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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL DE LOS VALLES DEL TUY “SIMÓN BOLÍVAR”
OCUMARE DEL TUY MUNICIPIO TOMAS LANDER ESTADO MIRANDA
SERVICIO DE
Fecha:
Hora: Nº de Historia: ___________
HISTORIA CLINICA
Datos del Paciente:
Documento de Identidad: Tipo de Documento: Grupo Sanguíneo:
En Caso de Emergencia Comunicarse con:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL
IDx (a la admisión):
Apellidos: Nombres:
Sexo: Edad: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Raza:
Nivel de I. Ocupación Actual: Religión:
Fecha de Ingreso al Hospital: Fecha de Ingreso al Servicio:
Sala: Hab Cama:
Dirección de Domicilio: N° hijos:
Servicio:
Apellidos: Nombres:
Sexo: Edad: Estado Civil: Teléfono Móvil
Telefono de Habitación/Local: Otro N°
Parentesco con el Paciente: Documento de Identidad: Religión:
Ocupación: Grupo Sanguíneo
Dirección de Domicilio:
Nº de Historia: REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL DE LOS VALLES DEL TUY “SIMÓN BOLÍVAR” OCUMARE DEL TUY MUNICIPIO TOMAS LANDER ESTADO MIRANDA
Nº de Historia:
3. Historia Psicosocial
4. ANTECEDENTES
GINECOLÓGICOS Y
OBSTÉTRICOS
4.1 Obstétricos 4.2 Ginecológicos GINECOLÓGICOS : MENSTRUACIÓN : MENARQUÍA: DURACIÓN: MENOPAUSIA: CANTIDAD: EDAD IRS: PERIODICIDAD: FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA: FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: ALTERACIONES CITOLÓGICAS PREVIAS: RESULTADO: OBSTÉTRICOS: N° EMBARAZO: CESÁREAS: PARTOS: DISTOCIAS: ABORTOS: HIJOS VIVOS: VARONES: ÓBITOS: MUJERES: TÉRMINO: PRETÉRMINO: POSTÉRMINO: USO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO: TIEMPO DE USO: ALTERACIONES DURANTE EMBARAZOS EMBARAZOS PREVIOS: EG: N° DE CONTROLES: LUGAR: RESUMEN:
Procedencia Familiar:
Etnía: Religión:
Departamento: Municipio: Estado:
Dirección Actual:
Teléfono Fijo:
Celular: N° de Miembros:
Ingreso percápita: Situación económica: B R M
Integrantes de la Familia:
N° Nombre y Apellido N° C.I Sexo Edad Nivel Instrucción Ocupación APP Gestantes TTO
Vivió con alguna otra persona: ________________________________________________
Relación o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________
# DE CUARTOS: FUMADORES EN EL HOGAR:
PERSONAS QUE LA HABITAN: ANIMALES DOMÉSTICOS:
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2.- CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA:
Tamaño (Número de miembros):
Ontogénesis de la Familia
Número de generaciones
Unigeneracional Bigeracional
Trigeracional Multigeneracional
Etapa de desarrollo de la Familia
Formación Extensión
Contracción Disolución
3.- FAMILIOGRAMA
4.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA:
Cocina: Gas: Servicio Eléctrico: Leña: Agua: Teléfono: internet:
Otra (Cual):
CALLE :
PAVIMENTADA
TIERRA
PEATONAL
Equipos electrodomésticos básicos: Refrigerador: Televisor: Ventilador:
Otros (Cuales):
Pequeña Mediana Grande
Nuclear Extensa Ampliad
a
Nº de Historia:
DEPÓSITO DE EXCRETAS:
FUERA DE LA CASA
DENTRO DE LA CASA
DEPÓSITO DE BASURA:
TREN DE ASEO
QUEMADA
ENTERRADA
¿OTROS?
SUMINISTRO DE
AGUA: DE LLAVE
COMPRADA
DE RÍO
POZO
¿OTROS?
ANAMNESIS SISTEMICA/INTERROGATORIO POR SISTEMAS
1- Síntomas Generales: fiebre,
perdida de peso, astenia,
fatiga, otros.
2 - Piel y faneras: prurito,
lesiones primarias y
secundarias, alteraciones de
uñas y cabellos,
otros.
3 - TCS: edema,
tumoraciones, otros.
4 - SOMA: dolor, tumefacción,
fuerza muscular, limitación del
movimiento, otros.
5 - Ap. Cardiovascular: disnea,
palpitaciones, dolor precordial,
síncope, claudicación
intermitente, otros.
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6 - Ap.Respiratorio: epistaxis,
tos,
expectoración, hemóptisis,
dolor torácico, cianosis, otros.
7 - Ap. Digestivo: halitosis,
disfagia, regurgitación, acidez,
pirosis, nauseas y vómitos,
hematemesis, alteraciones del
hábito intestinal, otros.
8 - Ap. Genitourinario: disuria,
polaquiuria, nicturia,
hematuria, incontinencia,
dolor, alteraciones ciclo
menstrual, alteraciones
sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
mareos, vértigo, sensibilidad,
motricidad, temblor,
alteraciones de la visión,
audición, otros.
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REGIONAL: PIEL Y MUCOSAS
CABEZA : (ACORDE A BIOTIPO, RAZA, EDAD Y SEXO. MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN,
EXTENSIÓN, ROTACIÓN, FLEXIÓN LATERAL Y LATERALIZACIÓN CONSERVADOS)
CRÁNEO: INSPECCIÓN: FORMA DE LA CABEZA (NORMOCÉFALO, BRAQUICÉFALO,
DOLICOCÉFALO, EXOSTOSIS), MASAS, ECTOPARÁSITOS, EDEMA, ASPECTO DE
PIEL Y CABELLO. PALPACIÓN: PROTUBERANCIAS, HUNDIMIENTO, MASAS,
AÉREAS DE DOLOR, ADENOPATÍAS, TEXTURA DE LA PIEL Y CABELLO,
IMPLANTACIÓN DEL CABELLO. (SIMÉTRICO; CABELLO (ABUNDANTE O ESCASO)
DE BUENA IMPLANTACIÓN, DE COLOR, TEXTURA Y DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO
CON SU EDAD, SEXO Y RAZA)
CARA : (SIMÉTRICA, MÚSCULOS DE BUEN TONO (SEMITENSIÓN EN REPOSO),
QUE EXPRESA UN ESTADO EMOCIONAL (CARACTERIZARLO), SURCOS DE LA
FRENTE QUE SE ACENTÚAN SEGÚN LA MÍMICA FACIAL.
OÍDOS: INSPECCIÓN: OREJAS DE BUENA IMPLANTACIÓN, PABELLONES
AURICULARES SIN DEFORMIDADES, PABELLÓN AURICULAR DERECHO E
IZQUIERDO (SIMETRÍA, IMPLANTACIÓN, POSICIÓN), CONDUCTOS AUDITIVOS
EXTERNOS DERECHO E IZQUIERDO SIN LESIONES, NI OBSTRUCCIONES
(SECRECIONES, COLOR, PERMEABILIDAD, INFLAMACIÓN), MEMBRANA TIMPÁNICA
DERECHA E IZQUIERDA (COLOR, INFLAMACIÓN, SECRECIONES)
NARIZ: NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS DEFORMIDADES.
INSPECCIÓN: ALETEO NASAL, TABIQUE (SIMETRÍA, FORMA, POSICIÓN),
CORNETES (COLOR, INFLAMACIÓN), TAPONES MUCOSOS, PÓLIPOS. PALPACIÓN Y
TRANSILUMINACIÓN DE SENOS PARANASALES.
BOCA: INSPECCIÓN: COMISURAS LABIALES (SIMETRÍA), LABIOS (COLOR,
INFLAMACIÓN, HIDRATACIÓN), MUCOSAS (HIDRATACIÓN, CONTINUIDAD,
INFLAMACIÓN, CICATRICES), AMÍGDALAS (COLOR, INFLAMACIÓN, EXUDADOS,
CRIPTAS), FARINGE (COLOR, INFLAMACIÓN, SECRECIÓN), LENGUA (MOVILIDAD,
COLOR, SENSIBILIDAD A LOS SABORES, SIGNO DE MUSSET), PIEZAS
DENTALES (NUMERO, CARIES, COLOR), GLÁNDULAS SALIVALES
(INFLAMACIÓN, SECRECIÓN).
OJOS : OJOS DE COLOR X, PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN AMBOS
OJOS (LO NORMAL DE 2 A 4MM), NO LESIONES DE IRIS, CONJUNTIVAS NI CÓRNEAS,
PESTAÑAS CON IMPLANTACIÓN ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS
PÁRPADOS Y CEJAS COMPLETAS. REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUADO Y DE
ACOMODACIÓN, AGUDEZA VISUAL, CAMPIMETRÍA, FONDO DE OJO (REFLEJO
NARANJA, VASOS, PAPILA ÓPTICA, MÁCULA). INSPECCIÓN : PARPADOS, (SIMETRÍA,
EDEMA, PTOSIS, INFLAMACIÓN), CEJAS (ORIENTACIÓN, IMPLANTACIÓN, COLOR),
PESTAÑAS (ORIENTACIÓN, IMPLANTACIÓN, COLOR), CONJUNTIVAS Y ESCLERAS
(COLOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL, NEVOS, PTERIGION, MASAS), GLÁNDULAS
LAGRIMALES (SECRECIÓN, HIDRATACIÓN), CORNEA Y CRISTALINO (OPACIDAD,
LESIONES O CICATRICES), PUPILAS, (ISOCORICAS O ANISOCORICAS), IRIS (COLOR,
BORDES).
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1. PIEL 1.1. Erupción 1.2. Color 1.3. Humedad 1.4. Contextura 1.5. Temperatura 1.6. Equimosis 1.7. Pigmentación 1.8. Cianosis 1.9. Cicatrices 1.10. Petequias 1.11. Nódulos 1.12. Uñas 1.13. Vascularización 1.14. Fístulas 1.15. Úlceras 1.16. Otros 2. CABEZA 2.1. Circunferencia 2.2. Fontanelas 2.3. Configuración 2.4. Dolor 2.5. Reblandecimiento 2.6. Cabello 2.7. Lesiones 2.8. Otros 3. OJOS 3.1. Conjuntivas 3.2. Escleróticas 3.3. Córnea 3.4. Pupilas 3.5. Movimientos 3.6. Desviación 3.7. Nistagmus 3.8. Ptosis 3.9. Agudeza visual 3.10. Exoftalmos 3.11. Oftalmoscópicos 3.12. Otros 4. OIDOS 4.1. Pabellón 4.2. Tímpano 4.3. Conducto externo 4.4. Audición 4.5. Secreciones 4.6. Mastoides 4.7. Dolor 4.8. Otros 5. NARIZ 5.1. Fosas nasales 5.2. Mucosa 5.3. Tabique 5.4. Meatos 5.5. Diafanoscopia 5.6. Secreción 5.7. Sensibilidad de senos 5.8. Otros 6. BOCA 6.1. Mucosas y encías 6.2. Aliento 6.3. Dientes 6.4. Labios 6.5. Parálisis y trismo 6.6. Lengua 6.7. Conductos salivares 6.8. Otros 7. FARINGE 7.1. Amígdalas 7.2. Adenoides 7.3. Rino – faringe 7.4. Disfagia 7.5. Dolor 7.6. Otros 8. CUELLO 8.1. Movilidad 8.2. Ganglios 8.3. Tiroides 8.4. Tráquea 8.5. Vasos 8.6. Otros
11. SENOS
11.1. Secreciones 11.2. Nódulos 11.3. Pezones 11.4. Otros
12. PULMONES 12.1. Auscultación 12.2.Percusión 12.3. Ruidos Adenticio 12.4. Broncofonía 12.5. Pectoriloquia 12.6. Frémito 12.7. Otros 13. CORAZÓN 13.1. Latido de la punta 13.2. Thrill 13.3. Pulsación 13.4. Ritmo 13.5. Ruidos 13.6. Galope 13.7. Frotes 13.8. Otros 14. VASOS SANGUINEOS 14.1. Pulso 14.2. Carácteres 14.3. Paredes vasculares 14.4. Otros 15. ABDOMEN 15.1. Circunferencia 15.2. Aspecto 15.3. Peristalsis 15.4. Cicatrices 15.5. Sensibilidad 15.6. Defensa 15.7. Contractura 15.8. Ascitis 15.9. Tumoraciones 15.10. Hígado 15.11. Riñones 15.12. Bazo 15.13. Hernias 15.14. Otros 16. GENITALES MASCULINOS 16.1. Cicatrices 16.2. Lesiones 16.3. Erupciones 16.4. Escroto 16.5. Epidídimo 16.6. Deferentes 16.7. Testículos 16.8. Próstata 16.9. Seminales 16.10. Otros 17. HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULO 19.1. Deformidades 19.2. Inflamación 19.3. Movimientos 19.4. Rubicundez 19.5. Masas musculares 19.6. Sensibilidad 19.7. Dolor 19.8. Otros 19. EXTREMIDADES 20.1. Color 20.2. Edema 20.3. Deformidades 20.4. Temblor 20.5. Úlceras 20.6. Várices 20.7. Otros 20. NEUROLÓGICO Y PSIQUICO 21.1. Sensibilidad Objetiva 21.2. Motilidad 21.3. Reflectividad 21.4. Escritura 21.5. Tráficos 21.6. Marcha 21.7. Romberg 4.8. Orientación 21.9. Coordinación 21.10. Lenguaje 21.11. Otros CUELLO : (ACORDE AL BIOTIPO (ANCHO Y CORTO EN BREVILÍNEOS O LARGO Y DELGADO EN NORMOLÍNEOS), FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN, FLEXIÓN LATERAL, ROTACIÓN Y LATERALIZACIÓN. NO ADENOPATÍAS. NO INGURGITACIÓN YUGULAR. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE) INSPECCIÓN: MÚSCULOS DE LA DEGLUCIÓN, CARTÍLAGO TIROIDES (SIMETRÍA), VENA YUGULAR (INGURGITACIÓN YUGULAR), ARTERIA CARÓTIDA, (SIGNO DE MUSSET), GLÁNDULA TIROIDES (AUMENTO DE TAMAÑO), GANGLIOS LINFÁTICOS (INFLAMACIÓN) PALPACIÓN: ARTERIA CARÓTIDA, VENA YUGULAR, GLÁNDULA TIROIDES (AUMENTO DE TAMAÑO, DOLOR, TEXTURA), GANGLIOS LINFÁTICOS (AUMENTO DE TAMAÑO, DOLOR, TEXTURA, FORMA, CONSISTENCIA). AUSCULTACIÓN: TRÁQUEA TÓRAX: (SIMÉTRICO, ACORDE A SU BIOTIPO; BREVILÍNEO: TÓRAX AMPLIO EN TODOS SUS DIÁMETROS, ÁNGULO EPIGÁSTRICO MUY ABIERTO, RECTO U OBTUSO. MUSCULATURA BIEN DESARROLLADA, CON BUEN TONO O AUMENTADO; LONGILÍNEO: TÓRAX APLANADO EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR Y CÓNCAVO HACIA DELANTE, ÁNGULO EPIGÁSTRICO AGUDO, CERRADO. MUSCULATURA POCO DESARROLLADA, CONCIERTA HIPOTONÍA, PRESENTANDO LAS ESCÁPULAS ALADAS, ES DECIR, SEPARADAS DEL TÓRAX, SIMULANDO ALAS; NORMOLÍNEO: TÓRAX ARMÓNICO CON RELACIÓN AL RESTO DEL CUERPO, ÁNGULO EPIGÁSTRICO INTERMEDIO ENTRE AGUDO Y OBTUSO. MUSCULATURA DESARROLLADA) INSPECCIÓN: SIMETRÍA, FORMA, COLOR DE LA PIEL, CICATRICES, ANOMALÍAS ÓSEAS (CIFOSIS, ESCOLIOSIS, CIFOSCOLIOSIS, ETC.), COSTILLAS, ESTERNÓN, ESCAPULAS. MAMAS: INSPECCIÓN: SIMÉTRICAS Y TAMAÑO, CONTORNO, COLOR DE LA PIEL, FORMA Y TAMAÑO DEL PEZÓN, NO LESIONES DE LA PIEL, NI ENROJECIMIENTOS, NO DILATACIONES VENOSAS, NO RETRACCIONES. PEZÓN Y AREOLA SIN LESIONES NI SECRECIONES. NO TUMORACIONES VISIBLES. PALPACIÓN: MASAS, ADENOPATÍAS, DOLOR, NÓDULOS, SECRECIONES Y ELASTICIDAD DEL PEZÓN, TEXTURA DE LA PIEL. NO DOLOROSAS A LA PALPACIÓN. NO SE PALPAN NÓDULOS EN NINGÚN CUADRANTE EN AMBAS MAMAS. REGIONES AXILARES Y SUPRACLAVICULARES SIN ADENOPATÍAS)
ABDOMEN (HÍGADO: NO PALPABLE CON NINGUNA DE LAS MANIOBRAS. A LA PERCUSIÓN:
BORDE SUPERIOR EN 9º ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO Y BORDE INFERIOR QUE NO
REBASA EL REBORDE COSTAL; VESÍCULA BILIAR: NO SE EVIDENCIA DOLOR A LA PALPACIÓN,
PUNTO DOLOROSO NEGATIVO; PÁNCREAS: NO PALPABLE CON NINGUNA DE SUS
MANIOBRAS, PUNTO PANCREÁTICO NEGATIVO; APÉNDICE: PUNTOS DOLOROSOS DE
MORRIS, MONRO, MC. BURNEY, LANZ Y SONNENBURG NEGATIVOS; MANIOBRA DE
BLUMBERG: NEGATIVA; MANIOBRA DE ROWSING: NEGATIVA; REGIÓN ANAL: FORMA Y
COLORACIÓN NORMAL, NO LESIÓN; TACTO RECTAL: ESFÍNTER NORMOTÓNICO, NO
TUMORACIONES, PRÓSTATA DE FORMA TAMAÑO Y CONSISTENCIA CONSERVADOS NO
TUMORACIONES) (INSPECCIÓN: PLANO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Y
GOLPES DE TOS. OMBLIGO EN LA LÍNEA MEDIA SITUADO EN MESOGASTRIO, SIN CAMBIOS DE
COLORACIÓN NI AUMENTOS DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA PIEL. NO HERNIAS.
REGIONES INGUINO-CRURALES: NO SE OBSERVA AUMENTO DE VOLUMEN; PIEL,
TALANGIECTASIAS ARACNIFORMES, OMBLIGO, SIMETRÍA, CONSISTENCIA, FORMA (GLOBOSO A
EXPENSAS DE..., PLANO, EXCAVADO), MOVIMIENTOS, MASAS, ORGANOMEGALIAS.
AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, NORMALES; PERCUSIÓN: TIMPANISMO
ABDOMINAL; PERISTALTISMO INTESTINAL, NÚMERO DE RUIDOS, RUIDOS DE LUCHA,
AUSENCIA DE RUIDOS, BORBOTEO. PERCUSIÓN: ZONAS DE MATIDEZ O TIMPANISMO, HÍGADO,
BAZO, RIÑONES. PALPACIÓN: PALPACIÓN SUPERFICIAL, PALPACIÓN PROFUNDA
REACCIÓN PERITONEAL. NO TUMORACIONES NI VISCEROMEGALIAS PRESENTES;
REGIONES INGUINO-CRURALES: TACTO DEL CANAL INGUINAL: AGUJERO INGUINAL
SUPERFICIAL CERRADO)
GENITALES FEMENINOS: .GENITALES MASCULINOS: DISTRIBUCIÓN DE VELLO, COLOR,
LESIONES, SECRECIONES, ASPECTO Y CONTENIDO DEL ESCROTOVAGINA,
TRANSILUMINACIÓN, CONSISTENCIA DE TESTÍCULOS, SENSIBILIDAD, REFLEJO
CREMASTERICO.
SOMA/ EXTREMIDADES : (SIMÉTRICAS, SIN DEFORMIDADE; BREVILÍNEO: EXTREMIDADES
CORTAS Y GRUESAS; LONGILÍNEO: EXTREMIDADES LARGAS Y DELGADAS) SIMETRÍAS,
EDEMA, CICATRICES, MOVILIDAD, DEFORMIDADES, INFLAMACIÓN.
COLUMNA VERTEBRAL : (INSPECCIÓN: NO DEFORMIDADES, NO TUMEFACCIÓN O EDEMA DE
LAS PARTES BLANDAS, PIEL SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN; PALPACIÓN: NO DOLOR A LA
PALPACIÓN, NO AUMENTO DE VOLUMEN O DEPRESIONES ÓSEAS, MOVILIDAD NORMAL, NO
CREPITACIÓN)
EXAMEN NEUROLÓGICO CONCIENCIA:
GLASGOW = RESPUESTA OCULAR = RESPUESTA VERBAL =
RESPUESTA MOTORA =
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NEGATIVO; APÉNDICE: PUNTOS DOLOROSOS DE MORRIS, MONRO, MC. BURNEY, LANZ Y SONNENBURG
NEGATIVOS; MANIOBRA DE BLUMBERG: NEGATIVA; MANIOBRA DE ROWSING: NEGATIVA; REGIÓN ANAL:
FORMA Y COLORACIÓN NORMAL, NO LESIÓN; TACTO RECTAL: ESFÍNTER NORMOTÓNICO, NO
TUMORACIONES, PRÓSTATA DE FORMA TAMAÑO Y CONSISTENCIA CONSERVADOS NO TUMORACIONES)
(INSPECCIÓN: PLANO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Y GOLPES DE TOS. OMBLIGO EN LA
LÍNEA MEDIA SITUADO EN MESOGASTRIO, SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI AUMENTOS DE VOLUMEN. NO
LESIONES EN LA PIEL. NO HERNIAS. REGIONES INGUINO-CRURALES: NO SE OBSERVA AUMENTO DE VOLUMEN;
PIEL, TALANGIECTASIAS ARACNIFORMES, OMBLIGO, SIMETRÍA, CONSISTENCIA, FORMA (GLOBOSO A EXPENSAS
DE..., PLANO, EXCAVADO), MOVIMIENTOS, MASAS, ORGANOMEGALIAS. AUSCULTACIÓN: RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES, NORMALES; PERCUSIÓN: TIMPANISMO ABDOMINAL; PERISTALTISMO INTESTINAL,
NÚMERO DE RUIDOS, RUIDOS DE LUCHA, AUSENCIA DE RUIDOS, BORBOTEO. PERCUSIÓN: ZONAS DE MATIDEZ
O TIMPANISMO, HÍGADO, BAZO, RIÑONES. PALPACIÓN: PALPACIÓN SUPERFICIAL, PALPACIÓN PROFUNDA DE:
HÍGADO, BAZO, RIÑONES, AORTA, APÉNDICE. MATIDEZ CAMBIANTE, OLEADA ASCÍTICA, SIGNO DE SKODA,
SIGNO DE MCBURNEY, SIGNO DE ROVSING, SIGNO DE JACOB, SIGNO DEL PSOAS, SIGNO DEL OBTURADOR,
HIPERESTESIA CUTÁNEA, SIGNO DE MURPHY. BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO REACCIÓN PERITONEAL. NO TUMORACIONES NI VISCEROMEGALIAS
PRESENTES; REGIONES INGUINO-CRURALES: TACTO DEL CANAL INGUINAL: AGUJERO INGUINAL SUPERFICIAL
CERRADO)
SISTEMA GENITOURINARIO: SISTEMA RENAL: (INSPECCIÓN: NO TUMORACIONES EN FLANCO, NI EN
HIPOCONDRIOS, REGIÓN LUMBAR NO SIGNOS INFLAMATORIOS NI TUMORACIONES; PALPACIÓN: RIÑONES NO
PALPABLES NI PELOTEABLES. PUNTOS PIELORENO-URETERALES ANTERIORES Y POSTERIORES NO
DOLOROSOS; PERCUSIÓN: MANIOBRA PUÑO PERCISIÓN NEGATIVA EN AMBAS FOSAS LUMBARES;
AUSCULTACIÓN: NO SOPLOS DE LA ARTERIA RENAL) GENITALES FEMENINOS: (INSPECCIÓN: COLORACION
NORMAL, NO LESIONES, NO SECRECIONES A NIVEL DE LA VULVA; ESPÉCULO: VAGINA DE ELASTICIDAD
CONSERVADA, CUELLO CENTRAL DE COLORACIÓN NORMAL, NO LESIONES A ESTE NIVEL, NO
SECRECIONES EN ORIFICIO CERVICAL EXTERNO; TACTO VAGINAL: VAGINA NORMOTERMICA, CUELLO DE
CONSISTENCIA Y TAMAÑO NORMALES, ÚTERO EN (ANTEVERSIÓN O RETROVERSIÓN), DE TAMAÑO Y
CONSISTENCIA NORMALES NO DOLOROSOS A LA MOVILIZACIÓN NO TUMORACIONES; ANEJOS: NO PALPABLES,
NO TUMORACIONES) DISTRIBUCIÓN DE VELLO, MEATO URINARIO, GLÁNDULAS, GENITALES EXTERNOS
(SIMETRÍA, COLOR, DESCARGAS VAGINALES, PRESENCIA DE LESIONES COMO ULCERAS, VERRUGAS, ETC.),
GENITALES INTERNOS (ASPECTO, LESIONES, CÉRVIX, SECRECIONES), TACTO VAGINAL, TACTO BIMANUAL,
ESPECULOSCOPIA. GENITALES MASCULINOS: DISTRIBUCIÓN DE VELLO, COLOR, LESIONES, SECRECIONES,
ASPECTO Y CONTENIDO DEL ESCROTO, TRANSILUMINACIÓN, CONSISTENCIA DE TESTÍCULOS, SENSIBILIDAD,
REFLEJO CREMASTERICO. ANO, RECTO Y PRÓSTATA: ASPECTO DE LA REGIÓN PERIANAL, FISURAS,
FISTULAS, MASAS, TONO DEL ESFÍNTER, TACTO RECTAL, PAREDES, SENSIBILIDAD, PRÓSTATA (TAMAÑO,
CONTORNO, CONSISTENCIA, MOVILIDAD), PRESENCIA DE SECRECIONES.
SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:
GANGLIOS LINFÁTICOS: (CADENAS CERVICALES, AXILARES, EPITROCLEARES, INGUINALES Y POPLITIA NO SE
PALPAN GANGLIOS LINFÁTICOS, EN CASO DE PALPAR UN GANGLIO DESCRIBIR: LOCALIZACIÓN, NÚMERO
TAMAÑO CONSISTENCIA, MOVILIDAD SENSIBILIDAD Y SIMETRÍA) BAZO: (NO PALPABLE NI PERCUTIBLE EN
DECÚBITO SUPINO NO EN POSICIÓN DE SCHUSTER)
SNC
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL DE LOS VALLES DEL TUY “SIMÓN BOLÍVAR” OCUMARE DEL TUY MUNICIPIO TOMAS LANDER ESTADO MIRANDA Nº de Historia: REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL DE LOS VALLES DEL TUY “SIMÓN BOLÍVAR” OCUMARE DEL TUY MUNICIPIO TOMAS LANDER ESTADO MIRANDA
RESPUESTA
OCULAR
RESPUESTA
VERBAL
RESPUESTA
MOTORA
APERTURA
ESPONTÁNEA
4 ORIENTADO 5 OBEDECE ORDENES 6
ORDEN VERBAL 3 DESORIENTADO 4 LOCALIZA EL DOLOR 5
ESTÍMULO
DOLOROSO
2 LENGUAJE
INADECUADO
3 FLEXIÓN NORMAL
AL DOLOR
SIN RESPUESTA 1 SONIDOS
INCOMPRENSIBLES
2 FLEXIÓN ANORMAL
AL DOLOR
SIN RESPUESTA 1 EXTENSIÓN AL
DOLOR
SIN RESPUESTA 1
ATENCIÓN: REPETICIÓN DE DÍGITOS (OMISIÓN, TRANSPOSICIÓN, INSERCIÓN), REPETIR NÚMEROS AL
REVÉS, PRUEBA DE LOS MESES DEL AÑO, PRUEBA DE LOS TRES, PRUEBA DE DELETREO, EXPLORACIÓN
DE LA INATENCIÓN UNILATERAL.MEMORIA: PRUEBA DE LAS TRES PALABRAS, PRUEBA DE PARES DE
PALABRAS, PRAXIA: (MOVIMIENTOS TRANSITIVOS, INTRANSITIVOS E IMITATIVOS CONSERVADOS)
IDEOMOTORA, IDEATORIA, CONSTRUCTIVA, AL VESTIRSE, DE LA MARCHA, BUCUO-LINGUOLFACIAL,
EXTREMIDAD CINÉTICA.
TAXIA: (COORDINACIÓN ESTÁTICA Y DINÁMICA CONSERVADA)
AFACIAS: CENTRALES: WERNIKE, BROCA, MIXTA, CONDUCCION, GLOBAL; MARGINALES: TRANSITORIA
MOTORA, TRANSCORTICAL SENSORIAL, TRANSCORTICAL MIXTA, ANÓNIMA. REFLEJOS:
BICIPITAL TRICIPITAL ESTILORADI
AL
CÚBITOPRONAD
OR
MEDIO
PUBIANO
PATELAR AQUILEO PLANTAR
DERECHO
IZQUIERDO
– AUSENTE; + DISMINUIDO; ++ NORMAL; +++ AUMENTADO; ++++ CLONUS
REFLEJO MENTONIANO:
REFLEJO ABDOMINAL: REFLEJO
CREMASTÉRICO:
SENSIBILIDAD: PARESTESIA, DISESTECIAS, HIOESTESIA, ANESTECIA.
SUPERFICIAL: TÁCTIL, TÉRMICA, DOLOROSA.
PROFUNDA: BARESTESIA, BAROGNOSIA, BATIESTESIA, PALESTESIA, DISCRIMINACIÓN DE PUNTOS,
SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA, ESTEREOGNOSIA, GRAFESTESIA.
RESUMEN CLÍNICO:
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HOJA DE EVOLUCION
DOCUMENTO Número: 1 er^ Apellido 2º Apellido Nombres F ECHA
H
ORA ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO
NOMBRE Y
FIRMA DEL
PROFESIONAL
NOMB
RE Y FIRMA
DEL PACIENTE
SELLO FIRMA MEDICO DE GUARDIA ESTUDIANTE DE MEDICINA
