Historia clínica
1. Ficha de identificación del paciente: edad, ocupación
Quién elabora la historia (diagnostico médico de acuerdo a la CIE10)
2. Motivo de consulta: tal cual lo dice el paciente (entre comillas con sic)
3. Antecedentes heredo-familiares
4. Antecedentes patológicos
5. Antecedentes no patológicos
6. Padecimiento actual
7. Instrumentos para el diagnostico (justificación)
8. Técnicas utilizadas para obtener información
9. Evaluación de las extremidades
10. Evaluación postural
11. Evaluación del tono
12. Evaluación de reflejos osteotendinosos
13. Evaluación de reflejos patológicos
14. Evaluación de la marcha (vídeo) (cuadro comparativo)
15. Equilibrio y coordinación
16. Exploración física
17. Diagnostico de acuerdo a la CIF
12. Tipo de entrevista (directa, indirecta)
Consentimiento informado
Objetivos
18. Objetivo general. Acción (verbo en infinitivo), criterio que se pueda medir u observar, problema
general, contexto, paciente. ¿Qué?, ¿Para qué?, ¿Con qué?
19. Objetivos a corto, mediano y largo plazo. Vinculados al objetivo general.
20. Objetivos específicos. Coincidir con los objetivos a corto plazo.
21. resuelve las características clínicas específicas.
22. Coincide con las manifestaciones clínicas mostradas.
Propuesta de intervención
23. Menciona y describe el equipo interdisciplinario para favorecer la situación del paciente.
24. Se establece la técnica a utilizar, así como, la intervención (justificada teóricamente)
25. Descripción detallada de la intervención
26. Ventajas de la aplicación de las técnicas
27. Plan de tratamiento
Modalidad Temporalidad Objetivo
terapéutico
Procedimiento Dosis Forma de
evaluación
28. Indicaciones para casa (podría ser un tríptico, imagen, ejemplo para que el paciente realice ante o
después de la terapia)
29. Uso adecuado de cada modalidad terapéutica basada en evidencia científica
Zona
30. Descripción anatómica
31. Relacionada con la manifestación clínica
32. Debe coincidir con los test aplicados durante la evaluación clínica del paciente
33. Test o escalas objetivas, especificidad
34. ¿Por qué es importante el fisioterapeuta en la patología?
Fuentes de consulta
Revisar gramática.
