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HISTORIA CLINICA EN OFTALMOLOGIA
Tipo: Resúmenes
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HISTORIA CLÍNICA Interrogatorio: ___DIRECTO_____ FECHA DE ELABORACIÓN: __ 29/01/2024___________
1. Ficha de Identificación Nombre ____Lesli Michelle Partida Carrillo Partida______________________ Edad _ 23 Sexo M Raza Mestiza Nacionalidad __mexicana____ Edo. Civil Soltera Ocupación ___Estudiante_______ Lugar de Origen ____Tepic, Nayarit_______ Lugar de Residencia _______Tepic, Nayarit___________ Domicilio ___Congreso #22. Colonia unidad obrera________ Religión ___católica______ Persona Responsable________________________________________________Servicio _Oftalmología______ 2. AMNANESIS DE ENFERMEDAD ACTUAL a) Parpados b) Visión alterada. Parpados con tipo encapotada en la forma ocular, piel de la región peri orbitaria sin edema, eritema, sin nódulos, placas o pápulas. sin presencia de traumatismos en eversión del parpados superior, simétricos al resto de su rostro. Sin presencia de orzuelos recidivantes, ni potosís palpebral en ningún ojo No presenta visión alterada en ningún ojo, presentes dificultad para ver de lejos y se corrige mediante el uso de lentes, se desconoce si es de predominio central o periférico, sin presencian de cataratas, ni ceguera secundaria, sin alteración en la visión cromática, sin presencia de halos, o visualización de imágenes flotantes o de diplopía
3. Motivo de consulta __Evaluación de agudeza visual por medio de la carta de Snellen________________________________ 4. Antecedentes médicos Refiere conjuntivitis hace más de 2 años, refiere asistir por tratamiento con medico familiar, no recuerda tratamiento pero si refiere uso del mismo por 7 días, refiere asistir por sensación de cuerpo extraño(desconoce causa) de manera tópica, hace 6 meses, sin intervención invasiva. 5. Antecedentes familiares Madre: lentes de lectura, niega patologías agregadas, niega enfermedades congénitas o crónico degenerativas Papa: no utiliza lentes, sin patologías agregadas, niega enfermedades congénitas o crónica degenerativas Hermana: Lentes de lectura, niega patologías agregadas, niega enfermedades congénitas o crónico degenerativas Abuelos: sin antecedentes, niega patologías agregadas, niega enfermedades congénitas o crónico degenerativas 6. Antecedentes personales y social Refiere inicio de uso de lentes a los 16 años, su vista a ido empeorando conforme a los años por falta de uso de lentes, refiere tenerlos pero no usarlos, cada 2 años se realiza un examen de agudeza visual para readaptación constante de lentes, uso para visualización de pantallas con antirreflejantes por iluminación, niega fumar, alcoholismo de carácter social los fines de semana mayormente llegando al estado de embriaguez pero no siempre. **Exploración Física
3. Exploración Regional a) Ojos: Pupilas isocóricas normoreflectivas con presencia de reflejos pupilares sin alteraciones. Sin presencia de laceración por cuerpo extraño en órbita del ojo superior o inferior. Paralelismo de los ejes oculares y motilidad ocular extrínseca presente y sin alteraciones aparentes. Sin presencia de desplazamientos anteroposteriores o laterales. Sin presencia de hiperemia conjuntival, ciliar, hemorragias subconjuntivales, quemosis, secreciones, folículos, papilas, tumoraciones, cuerpos extraños o laceraciones, Cornea transparante con regularidad en su superficie, sin presencia de ulceras, cuerpos extraños, opacidades, edema. b) Ceja Presentan depilación y definición, abundancia pilosa regular, línea de implantación normal y corde a su borde orbital del cráneo, sin presencia de parasitosis o infecciones. c) Parpado Borde libre palpebral sin alteraciones visibles presentes, pestañas sin presencia de enrojecimiento, escamas o costras, descartamos blefaritis, sin presencia de secreciones conjuntivales desecadas. Sin presencia de orzuelos, chalaziones, triquiasis y distiquiasis, sin presencia de ectropión, entropión o tumores visibles. Hendidura palpebral sin reduccion o aumento, apertura y cierre palpebral con correcta ejecución, sin presencia de dermatitis en el parpado inferior. d) Examen de agudeza visual Con uso de la carta de Snellen la paciente muestra los siguientes datos sin ayuda de lentes con aumento en ojo izquierdo en 20/40 y en ojo derecho con 20/40 que nos refiere que la paciente a 20 pies ve lo que una persona regular o considerada normal vería en 40 pies. Se agrego uso de lentes adecuado al paciente y la vista mejoro 20/20 en ambos ojos, la paciente ve a 20 pies lo que una persona regular o considerada normal veria a 20 pies con ayuda de lentes adaptados a sus necesidades.
