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Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA
Escuela libre de odontología
Odontología Preventiva ll
(Historia clínica: examen intra y extraoral)
Dra.: Dayana Claudia Solís Segura
Alumna: Ana Ramírez Meza
Segundo Semestre
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA
Historia clínica: Anamnesis
Desde una perspectiva legal, y siguiendo a Moya, Roldan y Sánchez (1994), la historia clínica se define como un documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Es un documento, y así ha sido considerado por nuestra jurisprudencia, pudiendo ser a su vez un documento oficial o privado, según la historia se elabore dentro de los sectores público o privado. Es un documento fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carácter previo a la instauración de un tratamiento y además ha de ser realizado, de manera indelegable, por iniciativa del médico estomatólogo o del odontólogo, y bajo su dirección. La historia clínica, por otro lado, debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo-enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo de deduzca a través de la anamnesis, las exploraciones, etc. En el documento oficial, se registra la información personal del paciente y que el dentista no debe proporcionar a terceros sin el consentimiento expreso de éste. Los datos deben obtenerse, registrarse y archivarse con la mayor discreción. Cuando la responsabilidad profesional esté en entredicho, estos datos constituyen un registro con valor legal. La causa más frecuente de casos de mala praxis se debe a negligencia en cuanto a mantener los registros al día y dejar de tener en cuenta los datos básicos de la historia clínica, los diagnósticos y los tratamientos.
Objetivos:
Los objetivos de la historia clínica son varios, que pueden resumirse en: Asistencial: Trata de conseguir una correcta elaboración del diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Docente: Información recogida en las historias clínicas proporciona muchos datos utilizables en este ámbito. Investigador: Íntimamente relacionado con el apartado anterior, al correlacionar los datos registrados. Sanitario/epidemiológico. Administrativo y económico. Control de calidad: Contrastar todos los anteriores entre sí contribuye a establecer un juicio del valor cualitativo de la actuación profesional.
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Período prepatogénico
Interactúan los factores exógenos y endógenos que constituyen: Factores de riesgo (esto es válido para las caries, las periodontopatías y el cáncer bucal, por citar unos ejemplos). Algunos implicados pueden ser de índole diversa: Genéticos (HLA, herencia) Físicos (radiaciones ultravioletas, temperatura) Químicos (ácidos, tabaco, alcohol en contacto con la mucosa bucal) Biológicos (bacterias, hongos, virus) Sociales (que implican muchas veces patología psicosomática) Todos ellos se consideran factores primarios de riesgo. Si se detectan precozmente en la anamnesis, el odontólogo estará en situación de desarrollar una prevención primaria de la patología subsiguiente.
Período patogénico subclínico
Es donde existe ya una lesión anatómica y/o funcional, pero en un grado insuficiente para ser sentida por la persona o al menos para incitarla a acudir a la asistencia sanitaria. Se puede desarrollar una prevención secundaria, ya que no se logró una prevención primaria, por cualquier causa. Es de suma importancia la educación sanitaria, en la que todo profesional de la salud bucodental debe participar. Ante la enfermedad detectada o período clínico, el odontólogo debe indagar acerca de la etiología de la patología, tratando si es posible su causa para evitar que el proceso evolucione hacia la muerte o la invalidez y procurando que la curación sea lo más precoz y definitiva posible. En esto se encuentra la prevención terciaria.
Relación entre el dentista y el paciente
Cuando un paciente acude a la consulta de un dentista suele ser porque presenta dolor, impotencia o limitación funcional de algún tipo. La relación entre el médico y su paciente es una de las bases de la ética médica contemporánea. La mayoría de las facultades de medicina enseñan a sus estudiantes desde un principio, aún antes de que comiencen a recibir instrucción práctica asistencial, a mantener una relación profesional con sus pacientes, observando su dignidad y respetando su privacidad. Se realiza un estudio sobre la importancia de la relación estomatólogo - paciente y los factores asociados a ella.
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA Se concluye que la relación médico-paciente constituye el aspecto más sensible y humano en el campo de la Odontología, es uno de los binomios de relaciones humanas más complejos, que requiere de una competencia básica, la comunicación, dada la tarea multi e interdisciplinaria de la profesión de hoy, que requiere de la integración de saberes y deberes, donde se encuentran imbricados profesores y estudiantes, así como del trabajo en equipo acorde al ámbito donde se desarrolle. .
Antes del tratamiento odontológico:
Escuchar con paciencia al enfermo. Recoger información del nivel de ansiedad y buscar sus causas. Explicar al paciente el plan de tratamiento. Atender a cada paciente adaptándose a sus características personales, amable y respetuosamente. Crear un ambiente de calma y relajación (movimientos suaves, seguros, hábiles, sin ruidos). Planificar los tratamientos de modo progresivo (empezando por los menos traumáticos y molestos).
Durante el tratamiento odontológico:
Evitar palabras de alto contenido emocional (aguja, pinchazo, dolor; utilizar mejor palabras como anestesia, molestia). Explicar lo que el paciente va a sentir (ruido, agua, «acorchamiento»), lo cual ejerce un efecto sedante neurovegetativo. Informar al paciente sobre la normalidad de ciertas manifestaciones fisiológicas (taquicardia, sudoración) durante el tratamiento. Advertir al paciente si en algún momento va a sentir dolor. Dar creencia de dominio al paciente indicándole que nos manifieste con algún gesto sus sensaciones. Emplear palabras de ánimo como refuerzo ante comportamientos positivos (sobre todo en los niños).
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA Inspección Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colocará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo. Siempre deben considerarse las siguientes variantes:
Aspecto y/o simetría.
Color.
Forma.
Tamaño.
Movilidad.
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA Palpación Es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las manos. La palpación de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetración. Siempre deben considerarse las siguientes invariantes:
Situación.
Forma.
Tamaño.
Consistencia.
Sensibilidad (dolor y temperatura).
Movilidad.
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA Auscultación Consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.)
Auscultación inmediata
Se realiza aplicando directamente el oído contra la superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presión para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada.
Auscultación mediata
Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente: Colocación correcta del auricular al auscultar. Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio). Calentar por fricción el diafragma si es necesario. Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos
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Interrogatorio o Anamnesis
La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico. Debe ser amplia y concisa y requiere gran habilidad por parte del profesional que la realiza. El interrogatorio puede ser dirigido: mediante preguntas previamente valoradas, el dentista se dirige al paciente buscando contestaciones concisas y escuetas que le eviten perderse. Otro tipo de interrogatorio es el pasivo, en el que el paciente decide la extensión y la duración a la hora de describir sus síntomas; supone una gran recompensa para el paciente, pero choca con la objetividad que puede proporcionar un interrogatorio dirigido. Estamos valorando enfermos y no enfermedades (Balint). Mientras se realiza el interrogatorio, con indiferencia del sistema elegido, el odontólogo no ha de adoptar una postura pasiva; ha de conducir al paciente, anotar lo que considere oportuno y ser muy observador de la actitud del paciente. De hecho, el interrogatorio empieza en el momento en que se ve al paciente. Al planear la entrevista, el profesional debe comenzarla con preguntas abiertas, pero poco a poco llevarlas hacia preguntas concretas. Otro aspecto importante del interrogatorio del paciente es que éste tiene tendencia a explicar lo que otros facultativos dijeron sobre sus dolencias, pero el profesional debe tratar de que el paciente le refiera los síntomas y no su interpretación. Modelo de interrogatorio Filiación Motivo de consulta Antecedentes personales Patológicas Afecciones por sistemas Cabeza Ojos Oídos Nariz, garganta/boca Aparato respiratorio Aparato cardiovascular Aparato digestivo Aparato urinario Aparato genital Sistema nervioso Aparato locomotor Aspectos psiquiátricos
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA La intensidad puede variar desde la sensibilidad térmica hasta la aparición de un dolor continuo y pulsátil, que sugiere afectación de la pulpa dental. Ante un dolor de estas características, es importante preguntar: El momento del inicio. Los síntomas previos de menor intensidad. El tiempo de evolución desde la aparición de los primeros síntomas. Las situaciones que empeoran o alivian el dolor. La cronología, si la tuviere Todos los puntos que tocamos nos permitirán deducir si el dolor es dental o periodontal y si es referido a estructuras articulares, musculares o de la mucosa. Las lesiones del esmalte ocasionan sensibilidad al frío, las dentinarias al frío, el calor y lo dulce. Las pulpitis provocarán dolor continuo y pulsátil que calma con el frío y empeora con la horizontalización. La patología periapical, generalmente con dolor continuo que aumenta con la percusión. Pero igual una alteración térmica homolateral puede deberse a una clínica neurológica que el profesional debe descartar. Puesto que el dolor es sin duda el motivo fundamental de la consulta, es muy importante que determinemos una metodología ordenada para no olvidar detalle alguno.
Semiología del dolor
Notas especiales Topografía Extensión Irradiación Notas temporales Antigüedad Duración Frecuencia Horario Calendario Ritmo evolutivo Aspectos cuantitativos Intensidad Escala analógica del dolor
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA Relación (intensidad-tiempo) Curva Aspectos cualitativos Carácter Circunstancias Modificaciones Influencia sobre el organismo Una clasificación útil para definir las características más significativas referidas al dolor de origen bucodental es la que contempla los aspectos siguientes:
- Cronología: Cuándo aparece, cuánto dura, su periodicidad, si es diurno, nocturno o intermitente.
- Tipo: Sordo, pulsátil, lancinante, terebrante, urente o ardiente.
- Intensidad: Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.
- Estímulo: o Espontáneo, durante el sueño, en reposo relativo, al hablar. o Provocado por la ingesta de bebidas frías o calientes, cosas dulces o saladas, al cepillar, al masticar, al levantarse.
- Ubicación: Territorio en el que se localiza y zonas a las que irradia.<
Inflamación
Es una causa muy frecuente de consulta. Normalmente no es un signo único, sino que en muchas ocasiones se acompaña de dolor. Las causas más frecuentes son las infecciosas y entre ellas las debidas a infección de la pulpa dentaria después de un cuadro doloroso. Un flemón dentario suele deformar la parte de la cara donde asienta, siendo los más aparatosos los que asientan en el maxilar superior, y de ellos los que afectan a los dientes comprendidos entre el 14 y el 24.
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Antecedentes patológicos
Esta parte del interrogatorio debe recoger todos los problemas activos o inactivos, relacionados o no con la patología actual. Por ejemplo: labio leporino y dientes de Hutchinson Es conveniente repasar las enfermedades infantiles, tanto las exantemáticas como posibles antecedentes de raquitismo y sífilis, entre otras. Conviene también realizar una revisión de las enfermedades sufridas por cada uno de los sistemas corporales
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Enfermedad actual
Este apartado lo desarrolla el medico en su ficha, donde viene a resumir el motivo de consulta, la historia de la enfermedad que ha conducido al paciente a la visita y todos los aspectos que, como resultado del interrogatorio de la posterior exploración, permiten al dentista establecer uno o más diagnósticos y el plan de tratamiento adecuado a cada caso.
Cuestionarios de salud
Por sí solos estos cuestionarios tienen escaso interés, pero adquieren un valor indiscutible cuando son revisados por el odontólogo, quien averiguará sus deficiencias y completará los puntos que hayan quedado más oscuros. Hay un buen número de modelos de cuestionario de salud para escoger, unos más breves, otros más extensos, algunos adaptados a una especialidad odontológica (ortodoncia, cirugía bucal, etc.).
Cuestionarios de salud básicos
Dentro de este maremágnurn de posibilidades recomendamos una adaptación, todavía un poco más simplificada, del cuestionario básico propuesto por la ADT (Accepted Dental Thera-peutics) de la ADA (American Dental Associa-tion) del año
Las preguntas que ha de contestar obligatoriamente el paciente, marcando con una cruz la opción correcta las siguientes situaciones: ¿He sido hospitalizado alguna vez en los últimos 2 años? ¿He requerido atención médica en los últimos 2 años? ¿Ha tomado algún tipo de medicamento el año pasado? ¿Ha tenido algún problema con la anestesia? ¿Es alérgico a algún medicamento o sustancia? ¿Ha sufrido alguna hemorragia importante? (Sólo para mujeres) ¿Está embarazada? (Sólo para mujeres) ¿Está dando de mamar? Señale si ha sufrido alguno de estos problemas: Del corazón De la sangre De los pulmones Tuberculosis Del hígado De los riñones Dolor de huesos
Ciencias # 61 Col. Escandón 11800 Ciudad de México ODONTOLOGIA PREVENTIVA ll RAMIREZ MEZA ANA Angustia Ataques De la tensión arterial Anemia De los bronquios De la digestión Artrosis De la orina Depresiones Convulsiones Desmayos Embolias Asma Úlcera de estómago Hepatitis Diabetes Insomnio Epilepsia
