Historia clinica completa terapia fisica, Apuntes de Clínica Medica

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HISTORIA CLINICA

Fisioterapeuta: Fecha de elaboración: Hora de elaboración:

I. FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE(S):

FECHA DE INGRESO

FECHA DE

NACIMIENTO

EDAD FUENTE DE

INFORMACION

ESTADO CIVIL OCUPACIÓN GÉNERO

TELÉFONO

FAMILIAR

RESPONSABLE

RELIGIÓN

LUGAR DE ORIGEN LUGAR DE

RESIDENCIA

ESCOLARIDAD Interrogatorio

MOTIVO DE CONSULTA

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MAMÁ, PAPÁ, HERMANOS O HIJOS

¿Quién? ¿Causa?

Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia Cáncer (tipo y órgano afectado) Obesidad Enfermedades musculoesqueléticas Enfermedad autoinmune Enfermedad pulmonar Padecimiento neurológico

HORA DE

INGRESO

SEXO

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ¿Ha presentado alguna enfermedad de transmisión sexual a lo largo de su vida?

TRAUMATICOS

QUIRÚRGICOS ¿Ha tenido alguna fractura que le llevara a hospitalización o cirugía? ¿A lo largo de su vida ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿Hace cuánto tiempo lo operaron? ¿Presento alguna complicación? TRANSFUSIONALES Tipo de sangre: ¿Alguna vez ha recibido transfusiones sanguíneas? ¿Hace cuánto tiempo fue? ¿Cuál fue el motivo? HOSPITALIZACIONES PREVIAS

CRÓNICO-DEGENERATIVAS ¿Alguna vez ha presentado algún padecimiento que lo lleve a hospitalizarse?

¿Sufre de alguna enfermedad crónica como diabetes o hipertensión?

¿Cuándo le diagnosticaron la diabetes? ¿Cómo le diagnosticaron la diabetes?

¿Actualmente consume algún fármaco? ¿Cuál? ¿Por qué?

FÁRMACOS QUE CONSUME

Tabaco

Alcohol

Drogas

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Duración del ciclo (25-32 d): _________________________ Duración del flujo menstrual (1-

8d):_____________________________ Dismenorrea: SI NO No. de toallas/tampones/copas al día: ___________________________________________ IRS: _________________________________

MAC usados: ________________________ G: ____________ Fecha: ____________________ P: ______________ Fecha: _________________C:_______________ Fecha: __________ A: ______________________ Ultima cesaría: ___________________________________ Ectópico: ___________________

Preeclampsia: _________________________ Eclampsia: _____________________________

Complicaciones en embarazos anteriores: ____________________________________________

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FUR: ______________________________ MAC: _____________________________ PAP: ____________________________ Mastografía: ____________________________

Color: ______________________ Consistencia: ________________________ Prurito: _________________________

MENSTRUACIÓN Menarca(FPR): Ultima menstruación(FUR): Características de la menstruación: Cantidad de sangrado: Toallas por día: Ritmo: Flujo vaginal: Infecciones Tipo: Tratamiento ALTERACIONES DE LA CANTIDAD : Hipermenorrea: Hemorragia menstrual muy intensa que tiene la duración normal o acostumbrada y ocurre con intervalos regulares, cuya cantidad es mayor de 120 ml. Hipomenorrea: Se caracteriza por la duración normal con perdida escasa (<50 ml), duración disminuida (<2 días) o una conjunción de ambas. Menorragia: Sangrado que dura más de 7 días y puede ser abundante. ALTERACIONES DEL RITMO : Oligomenorrea: Duración del ciclo menstrual mayor de los habitual. Polimenorrea: Acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 días. Amenorrea: Ausencia de la menstruación. Metrorragia: Hemorragia procedente del útero no asociada al ciclo menstrual. Dismenorrea: Dolor pélvico o abdominal que aparece antes o durante la menstruación.

OBSTETRICIA Núm. de gestaciones Duración gestacional: Núm. de partos: Núm. de cesáreas Núm. de hijos que nacieron vivos: Núm. de hijos que nacieron muertos: Núm. de hijos vivos Complicaciones: SI NO ¿Qué complicaciones? Abortos: SI NO Naturales o provocados: Causas del aborto: VIDA SEXUAL Activa o inactiva: Núm. de parejas sexuales: Tipo de protección a utilizar: IVSA:

VI. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

Activo o inactivo: Uso de condón

Sibilancia; Anosmia; Acosmia; Anorexia; Dolor precordial; Palpaciones; Sincope; Lipotimias

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos

Diplopía ;Fosfenos; Amaurosis; Xeroftalmia; Dolor ocular; Epifora; Escotoma; Fotopsias, Visión, Miopía, Hipermetropía, Dolor y/o prurito, Lagrimeo, Fotofobia, Exoftalmos

Oídos

Otorrea; Otorragia; Hipoacusia; Otalgia; Acúfenos; Paracusia; Cofosis; Otolicuorrea; Vertigo, Obstrucción nasal; Anosmia; Autofonía; Hiposmia, Dolor y/o prurito, Secreciones, Otalgia, Otorragia, Hipoacusia, Tinnitus

Nariz

Olfación, Epistaxis, Secreciones, Congestión, Obstrucción

Gusto, Boca, Faringe, Laringe

Geusis, Dolor y/o ardor, Ulceraciones, Gingivorragia, Halitosis, Dientes, cambios en la voz

DIGESTIVO

Ageusia; Vómica; Nauseas; Hematemesis; Disfagia; Reflujo; Pirosis; Constipación; Diarrea; Halitosis; Flatulencias; Dolor abdominal; Sialorrea; Xerostomía; Distención abdominal; Estomatitis; Odinofagia; Singulto; Acolia; Glositis; Hematoquezia; Rectorragia; Prurito anal; Esteatorrea, Aerofagia, Regurgitaciones, indigestión , Intolerancia a alimentos, Náuseas y vómitos, Estreñimiento, Hematemesis y/o melena, Sangrado rectal prurito rectal, Emisión de parásitos, Ictericia

GENITOURINARIO

Poliuria; Hematuria; Disuria; Nicturia; Polidipsia; Incontinencia vesical; Piuria; Tenesmo vesical; Polaquiuria; Coluria; Dolor renouretera, Dolor lumbar, Oliguria, Color de orina, Micción imperiosa, Retardo de

micción, Retención urinaria, Incontinencia urinaria, Enuresis, Litiasis urinaria. Secreción uretral o cambios en el aparato genital.

Femenino: Menorragia; Amenorrea; Dismenorrea; Leucorrea; Dispareunia; Mastalgia; Telorrea; Telorragia

Masculino: Dolor testicular, Prurito genital, Disfunción eréctil

HEMATOPOYÉTICO

Palidez de mucosas y tegumentos, pica, petequias, púrpura, equimosis, palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, y adenomegalias.

ENDOCRINOLÓGICO

Hirsutismo; Intolerancia al frío y al calor, pérdida de peso, polidipsia, poliuria, polifagia, presencia de bocio, intolerancia al calor o al frío, hiperquinesis, galactorrea, amenorrea.

SISTEMA NERVIOSO

Cefalea, pérdida de conciencia, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo o mareo, confusión, niega alteraciones del ciclo sueño-vigilia, alteraciones del lenguaje, alteraciones en la personalidad, alteraciones en la motricidad, alteraciones en la marcha o en el equilibrio, alteraciones en la sensibilidad.

PIEL Y ANEXOS

Úlceras, petequias, pápulas, máculas, pústulas, Itericia; Cianosis; Prurito; Enatema; Exantema; Palidez; Edema; Diaforesis; Onicomicosis; Eritema; Telangiectasia; Equimosis coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia

MÚSCULO-ESQUELÉTICO Dolor óseo, Dolor muscular, Debilidad muscular, Dolor