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Historia clinica N° de expediente: Fecha: Datos del paciente Nombre: Apellido: Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Telefono: Correo elctronico: Ocupacion: Estado civil: Antecedentes Personales Patologicos: Alergias: Quirurgicos: Hospitalizacion: Farmacologicos: Transfusiones: Antecedentes Heredofamiliares Diabetes: Obesidad: Hipertension: Tabaquismo: Cancer: Alcoholismo: Alergias: Cardiopatias: Exploracion Fisica Peso: Presion arterial: Pulso: Altura: FC: IMC: Temperatura: Saturacion de O2: FR: Estilo de vida Alcoholismo: Automedicacion: Drogras: Act. Fisica: Tabaquismo: Motivo de consulta Escala del Dolor (EVA)
Escala de Borg Evaluacion Neurologica Escala de Glasgow Apertura de ojos Clasificacion Puntuacion Abre antes del estimulo Espontanea 4 Traas decir o gritar la orden Al sonido 3 Tras estimulo en la puta del dedo A la presion 2 No abre los ojos, no hay factor que interfiera Ninguna 1 Cerrados por un factor a nivel local No valorable - Respuesta Verbal Clasificacion Puntuacion Da correctamente nombre, lugar y fecha Orientado 5 No esta orientado pero se comunica coherentemente Confuso 4 Palabras sueltas inteligibles Palabras 3 Solo gemidos, quejidos Sonidos 2 No se oye respuesta, no hay factor que interfiera Ninguna 1 Existe factor que interfiere en la comunicación No valorable - Respuesta Motora Clasificacion Puntuacion Obedece la orden con ambos lados Obedec comandos 6 Lleva la mano por encima de la clavicula al estimular el cuello Localiza 5 Dobla brazo sobre codo rapidamente, sin caract. Anormales Flex. Normal 4 Dobla el brazo sobre el codo, caract. Anormales Flex. Anormal 3 Extiende el brazo Extension 2 No hay mov. En brazos ni piernas. No interfiere factor Ninguna 1 Paralisis y otro factor limintable No valorable - Evaluacion de actividades y participaciones Indice de barthel
Presion Arterial: Medicion Hipertension Hipotension Choque Llenado capilar Medicion Perfusion: PAM Medicion Diuresis Medicion ml/kg Infarto Miocardio: Si No Pared Angina: Si No Evalucion del intecambio gaseoso y respiracion PaO2: Medicion: HCO3: Medicion: PaCO2: Normal Hipercamnia Hipocapnia FiO2: PaFi: BE Medicion DAaO2: Medicion: CaO2 CvO2 CcO PvO2: Medicion: SvO2 Normal Baja Oximetria de pulso DavO2: Medicion: REO2 Normal Baja Alta Medicion: pH Medicion: Acidosis Alcalosis Trastorno mixto Menor de 90 % Diagnostico Fisioterapeutico Objetivos Generales Objetivos Especificos Plan de tratamiento
