HISTORIA CLINICA
Expediente # Fecha: ______________________________________________
Nombre: ________________________________________ Edad: __________ Sexo: _______________
Ocupación: _______________________________________ Estado civil: ____________ Nacionalidad: __________
Dirección: _______________________________________ Escolaridad: _____________ Religión: ____________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________
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Dominio: Diestro ( ) Zurdo ( ) Se automedica: __________________________
TOXICOMANÍAS
Tabaquismo: ____________________ Frecuencia: ________________________
Alcoholismo: ____________________ Frecuencia: ________________________
Drogas: ________________________
ALIMENTACIÓN
No. de comidas al día:_____________ Litros de agua al día: ________________
HIGIENE
Baño diario: _____________________ Lavado de manos: ______________________________________________
Cambio de ropa: _________________
ACTIVIDAD FÍSICA
Pasatiempo/actividad física: _____________________
EN MUJERES
Está embarazada: ______________________________
DIABETES: HTA: CANCER: CARDIOPATIAS: ENF.
REUMATICAS:
ALERGIAS: ENCAMES: ACCIDENTES: TRASFUCIONES: FRACTURAS:
CIRUGIAS: ENF.
NEUROLOGICAS:
ENF.
RESPIRATORIAS:
ENF.
HEMATOLÓGICAS:
HEPATOPATIAS:
ENF.
ENDOCRINOLOGICAS:
ENF.
GENETICAS:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
HÁBITOS DE SALUD
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y HEREDOFAMILIARES
