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HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA
Fecha de elaboración: ____________________________ Hora de Elaboración: _______________________
Unidad de Referencia: ________________________________________________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: _________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: _______________
(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre) (d) (m) (año)
N. DE EXPEDIENTE: ______________________ EDAD: ____________ SEXO: ___________ RELIGIÓN: _______________
LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________ ESCOLARIDAD: _________ GRUPO TECNICO: _______________
DIRECCIÓN ACTUAL: ___________________________________________________________________________________
TELEFONO: ( ) __________________________________ INFORMANTE/TUTOR: ___________________________________________________ PARENTESCO: _________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
MADRE: _____________________________________________________ ¿VIVE? SI____ NO_____ EDAD: _____________
ESCOLARIDAD: ________________________ OCUPACIÓN:_________________________
ESTADO CIVIL: __________________________ RELIGIÓN: __________________
EMBARAZOS (GESTAS):__________ PARA: ABORTOS: __________ CESAREAS: ______________
TOXICOMANÍAS: ______________________________________________________________________________________
TRANSFUSIONES: _____________________________________________________________________________________
TATUAJES: ___________________________________________________________________________________________
ESPECIFIQUE EL ESTADO DE SALUD:
PADRE: _______________________________________________________ ¿VIVE? SI____ NO_____ EDAD: _______
ESCOLARIDAD: ________________________ OCUPACIÓN: __________________________________
ESTADO CIVIL: ________________________ RELIGIÓN: _____________ GRUPO ETNICO: _____________
TOXICOMANIAS: ___________________________________________________________________________
TRANSFUSIONES: ___________________________________________________________________________
TATUAJES: _________________________________________________________________________________
ESPECIFIQUE EL ESTADO DE SALUD:
HERMANOS: ______________ ¿CUANTOS VIVEN?____________ EDAD DE CADA UNO (A) _______________________________
ESPECIFIQUE EL ESTADO DE SALUD
MARQUE CON UNA (X) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIAREZ EN LINEAS FAMILIAR DIRECTA
___DIABÉTICOS ____CARDIOPATÍAS ___HEMATOLOGICOS ____ ALÉRGICOS ___HIPERTENSIÓN ____PULMONARES ___ONCOLÓGICOS ____ MALFORMACIONES ___OBESIDAD ____GASTROINTESTINALES ___ENDÓCRINOS ____UROLÓGICOS ___NEUROLÓGICOS ____ NEFROPATIAS ___ REUMATOLÓGICOS ____OTROS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN:
INICIO DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA:
MESES ALIMENTACIÓN ACTUAL (ESPECIFIQUE NUMERO DE DIAS QUE LO CONSUME POR SEMANA)
CARNE:____ LECHE:____ HUEVO:____ FRUTAS:_____ CEREALES:_____ LEGUMBRES:_____
VERDURAS: ____PESCADO:
CARTILLA DE VACUNACIÓN ACTUALIZADA: SI____ NO_____
PRESENTA CARTILLA A SU INGRESO: SI____ NO____
(EN CASO DE PRESENTARLA, ANEXAR COPIA DE CARTILLA DE VACUNACIÓN)_____________________________
HÁBITOS E HIGIENE:
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: FECALISMO (AIRE LIBRE) _____________ LETRINA O FOSA SÉPTICA: ________
TIPO INGLÉS: _________________________________
AGUA INTRADOMICILIARIA: SI____ NO____ LUZ ELECTRICA: SI___ NO____TELEFONIA: SI___ NO____
CONVIVENCIA CON ANIMALES: SI____ NO____ ESPECIFIQUE: ______________________________________
NUMEROS DE CUARTOS EN LA CASA (EXCLUIR BAÑO Y COCINA):_____________________________________
NUMEROS DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA: _________________________________________________
EL CUIDADO DEL NIÑO ESTA A CARGO DE: _______________________________________________________
VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO: SI___ NO_______
¿CUÁLES?____________________________________________________________________________
SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO O CESÁREA:
SOMATOMETRIA AL NACIMIENTO: PESO: _____ GR TALLA: _____CM APGAR: _____ /_______
CAPURRO:
SENO MATERNO: SI_____ NO_____ DURACIÓN: ____________________________________________
MESES USO DE FORMULA LÁCTEA: SI_____NO_____ ¿CUÁLES?________________________________
SIGUIO OBJETOS: _____MESES SOSTEN CEFALICO: _________MESES SONRISA SOCIAL:______MESES
SEDESTACIÓN: ____MESES GATEO: _____MESES
CONTROL DE ESFÍNTERES: VESICAL: ______ MESES ANAL: _____MESES
ALTERACIONES DEL LENGUAJE: SI____ NO______ ¿CUÁLES?___________________
DATOS ANORMALES EN EL DESARROLLO: SI____ NO____ ¿CUÁLES?________________
PADECIMIENTO ACTUAL
ENUMERAR LOS SINTOMAS EN ORDEN CRONOLOGICO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN, DESCRIBIR CASOS CLINICO
DE CADA UNO HASTA EL MOMENTO ACTUAL.
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICOS PREVIOS: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
TERAPEUTICA PREVIA (CONVENCIONAL, ALTERNATIVA Y TRADICIONAL) _______________________________
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PREVIOS: ________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
(MARQUE CON UNA X EL APARFATO O SISTEMA CON DATOS PATOLOGICOS Y ESPECIFIQUELOS)
PIEL CUELLO Y FARINGE EXTREMIDADES
CABEZA Y SIST
NEUROLOGICO
TORAX ESPALDA
OJOS CORAZON COLUMNA VERTEBRAL
NARIZ PULMONES GENITALES
BOCA Y MUCOSAS ABDOMEN Y SISTEMA
GASTRICO
REGION PERIANAL
ESPECIFIQUE:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES. TENSION ARTERIAL___/___ MMHG PAM: ___MMHG FRECUENCIA
CARDIACA____________POR MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA: _______POR MIN SATURACION DE OXIGENO______% TEMPERATURA_____ °C
ANTROPOMETRIA: PESO: ____KG TALLA____CM SUPERFICIE CORPORAL_________M
EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS
HABITUS EXTERIOR: ______________________________________________________________________
MARCHA: ______________________________________________________________________________
POSTURA: ______________________________________________________________________________
NEUROLOGICO: _________________________________________________________________________
RESPIRATORIO: _________________________________________________________________________
HEMODINAMICO O CARDIOVASCULAR: ______________________________________________________
DIGESTIVO: _____________________________________________________________________________
URINARIO: ______________________________________________________________________________
HEMATOLÓGICO: ___________________________________________________________________________
METÁBOLICO: ______________________________________________________________________________
