ha sufrido alguna lesión que implique separación de tejidos ha sangrado por

tiempo prolongado?

Esta pregunta es para descubrir una enfermedad sanguínea. Debe realizarse una

historia detallada adjuntando los estudios de laboratorio para descartar si existe

alguna enfermedad.

21. ¿Ha tenido alguna injuria en la cara o fauces?

Pueden desencadenar una posterior lesión en la ATM o lesión en los dientes. La artritis

temporomandibular traumática está frecuentemente asociada a previas injurias en

donde la ATM es sometida a un estrés severo. Es usual que se presente una injuria

pulpar después de un trauma o en accidentes automovilísticos.