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Dr. Marco Cazorla Endocrinología
Historia clínica
Datos de filiación N° de HC. 77708447 Nombre: NN Edad: 52 años Género: masculino Procedencia: Ponce Enríquez Residencia : Ponce Enríquez Estado civil: casado Instrucción: secundaria completa Religión: católica Ocupación: minero Tipo de sangre: ORH + Fecha de ingreso 21 de Marzo del 2016
Motivo de consulta
Náusea, vómito, astenia marcada.
Enfermedad actual
Paciente es diagnosticado de DMT 2 hace 6 años por presentar pérdida de peso no cuantificado, polidipsia y polifagia, en los estudios solicitados en esa fecha: glucosa en ayunas de 320mg/dl, hemoglobina glucosilada de 9%. En cuanto a su estilo de vida fue subóptimo, auto monitoreo de glicemias domiciliaria en ayunas con valores mínimos de 120mg/dl y máximos de 170mg/dl, no refiere hipoglicemias, no valoración oftalmológica, ni con nutrición, buen apego al tratamiento. Hace 1 año presenta dolor a nivel del recto, no refiere características por lo que acude a médico internista, se realiza exámenes complementarios entre ellos marcadores tumorales, ecografía abdominal, y TAC evidenciándose lesiones ocupativas intrahepáticas (22/04/2015), por lo que decide acudir a esta casa de salud para ser valorado por cirujano oncológico quien solicita biopsia de masa hepática y urotac reportando tumor maligno de riñón izquierdo, iniciando ciclo de quimioterapia. 3 meses después presenta hemoptisis, sin especificar características por lo que acude al servicio de emergencias donde se realiza TAC de mediastino presentado lesiones compatibles con METS pulmonares en bronquio derecho por lo que se solicita biopsia. Durante su hospitalización presenta cefalea holocraneana tipo punzante sin irradiación, 9/10 en Eva, que se exacerba con los cambios posturales razón por lo cual se le realiza TAC de cráneo reportándose lesiones compatibles con METS cerebral, iniciándose radioterapia. Hace 2 meses aproximadamente presenta poliuria (3l/día) acompañada de náusea que lleva al vómito, con astenia marcada. A su ingreso al servicio de oncología para continuar con tratamiento quimioterapéutico se
evidencian niveles de sodio fluctuantes entre 115-130mg/dl, sin conseguir metas pese a correcciones. Al cuadro se suma periodos de glicemias (19-79mg/dl) por lo que se solicita valoración por parte de Endocrinología.
REAS
No refiere
Antecedentes no patológicos personales Minero por 35 años, expuesto a lámparas de carburo.
Antecedentes patológicos personales -Psoriasis desde hace 2 años, tratamiento con corticoides que no recuerda.
-Biopsia de masa hepática (28/06/2015): adenocarcinoma metastásico de células claras
-Biopsia de pulmón (24/08/2015): infiltrado de adenocarcinoma poco diferenciado.
-TAC de cráneo: sugerente de METS cerebral.
Antecedentes quirúrgicos No refiere Antecedentes familiares No refiere
Condición socioeconómica Vive en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.
Fuente Directa
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
• TA 90/70.
- FC 110x'.
- SAT 92% con oxígenoterapia 4 lts.
- FR 17x'
- T 36,
PESO Y TALLA
Peso 42 Talla 1, IMC 16.
APARIENCIA GENERAL Mala
FACIES Caquéxica
PIEL Pálida, fría, hipoelastica, disminución de turgencia, disminución de la cantidad del panículo adiposo, lesiones descamativas a nivel de todo el cuerpo, no pruriginosas, ni infectadas.
OJOS Pupilas isocóricas normorreactivas, escaleras con tinte subictérico. BOCA Mucosas orales secas.
TÓRAX Inspección: simétrico, presencia de máculas hipercrómicas difusas. Palpación: elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito disminuido en campo pulmonar derecho, frémito conservado en campo pulmonar izquierdo. Percusión: hipersonoridad en campo pulmonar derecho. Auscultación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, presencia de estertores gruesos en campo pulmonar derecho.
CORAZÓN R1-R2 sincrónicos con el pulso, no se auscultan soplos. ABDOMEN Blando depresible, doloroso a la palpación profunda, borde hepático 4cm por debajo del reborde costal, de consistencia dura, irregular, doloroso a la palpación, presencia de adenopatías palpables a nivel de hipogastrio en flanco izquierdo (infraumbilical izquierda) RHA conservados. REGIÓN LUMBAR Y SACRA Presencia de mácula eritematosa, dolorosa en región sacra.
EXTREMIDADES Simétricas, atróficas, pulsos presentes.
Miembros superiores: presencia de edema bilateral, frío, brillante con fóvea +++++ EXAMEN NEUROLOGICO Paciente consciente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, comprende y obedece órdenes, pares craneales sin alteración, movilidad de 4 extremidades de manera simétrica, hiporreflexia en ambos miembros inferiores, sensibilidad conservada, fuerza y tono muscular en miembros inferiores disminuido 3/5, praxia sin alteraciones, marcha no valorable, no signos meningeos.
EXAMENES DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Globulos rojos 4,40M/uL 4,70- 6.10 M/uL Hemoglobina 9,5g/dL 14,0- 18,0 g/dL Hematocrito 27,2% 42.0- 52,0% VCM 90,7fl 80,0-94,0 fl HCM 31,7pg 27,0-31,2 pg MCHC 34,9g/dL 32,0-36,0 g/Dl RDW 55,9 fl 38.6-49-1 fl Volumen medio plaquetario 9,8 fl 7,4- 10,4 fl Plaquetas 198,00 k/uL 130,00- 400,00 k/uL
Leucocitos 8,76 k/dL 4,50-10 k/dL Monocitos 3,3% 5,5- 11,7% Eosinófilos 0,3% 0,9- 2,9% Linfocitos 0,55k/ uL 1,10-3,20 k/uL Neutrofilos 7,89 k/uL 2,20- 4,80 k/uL Basófilos 0,00 k/uL 0,00- 0,00 k/uL Monocitos 3,3% 5,5- 11,7% Eosinófilos 0,3% 0,9-2,9% Linfocitos 6,3% 40,5- 45,5% Neutrófilos 90,1% 40,0- 65,0%
QUÍMICA SANGUÍNEA
Urea 70mg/dl 10-50mg/dl
