HISTORIA CLÍNICA
Nombre del profesional de salud que presenta:
Fecha de valoración: / /
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ____ Género: ____ Entidad de nacimiento: ____________________
Residencia: ____________________ Estado Civil: ____________
Ocupación: ____________ Religión: ____________ Tipo de sangre: ____
Núm. telefónico: ________________ Contacto: ________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre:
Padre:
Abuela materna:
Abuelo materno:
Abuela paterna:
Abuelo paterno:
Herman@s:
Hijos:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos tóxicos
Alcohol: ____________ Tabaco: ____________ Drogas: ____________
Alimentación
Comidas al día: ____ Cocinados en casa: ____ Origen animal: ____
Verduras: ____ Frutas: ____ Cereales: ____ Leguminosas: ____
Litros de agua al día: ______ Bebidas azucaradas y refrescos: ____
Sueño y vigilia
Horario de sueño: ____ Horas de sueño: ____ Siestas: Si/No
Higiene
Baño: Si/No Lavado de manos: ____ x día Lavado dental: ____ x día
Salud ocupacional
Ocupación: __________ Tiempo de traslado: ____ Transporte: __________
Salud física
Actividad deportiva o física: ____________ Suplemento: ____________
Inmunizaciones
Carnet completo: Si/No COVID: Si/No Dosis: ____ Marca: ____________
Vivienda
Luz: Si/No Agua: Si/No Drenaje: Si/No Ventilación: Si/No
Cuartos: ____ Comparte cama: Si/No Comparte baño: Si/No
Mascotas
Animal: ________ Número: ____ Vacunación y desparasitación: Si/No
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Infancia: ________________________________________________________________
