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HISTORIA CLINICA :
I. Anamnesis Filiación Nombre Y Apellidos : Manuel Chuquihuanga Jimenez Sexo : Masculino Edad : 46 años Raza : Mestizo Estado civil : Conviviente Religión : Católico Ocupación : Servicio de fumigación (dengue) Fecha de nacimiento : 19/07/ Procedencia : Tumbes Dirección : Alipio Rosales -Puyango – Tumbes Fecha de elaboración de HC: 19/11/19 Hora : 2pm Fecha de ingreso HRT : 17/11/19 Hora : 12:00pm Ingreso por : Emergencia Responsable : Lucia Flores Parentesco : Esposa II. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 3 días Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo Síntoma principal : Dolor abdominal en fosa iliaca derecha RELATO : Paciente masculino de 46 años acude al servicio de emergencia por presentar dolor en mesogastrio irradiado a fosa iliaca derecha de moderada intensidad, de tipo punzante asociado a vómitos con restos alimenticios (1/4 taza) 3 veces, no contenido bilioso, nauseas, fiebre y malestar general. Pos operatorio: paciente ya no refería dolor, ya no presentaba nauseas, disminuyo el dolor a comparación de cuando llego, estaba con vía intravenosa en miembro superior derecho, ventilando espontáneamente, en espera de su tratamiento.
III. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido Sed: Conservado Orina: Conservado Deposiciones: 2 veces al día Peso: 78 kg Estado de ánimo: Colaborador IV. ANTECEDENTES Personales Generales Residencia anterior: Zarumilla Ocupación anterior: Servicio de fumigación Vivienda: Material de la región servicio de: Agua, desagüe, luz. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DM (-) HTA (-) HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Niega Intervenciones quirúrgicas: Apéndice complicada (18-11-19) Alergia a medicamentos: Niega Trasfusión de sangre: Niega Medicina de uso frecuente: Niega HABITOS NOCIVOS: Alcohol: En ocasiones Tabaco: Niega
VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- Plastrón apendicular VIII. PLAN TERAPEUTICO:
- NPO
- CFV
- Dextrosa 5%
- KCL 20%
- NaCl 20%
- Ciprofloxacino 400mg c/24 h
- Metamizol 2g IV
- Metoclopramida 10 mg IV
REVISTAS DE REVISTAS
En este trabajo presentaremos la discusión del caso clínico del paciente varón de 46 años con iniciales M.C.J. que fue diagnosticado con plastrón apendicular, actualmente la apendicitis es uno de los principales motivos de consulta e intervenciones quirúrgicas en el hospital regional de tumbes siendo esta la causa más común de emergencia abdominal agudo. Según la revista científica de investigación nos habla que la apendicitis es infrecuente en los niños y pacientes jóvenes como también adultos mayores, teniendo su pico de incidencia entre el final de la segunda década y tercera década de vida^1. En nuestro país como menciona la revista del Hospital Cayetano Heredia en un estudio de investigación de dicho nosocomio se encontró que pacientes con diagnóstico de masa apendicular inflamatoria estaba entre la edad de 35 – 64 años con mayor incidencia en varones más que las mujeres también menciona que la apendicitis aguda puede ser complicada en el 2 – 10% de los casos^2. El plastrón apendicular es una complicación de la apendicitis aguda en los pacientes adultos por ello es de suma importancia establecer un diagnóstico oportuno para disminuir la morbimortalidad, con una buena anamnesis y una buena exploración física se puede llegar al diagnóstico si se aplican los signos semiológicos correctamente, en el caso clínico al paciente se le diagnostico con una buena anamnesis y una buena exploración física con ayuda de exámenes auxiliares como de imágenes y laboratorio. En nuestro medio la apendicitis es una enfermedad aguda más frecuente que requiere una atención inmediata y oportuna, en algunos casos por retraso en el diagnostico puede complicarse y llegar a un diagnóstico de un absceso o plastrón apendicular que puede causar la muerte del paciente. En el caso del paciente del caso clínico llego a emergencia se le hizo el diagnóstico de plastrón apendicular el cual fue atendido inmediatamente, el paciente ya tenía una complicación de una apendicitis aguda, cuando hablamos de la fisiopatología de la apendicitis este sigue siendo enigmática sin embargo existen en la actualidad varias teorías que intentan explicar dicha patología la más aceptada por muchos cirujanos es la fase inicial que se caracteriza por una obstrucción del lumen apendicular causada por una hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores, cuerpo extraño, también podría ocurrir una inflamación local del apéndice secundaria a agentes infecciosos como yersinia, salmonella, shiguella, coxsakie virus, adenovirus todo estos procesos favorecen la secreción de moco y el crecimiento bacteriano generándose distensión luminal y aumento de la presión intraluminal, posteriormente se produce una obstrucción del flujo linfático y venoso favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano desencadenando la producción de edemas es ahí donde encontramos un apéndice edematoso e isquémico causando una respuesta inflamatoria, esta isquemia a la que se somete el apéndice puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana desarrollándose la apéndice gangrenosa con muerte del tejido es aquí donde el paciente presenta los dolores , vómitos. Si en este proceso se deja que siga evolucionando y el paciente no es intervenido el apéndice gangrenoso se perfora y genera un
- En el examen físico abdominal que se le hizo al paciente se identificó el punto de máximo dolor abdominal en apendicitis, o punto de McBurney. Éste punto se localiza en la unión entre los dos tercios internos con el tercio externo de una línea imaginaria trazada entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior derecha. Siendo un indicador confiable de que hay un proceso inflamatorio de seriedad en el abdomen y que requiere ser atendido lo más inmediatamente posible^5. SIGNO DE ROVSING: Es el dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda.
- Otro signo que se pudo identificar en el examen físico abdominal que se le hizo al paciente, fue el SIGNO DE ROVSING, éste signo está presente en una persona con irritación peritoneal, especialmente orientado hacia un proceso inflamatorio del apéndice cecal.
- Éste signo consiste en que al paciente se le empieza hacer presión en la fosa ilíaca izquierda, lo que va a generar un aumento de presión en el colon derecho, ocasionando dolor en el apéndice cecal, que está ubicado en ése lado. SIGNO DE PSOAS: Para poder realizar éste signo, el paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: En posición de decúbito lateral izquierdo. En ésa postura se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de la cadera se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual está normalmente situado justo sobre el psoas iliaco. Ése contacto intra abdominal resulta doloroso en la fosa ilíaca derecha en el llamado punto apendicular de McBurney, a unos 2/3 del recorrido diagonal desde el ombligo hasta la cresta iliaca derecha. SIGNO DEL OBTURADOR: Se flexiona el muslo del paciente y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso.
- Éste signo se hizo presente en la exploración física que se le hizo al paciente, haciendo que éste flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca- arriba, o en posición supina. La prueba resultó positiva porque al hacerle la maniobra el paciente sintió dolor en especial en la zona del hipogastrio^6. SIGNO DE SUMMER: Es la defensa involuntaria de los músculos abdominales. Ésta defensa corresponde a los sitios de inflamación intra-peritoneal. Se considera que es uno de los Signos Apendiculares más objetivos y está presente en el 90% de los casos de Apendicitis Aguda.
SIGNO DE VON BLUMBERG: Es el dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa.
- A la exploración física que se le hizo al paciente, éste signo indica irritación peritoneal, a nivel del punto de McBurney, situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea imaginaria trazada desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior, haciéndole una presión entre 30 a 45 segundos, generando dolor, dando como resultado el signo de Blumberg positivo. SIGNO DE TALOPERCUSIÓN: Ésta maniobra Consiste en elevar el miembro inferior derecho del paciente y aplicar un ligero golpe en el talón del pie derecho. Éste signo se considera positivo cuando se produce dolor en la fosa iliaca derecha. SIGNO DE DUNPHY: o también llamada prueba de la tos , es el dolor abdominal que se pone en evidencia cuando se le indica al paciente toser. Ésta prueba se realiza en personas con sospecha de apendicitis aguda. Es una de las pruebas más fáciles de realizar ya que no requiere ninguna preparación especial ni tampoco tocar el abdomen del paciente.
- En la exploración física se le indicó al paciente que tosa enérgicamente un par de veces. Si éste manifiesta dolor en la fosa ilíaca derecha, lleva sus manos hacia la fosa ilíaca derecha indicando molestia en ése sitio o interrumpe bruscamente la acción debido al dolor, se considera que el signo es positivo.
- Debido a que la tos desencadena el dolor; ya que hace que la capa peritoneal (lámina que recubre la cavidad abdominal) rebote ocasionando dolor en el sitio donde se encuentra inflamada.^7 En cuanto al diagnóstico de imágenes para un plastrón apendicular el más utilizado según Rebollar^8 por su bajo bajo costo y alta disponibilidad es la ecografía, ya que esta tiene como objetivos principales: primero, busca desplazar las asas intestinales adyacentes a un probable apéndice inflamado y fijo a la pared abdominal, y segundo, busca evaluar el grado de compresibilidad del apéndice cecal lo que nos ayudara posteriormente junto con la clínica a confirmar el diagnóstico. Posteriormente la técnica para realizar la ecografía requiere que el paciente debe acostarse en decúbito supino en una superficie firme luego se procede a realizar la exploración del cuadrante inferior derecho del abdomen con un transductor lineal de alta frecuencia 9.
la de otros protocolos. La sensibilidad informada oscila entre el 84 y el 96 %, la especificidad está entre el 93 y el 99 %, y la precisión es cercana al 97 %. Cuando el examen es negativo para apendicitis ofrece un diagnóstico diferencial solo en el 35 % de los casos^9. En conclusión en nuestra región y específicamente en nuestro hospital el método de elección es la ecografía abdominal ya que es más precisa , es más rápida y de un bajo costo lo cual le permite al paciente tener más accesibilidad a ella y un pronto resultado confirmatorio. En los exámenes de laboratorio un total de 70-90% cursan con leucocitosis superior a 11,000 y neutrofilia por arriba de 75% este estudio este examen por si solo no es muy confirmatorio ya que si no hay consigo una ecografía abdominal no podremos definir una apendicitis ya que una leucocitosis puede cursar en diferentes procesos infecciosos. En nuestro paciente su hemograma nos dio a conocer 20.000 leucocitos sumado a la clínica y la ecografía confirmamos que se trataba de un cuadro de apendicitis para lo cual se le programaría prontamente una intervención quirúrgica 8. Tratamiento NPO : Antes y después del manejo operatorio CFV: Porque podría cursar con fiebre lo que nos estaría alertando de un proceso infeccioso Dextrosa 5% (1) KCl 20% (1) NaCl 20 % (1) Ciprofloxacino 400 mg c/24 h Metamizol 2g IV Metoclopramida 10 mg IV En cuanto al tratamiento la metoclopramida este está indicado en adultos para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), inducidos por radioterapia (NVIR) o retardados inducidos por quimioterapia (NVIQ) y tratamiento sintomático de náuseas y vómitos incluyendo los inducidos por migraña aguda; en niños y adolescentes de 1-18 años. 10 Ciprofloxacino se utiliza en adultos para tratar las siguientes infecciones bacterianas:
- Infecciones de las vías respiratorias
- Infecciones del oído o sinusales de larga duración o recurrentes
- Infecciones de las vías urinarias
- Infecciones de los testículos
- Infecciones de los órganos genitales femeninos
- Infecciones del tracto gastrointestinal e intrabdominales
- infecciones de la piel y de tejidos blandos
- Infecciones de los huesos y las articulaciones La indicación de Metamizol está dada para dolor agudo moderado o intenso post-operatorio o post-traumático de tipo cólico o de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otras medidas terapéuticas incluidos antipiréticos de primera elección Este medicamento es para su uso a corto plazo. En caso de que el tratamiento deba de prolongarse más de una semana, deberá llevarse a cabo una vigilancia estrecha de la aparición de signos o síntomas de agranulocitosis y se realizarán, a criterio médico, controles del recuento sanguíneo, incluyendo la fórmula leucocitaria 10. El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente dentro de cualquier servicio de urgencias, debido a que en condiciones potencialmente fatales se ocultan detrás de un dolor abdominal, es por ello que el medico de primera atención debe tener en claro los conocimientos de patologías que causen este síndrome con el fin de realizar un enfoque diagnóstico y terapéutico adecuado^11. En el caso de nuestro paciente presento dolor abdominal de moderada intensidad en mesogastrio irradiado a fosa iliaca derecha asociado a vómitos con restos alimenticios (1/4 taza) 3 veces, no contenido bilioso, nauseas, fiebre y malestar general. Estos síntomas nos pueden asemejar a un diagnóstico de un tipo de apendicitis. Dentro de las causas del dolor abdominal tenemos:
- Apendicitis aguda
- Pancreatitis aguda
- Diverticulitis aguda
- Hernia de la pared abdominal
- Enfermedad ulceropéptica
- Colecistitis aguda
- Estreñimiento
- Síndrome del intestino irritable
- Intoxicación alimentaria
- Gastroenteritis vírica epidermidica
apéndice, por su contextura el paciente y tal vez por una mala alimentación el paciente puede padecerla, en la tomografía computarizada del abdomen se observara un aumento del contenido adiposo visceral este permite visualizar el apéndice cecal con mayor efectividad por el contraste que brinda con las estructuras intestinales adyacentes^13.
Referencias Bibliográficas :
- Revista científica de investigación actualización, plastrón apendicular como complicación de apendicitis aguda en pacientes adultos, vol.2, num.2 fecha: 22/05/2018.
- Revista de gastrostomía (Perú) manejo de la masa apendicular inflamatoria en paciente adulto, Hospital Nacional Cayetano Heredia Lima- Perú 2012.
- Revista hospital de Buenos Aires, apendicitis aguda, Dr. R. Gutiérrez.
- Revista Chilena, plastrón apendicular y manejo clínico actual, Diego C. Huerta. Chile 28 agosto 2016.
- INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. GUIA DE REFERENCIA RAPIDA. DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA.2016.
- Varillas Rodriguez, J., & Santillan Bardales, C. (2010, Mayo). Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión aprobada. Retrieved Enero 2015, 13, from.
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- Yolaisy López Abreu, Andrés Fernández Gómez. Evaluación de la escala de Alvarado en el diagnóstico clínico de la apendicitis aguda. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2016; 15 (2): 213-224.
- Ochoa s. Dolor abdominal agudo: Enfoque para el médico de atención primaria.Revista MedUNAB. Vol. 15(2):113-122, Agosto - Noviembre 2014
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- Negrette F, Acosta J. diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes con sobrepeso/obesidad. Rev Chil Cir. 2016, vol.
UNIVERSIDAD NACIONAL
DE TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CASO CLNICO
CURSO: CLINICAS QUIRURGICAS II
CICLO: VIII
DOCENTES: Dr. Horna Ruiz, Diana María Dr. Cespedes Arteaga, Frank Danny ALUMNAS: BLAS NAVARRO LEDDY
