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En este documento encontrarás las preguntas para conocer a tu paciente.
Tipo: Ejercicios
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Nombre: Edad: Sexo: M F Fecha de nacimiento: Estado civil: ¿Con quién vives? Religión: Domicilio: Teléfono: Ocupación: Último grado de estudios:
¿Tomas algún medicamento? Sí No ¿Cuál? ¿Para qué? ¿Fuiste hospitalizado alguna vez? Sí No ¿Cuándo? Motivo de hospitalización: ¿Has sido intervenido quirúrgicamente? Sí No Motivo de operación ¿Fumas tabaco? Sí No ¿Ingieres bebidas alcohólicas? Sí No ¿Qué tipo de bebidas? ¿Has consumido algún tipo de enervantes? Sí No ¿Qué tipo de enervantes? Antecedentes familiares: Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional Comerse las uñas Pesadillas Convulsiones Maltrato Físico Orinarse en la noche Escucha Voces Fiebre Miedos o Fobias Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza Ganas de Morir Ver cosas extrañas Problemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos Repitencia Escolar Accidentes Asma Intentos Suicidas Estreñimiento Tartamudez Sudoración en las Manos Caminar Dormido
Nombre del hermano: Vivo Finado Edad: Ocupación: Relación con tu hermano: Nombre del novio o cónyuge: Vivo Finado Edad: Ocupación Relación con tu novio o cónyuge: ¿Tienes hijos? Sí No Nombre del hijo: Vivo Finado Edad: Ocupación Relación con tus hijos:
Preescolar Primaria Secundaria Preparatoria/Bachillerato/Vocacional Carrera Técnica Licenciatura Posgrados
