Tipos de piel
Biotipo Estado Características
SI NO Observaciones SI NO Observaciones SI NO Observaciones
Piel joven ( ) ( ) _____________ Deshidratada ( ) ( ) ____________ Piel gruesa ( ) ( ) _______________
Piel madura ( ) ( ) _____________ Asfíctica ( ) ( ) _____________ Piel delgada ( ) ( ) ______________
Normal ( ) ( ) _____________ Alipica ( ) ( ) _____________ Poro abierto ( ) ( ) _____________
Seco ( ) ( ) _____________ Foto envejecida ( ) ( ) _____________Poro cerrado ( ) ( ) _____________
Mixta ( ) ( ) _____________
Grasa ( ) ( ) _____________
Líneas de expresión Alteraciones Tacto
SI NO Observaciones SI NO Observaciones SI NO Observaciones
Suaves ( ) ( ) _____________ Hipercromías ( ) ( ) _____________ Suave ( ) ( ) _____________
Profundas ( ) ( ) _____________ Rosáceo ( ) ( ) _____________ Acartonada ( ) ( ) _____________
Arrugas ( ) ( ) _____________ Cuperòsis ( ) ( ) _____________ Oleosa ( ) ( ) _____________
Flacidez ( ) ( ) _____________ Acné ( ) ( ) _____________
¿Se ha practicado rellenos faciales? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles? ___________________________________________
Datos personales:
Nombre: ________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( )
Fecha de nacimiento: _____________________Edad real: _____ Edad aparente: _____
Domicilio: ___________________________________________ Ocupación: ______________
Estado civil: ____________________ Cel.: ____________________
Motivo de consulta: ________________________________________________________________________________
¿Ha recibido algún tratamiento igual o similar? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? __________________________________
Datos clínicos: Convulsiones SI ( ) NO ( ) Otros:_________
Cardiovasculares SI ( ) NO ( ) Endocrinos SI ( ) NO ( ) Marcapasos SI ( ) NO ( ) ______________
Pulmonares SI ( ) NO ( ) Neurológicos SI ( ) NO ( ) Cardiopatías SI ( ) NO ( ) ______________
Renales SI ( ) NO ( ) Mentales SI ( ) NO ( ) Neuropatías SI ( ) NO ( ) ______________
Gastrointestinales SI ( ) NO ( ) Dermatológicos SI ( ) NO ( ) Implantes SI ( ) NO ( )
Hematológicos SI ( ) NO ( ) Metabólicos SI ( )NO ( ) Cáncer SI ( ) NO ( )
Tensión A: SI ( )NO ( ) Embarazo: SI ( ) NO ( ) Alergias: SI ( ) NO ( )
Especifique: ________________ Especifique: __________________Especifique: ____________________________
Observaciones: ____________________________________ Medicamentos: _______________________________
____________________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________________ ____________________________________________
Antecedentes familiares:
Diabetes SI ( ) NO ( ) Parentesco: ___________
Cardiopatías SI ( ) NO ( ) Parentesco: ___________
Hipertensión SI ( ) NO ( ) Parentesco: ___________
Hipotensión SI ( ) NO ( ) Parentesco: ___________
Artritis SI ( ) NO ( ) Parentesco: ___________
Otro: ___________________________________________
Hábitos de vida: especifique:
Tabaquismo SI ( ) NO ( ) _____________________
Alcoholismo SI ( ) NO ( ) _____________________
Toxicológicos SI ( ) NO ( ) _____________________
Otro: _________________________________________
HISTORIA CLINICA
Cosmetología facial
FT. Carlos Ignacio Bolaños Degyves
Fecha: ______________
Hora: _______
