Br: ______________________Año y Sec:______
Docente:________________________________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS
AREA DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL
Nombres Y Apellidos CI SEXO
Fecha de Nacimiento Procedencia
Domicilio Teléfono
Contacto en caso Emergencia Teléfono
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Antecedentes Personales Observaciones
Hospitalización en los Últimos Años/ Motivo SI( ) NO( )
Atención por Medico en los últimos 6 meses SI( ) NO( )
Atención Odontológica en los últimos 6
meses SI( ) NO( )
Problemas durante la Anestesia Local SI( ) NO( )
Problemas de Coagulación SI( ) NO( )
Adicciones / Hábitos SI( ) NO( )
Alergias algún Medicamento SI( ) NO( )
Medicación en los últimos 6 meses SI( ) NO( )
Frecuencia de
la Menstruación:
Fecha de Ultimo
Periodo Embarazada:
N°
semana:
Amamantando
¿Padecimiento de alguna de estas enfermedades?:
Trastornos Cardiacos ( ) Asma ( ) Diabetes ( )
Infarto al Miocardio ( ) Dificultad
Respiratoria ( ) Artritis ( )
Soplos Cardiacos ( ) Tuberculosis ( ) Apoplejía ( )
Hipertensión Arterial ( ) Bronquitis ( ) Epilepsia ( )
Hipotensión Arterial ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones ( )
Sinusitis ( ) Cirrosis ( ) Hipertiroidismo ( )
Tto Psiquiátrico ( ) Anemia ( ) Hipotiroidismo ( )
Depresiones ( ) Leucemia ( ) SIDA ( )
Ictericia ( ) Gastritis ( ) ETS ( )
Yo, __________________________________, Titular de la CI:________________, representante legal
de:___________________________________, a través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis
facultades mentales, libre y espontáneamente, AUTORIZO al odontólogo u
odontóloga:_______________________________, docente de cirugía bucal del área de Odontología de la
Universidad Rómulo Gallegos, que los datos referidos en este documento son ciertos, además que he sido
informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a y de las alternativas posibles del tratamiento.
Acepto la realización de cualquie r prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento médico, incluyendo la
realización de estudios fotográficos, radiográficos y el estado general de mi Salud. Además Comprendo la
necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter médico y quirúrgicos, incluyendo el uso de
anestesia local; siempre que sea necesario.
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos médicos y quirúrgicos,
en caso de surgir cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o tratamiento, autorizo a
realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que sean oportunas para la
resolución, en su caso, de la complicación surgida. HE IGUALMENTE EXONERO DE RESPONSABILIDAD
DE TODA INDOLE, SI ÉSTA, ES PRODUCTO DE OMISION DE INFORMACION DE MI PARTE. Así
pues, doy mi c onsentimiento al Docente y por ende al equipo de ayudantes que Él o Ella designe, a realizar el
tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERÉS.
__________________________________
Firma y C.I Huella Digital
Nº Historia:
Técnica Anestésica
Nota
Localizacion de la Patologia
INFORME
RADIOLOGICO
Panorámico ( )
Periapical ( )
DIAGNOSTICO
INTERVENCION
INDICADA
Consentimiento Informado
