Historia clínica de coledocolitiasis, Apuntes de Gastroenterología

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1. Hoja frontal
2. Historia clínica
3. Exploración física
4. Estudios de laboratorio
5. Auxiliares de diagnóstico
6. Resumen clínico
7. Nota de impresión diagnóstica

HISTORIA CLÍNICA

Interrogatorio

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre : Ma. Elizabeth Sanchez Palomo Edad: 49 años Sexo : Femenino

Escolaridad : _ Estado civil : Casada Lugar de origen : San Luis la paz, GTO.

Lugar de residencia : Morelia Mich. Religión : Católica. Interrogatorio : Diferido por cuestiones técnicas * Se anexa expediente. Ocupación : Ama de casa.

Cama: A1 Fecha de ingreso: 15.11.19 Fecha y hora de elaboración : 15. 11.

UMF : 80 Servicio: TYO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: vivo SI ( X ) NO ( ) Enfermdades que padece : DM HAS

Madre: viva SI (X) NO ( ) Enfermadedes que padece: DM , HAS

Hermanos 2 Hermanos vivos 2. Enfermdades que padecen : HAS , DM.

Carga genética por ambas ramas para Diabetes Mellitus, niega carga para hipertensión arterial o cáncer.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Baño : Diario Cambio de ropa : Diario Higiene dental : Lavado y cepillado dental una vez al día, Vivienda : Casa habitación, de tipo urbana la cual cuenta con todos los servicios básicos intradomiciliarios. Inmunizaciones : Completas. Realiza ejercico aeróbico 2 veces por semana. Alimentación: regular en cantidad y calidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias : Dextrometorfano.

Niega crónico degenerativos, antecedentes traumáticos y transfusiones. Niega alcoholismo, etilismo y adicciones.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS

Aplica ( x) No aplaica ( )

Menarca: 13 años FUM : 30 Octubre 2019 Gestas : 3 P: 3 A: 0 C:0 Motivo_____

Ritmo y duración de periodo menstrual: 28/

Presencia de dismenorrea, opsomenorrea, proimenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea y amenorrea: Interrogados y negados.

Método anticonceptivo utilizado: Ninguno.

Fecha de último papanicolau: 22 de Julio 2019

Menopausia: Negada.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia el día 9 de Noviembre con dolor abdominal de semiología con localización en Epigastrio , que se irradia a hipocondrio derecho posterior a la ingesta de alimentos copiosos, además la paciente presenta náuseas y vómito actualmente con persistencia de dolor abdominal 4/10 escala EVA, escalofríos y síndrome ictérico.

Síntomas generales

Presencia de astenia, adinamia y pérdida de peso, niega fiebre.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

APARATO DIGESTIVO:

Dolor abdominal, epigástrico y en hipocondrio derecho, náusea, vómitos, sensibilidad a la palpación, timpanismo a la percusión y peristalsis disminuidas a la auscultación.

APARATO CARDIOVASCULAR:

No refiere dolor precordial, palpitaciones, dolor precordial tipo isquémico, edema, anasarca, Interrogaos y negados.

APARATO RESPIRATORIO:

No refiere dolor torácico, disnea ni presenta respiración paradójica. Dolor pleurítico, hemoptisis, vómica, cianosis, y estertores interrogados y negados.

FR: 19 Temperatura: 36.5 C

Peso actual: 80 kg Talla: 1.75 m

IMC: 26.

EXPLORACIÓN GENERAL

Habitus exterior : Se encuentra paciente consiente, orientada en todas sus esferas, adecuada coloración mucotegumentaria, integridad, simétrica y en proporción armónica.

Glasgow 15/

Sin fascies característica

EXPLORACIÓN REGIONAL

CABEZA: Normocefala sin alteraciones aparentes, lesiones en hemicara izquierda con presencia de costra, sin materiales extraños, en proceso de cicatrización.

CARA: Insepección: Sin fascies característica. Cejas y pestañas integras en ambos lados, no hay presencia de blefaroespasmo. Conjuntivas y escleras con tinte ictérico. Pabellones auriculares íntegros sin malformaciones. La naríz se encuentra íntegra, sin presencia de fracturas, buena permeabilidad de las narinas, mucosas y cornetes sin datos de afección. Se omite exploración de fondo de ojo y otoscopía por falta de equipo. Percusión: Senos paranasales sin presencia de dolor.

CUELLO: De forma cilíndrica sin presencia de manchas, cicatrices, ingurgitación yugular. Palpación: Sin adenomegalias palpables, se evaluó pulso carotídeo de pulso normal Auscultación: No se identifican soplos carotídeos audibles.

TÓRAX: Anterior: Normolineo, adecuados movimientos ventilatorios. No hay presencia de cicatrices, pezones bien conformados, de adecuada posición, Palpación: Sin presencia de puntos dolorosos. Auscultación: Se evaluó cada foco en el que no se identificó ningún soplo audible. Ritmo regular, amplitud normal y ruidos intensos. Posterior: Temperatura normal, movimientos de amplexión y amplexación bilaterales sin presencia de alteraciones o puntos dolorosos. Percusión, claro campo pulmonar. Auscultación: Murmullo vesicular conservado, campos pulmonares bien ventilados.

CARDIOPULMONAR: Sin compromiso aparentes, sin agregados a la auscultación, adecuado ritmo cardíaco.

ABDOMEN: Inspección: Simétrico,Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, Murphy positivo, peristalsis presente, no se palpan masas.

EXTREMIDADES: Presencia de 4 extremidades íntegras, sin edema, llenado capilar adecuado.

GENITALES: No explorados.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

QUÍMICA SANGUÍNEA (15 Noviembre, 2019)

Estudio Resultado Unidades Valores de referencia

Gama glutamil transferasa 549 U/l 8.00 – 61.

Bilirrubinas totales 335 mg/dl 0.50 – 1.

Bilirrubinas directas 2.4 mg/dl 0.10 – 0.

Bilirrubinas indirectas 0.93 mg/dl

Amilasa 36 U/l 30.00 – 110.

Albúmina 3.5 gr/dl 3.50 – 5.

TGP/ALT 155 U/l 0.0 – 35.

TGO/AST 122 U/l 0.0 – 37.

Fosfatasa alcalina 439 U/l 35.00 – 129.

Cloro 106 mmol/l 98.0 – 108.

Potasio 4 mmol/l 4.10 – 5.

Sodio, suero 139 mmol/l 135.00 – 145.

Deshidrogenasa láctica 260 U/l 120.00 – 246.

Lipasa 17 U/l 23.00 – 300.

HEMATOLOGÍA (15, Noviembre, 2019)

Auxiliares diagnósticos:

PRUEBAS DE GABINETE:

COLANGIO- RESONANCIA MAGNÉTICA.

Se observa defecto de llenado pequeño en colédoco distal. Leve dilatación de la vía biliar.

Se observa un lito en el colédoco distal.

Se solicita la realización de CPRE por cursar con coledocolitiasis agudizada.

Se realizó CPRE previo a consentimiento informado, bajo anestesia tópica orofaríngea y general endovenosa que fue asistida por anéstesióloga.

Fase endoscópica: Se observa esófago distal normal, presencia de gastritis crónica activa , píloro normal. En duodeno se observa papila de váter con inflamación importante , edema e hipertrófica, signo de papila “embarazada”.

Fase radiológica: Se realiza canulación selectiva de la papila, además se realiza contrastación de la vía biliar que demuestra estenosis leve en porción intrapapilar y el colédoco, hepático ( se observan cuando menos 3 litos y presencia de lodo biliar) presenta dilatación retrógrada hasta las vías biliares intrahepáticas, cístico de 4 mm no se observa vesícula biliar, no se contrasta el conducto pancreático por obvia morbilidad.

Fase terapéutica: Se realiza papilotomía guiada. Se pasa balón extractor 12-15mm extrayendo 2 litos amarillos de aproximadamente 8x8x10 mm. El primero se encontró intrapapilar y se desplazó hacia la luz duodenal al inicio del corte. Se realiza colangiografía de control, no apreciándose más litos, solo algunas burbujas de gas. Drenaje del contraste de manera inmediata. Se da por terminado el procedimiento sin complicaciones.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES

Colecistits y coledocolitiasis.

TRATAMIENTOS PREVIOS

Fue tratada con soluciones: Solución NaCl al 0.9% 1000ml p/12hrs.

Omeprazol 40 mg IV cada 24 h.

RESUMEN CLÍNICO

Paciente femenino de 49 años de edad originaria de San Luis La Paz estado de Guanajuato, actualmente residente de Morelia Mich , casada de religión católica. Actualmente ama de casa, vivienda casa habitación de tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios básicos. Esquema de vacunación completo, alimentación regular en calidad y cantidad, baño y cambio de ropa diario. Como antecedentes heredofamiliares de importancia carga genética por ambas ramas para Diabetes Mellitus e hipertensión arterial.

En sus antecedentes personales patológicos niega enfermedades crónicas degenerativas, antecedentes traumáticos o transfusiones. Niega alcoholismo, etilismo, tabaquismo y adiciones. Alérgica a dextrometorfano.

Padecimiento actual la paciente inicia el día 9 de noviembre con dolor abdominal con localización en epigastrio el cual es irradiado a hipocondrio derecho posterior a la ingesta de alimentos copiosos, además de presentar otros síntomas como náuseas y vómito, actualmente persistencia de dolor abdominal 4/10 escala de EVA , presencia de escalofríos e ictericia. Exploración física FC 65 lpm TA: 124/ mmHg FR: 20 rpm Temp: 36 Peso actual: 72 kg Talla: 1.46. Se encuentra paciente consciente, orientada en todas sus esferas, tiene adecuada coloración mucotegumentaria, íntegra, simétrica y de proporción armónica. Glasgow 15/15, sin fascies característica. Normocefala, lesiones en hemicara izquierda con presencia de costra sin materiales extraños, superficiales en proceso de cicatrización. El cuello sin adenomegalias palpables, tórax anterior y posterior normolineo, simétrico, sin dolor a la palpación, sin sibilancias ni ruidos cardiacos agregados.El abdomen sin dolor a la palpación media y superficial signo de morphy presente a la palpación profunda, con peristalsis presente sin signos de irritación peritoneal. Miembros 4 extremidades íntegras, simétricas, sin ninguna evidencia aparente de lesiones.

Se le realizan auxiliares diagnósticos Hb 13.2, Htc 39.4, Plaquetas 213 mil Leucos 15.7 mil, N 83% TP 17.3 INR 1.16 TPT 29.5 Glucosa 72 BUN 15 Urea 32 Cr 0. GGT 549 BT3.35 BD 2.4 BI0.93 Amilasa 36 Alb 3.5 ALT 155 AST 122 FA 439 CL 106 K4 Na139 DHL 260 Lipasa 17 USD reporta pared vesicular de 3mm colédoco de 5 mm con imágenes hiperecoicas.

Se realizó edonscopia en la cual se extrayeron 2 litos amarillos de proporciones 8x8x10 , ambos intrapapilares que se desplazaron a la luz duodenal al incio del corte, no requirió protesis biliar, el procedimiento concluyó sin complicaciones.

Diagnóstico: Coledocolitiasis.

NOTA DE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente femenino de 49 años de edad que es derivada por el servicio de medicina interna al servicio de endoscopías ya que inicia el día 9 de noviembre con dolor abdominal de localización en epigastrio el cual es irradiado a hipocondrio derecho que se desencadena posterior a la ingesta de alimentos copiosos, además de presentar otros síntomas gastrointestinales como náuseas y vómito, actualmente persistencia de dolor abdominal 4/10 escala de EVA , presencia de escalofríos e ictericia.

A la exploración física FC 65 lpm TA: 124/84 mmHg FR: 20 rpm Temp: 36 Peso actua : 72 kg Talla: 1.46. Se encuentra paciente conscient , orientada en todas sus esferas , tiene adecuada coloración mucotegumentaria, íntegra, simétrica y de proporción armónica. Glasgow 15/15 , sin fascies característica.

Diagnóstico al ingresar a urgencias: colecisitis aguda.

Diagnóstico nosológico: Coledocolitiasis.

Diagnóstico diferencial: Apendicitis aguda, úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda y obstrucción intestinal.

Fisiopatológico: Se define como la presencia de litos dentro de la vía biliar. Es la complicación más frecuente de colelitiasis. Desde la vesícula los litos alcanzan el colédoco mediante un mecanismo de migración. En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de pancreatitis.

Estudios de gabinete: Se realizan estudios de laboratorio como Biometría hemática, Química sanguínea, PFH, tiempos de coagulación, además de estudios de gabinete como Colangioresonancia magnética y endoscopía como diagnóstica y terapeútica.

Tratamiento: Farmacológico fue tratada con soluciones: Solución NaCl al 0.9% 1000ml p/12hrs. Omeprazol 40 mg IV cada 24 h.Butilhioscina 20 mg IV cada 8 h.Metamizol 1gr IV cada 8 h, Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h.

Se realizó CPRE previo a consentimiento informado, bajo anestesia tópica orofaríngea y general endovenosa que fue asistida por anéstesióloga. En la cual se extrayeron 2 litos amarillos de proporciones 8x8x10 , ambos intrapapilares que se desplazaron a la luz duodenal al incio del corte, no requirió protesis biliar, el procedimiento concluyó sin complicaciones.