Entrevista clínica: objetivos, hablar con el paciente y obtener su historia., Ejercicios de Clínica Medica

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Llenado de Historia

Clínica

LTF Abel Alejandro Hidalgo Ramírez

Entrevista y relación Fisioterapeuta-

Paciente

Durante la entrevista es necesario lograr tres objetivos esenciales:

1. Conocer a la persona durante el proceso.
2. Su historia clínica.
3. Establecer con ella una relación positiva. La entrevista médica se construye decodificando mensajes procedentes del paciente, quien posee determinada capacidad de observación de sí mismo, criterios sobre lo que es o no importante respecto a lo que siente o determinada terminología sin control de su significado

Historia clínica

 La historia clínica es un documento ordenado, metódico y completo que contiene información relacionada con un paciente, describe el medio ambiente en el que vive, los signos y síntomas, indicadores necesarios para ayudar a que el médico realice una conclusión diagnóstica del estado de salud que guarda su paciente.  1. El interrogatorio o anamnesis proporciona el 70 u 80 % del diagnóstico. 2. La exploración física otorga el 20 o 30 % restante

Anamnesis o interrogatorio

 El interrogatorio o anamnesis es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. La anamnesis debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones.

Ficha de identificación

Nombre completo: podemos empezar por apellidos o por nombre, debe coincidir con su identificación oficial. ¿Cuál es su nombre? Edad: edad del paciente en años, meses o días en caso de pediátricos. ¿Qué edad tiene? Sexo: Hombre o mujer no describir el genero (no se pregunta, se observa) Fecha de nacimiento: debe de coincidir con su acta de nacimiento. ¿en que fecha nació? ¿Cuál es su fecha de nacimiento? Domicilio actual: en el que habita en este momento. Actualmente, ¿Cuál es su domicilio? Lugar de procedencia: lugar de donde es originario. ¿de donde es usted originario? Estado civil: Casado, soltero, unión libre o concubinato, viudo, divorciado. ¿Cuál es su estado civil? Ocupación: Expresa a lo que se dedica actualmente. ¿a que se dedica? Escolaridad: El Ultimo Grado de estudios que alcanzó el paciente ¿Cuál es su escolaridad? Religión: la religión que profese ¿Qué religión profesa? Además, debe de incluir la fecha de realización, la cama y el servicio que corresponda el paciente • Tipo de interrogatorio, y fuente de información (directo, indirecto o mixto) • Si procede, indique la persona fuente del relato (madre, esposa, hijo).

Antecedentes Heredo-Familiares

Se inicia normalmente con la pregunta: En su familia, hablando de familiares directos (padres, abuelos) ¿existe alguien que tenga alguna enfermedad de consideración como…? Se debe de expresar: La edad y la salud de familiares directos y/o la causa de muerte o enfermedades que padezcan o hayan padecido sus familiares directos. Hipertensión arterial sistémica (HTA), enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de tiroides o de los riñones, cáncer (especificar tipo), artritis, artrosis, tuberculosis, asma, enfermedades pulmonares, cefalea, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias. Antecedentes de cáncer de mama, ovario, colon o próstata y cualquier antecedente de anomalías congénitas Documenta la presencia o la ausencia de enfermedades concretas en la familia, como hipertensión, enfermedad coronaria, etc.

Antecedentes personales patológicos

Enumera y fecha las enfermedades de la vida adulta, al menos, en tres categorías: ¿Actualmente padece alguna enfermedad? ¿Le han practicado alguna cirugía?  1. Médicas (diabetes mellitus 2 , HTA, hepatitis, asma, infección de transmisión sexual (ITS), cáncer, fracturas, traumatismos, etc., (edad de diagnóstico, hospitalización, evolución y complicaciones)  2. Quirúrgicas (fechas, indicaciones, tipo de operación y complicaciones)  3. Psiquiátricas y neurológicas (tipo de enfermedad, fecha de diagnóstico, hospitalizaciones y tratamiento)  Incluye la hipersensibilidad y/o alergias (reacciones específicas y de qué tipo son, por ejemplo, a insectos, alimentos, medicamentos) ¿Es usted alérgico a algún medicamento, sustancia o agente?

Antecedentes personales no patológicos

Se preguntan datos directos asicados a su estilo de vida. Los estudios escolares, profesión u oficio e historia laboral, fuentes de estrés Estilo de vida: sedentario o activo Ejercicio: ¿Practica usted algún deporte? ¿Cuántas veces a la semana? Aseo personal y dental: ¿su baño es diario? Cuantas veces cepilla sus dientes al día?, alimentación diaria habitual ¿Cómo es su alimentación? Carne, frutas, verduras, agua. (cuantas veces a la semana) Vivienda: ¿Cuántas personas viven en su casa? ¿su casa cuenta con servicios? (Luz eléctrica, drenaje, agua potable, letrina, baño ¿de que material es su vivienda? Techo, paredes y piso. Zoonosis: describe la cantidad de animales con los que convive. ¿convive usted con algún animal? Que animal o animales y la cantidad. Las inmunizaciones activas y pasivas (fecha última de aplicación)

Motivo de consulta

 Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia. Procure especificarlo con las palabras del paciente; por ejemplo: “Me duele la espalda, me duele la rodilla, tuve una caída”

Principio y evolución del padecimiento

actual

 Es un relato con lenguaje técnico-médico completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente  Amplía el motivo de consulta; describe cómo surgió cada síntoma, a menudo el paciente refiere más de un síntoma o inquietud, cada síntoma requiere su propio epígrafe y una descripción completa  Incluye los pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad Podemos iniciar con preguntas como: ¿Cuándo inició con su molestia? ¿a raíz de que comenzó a notar este problema? ¿Cuánto tiempo tiene con este padecimiento? ¿notó usted que fue causado por algo en especial?