DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS DEL
TRACTO URINARIO INFERIOR ASOCIADOS A
CRECIMIENTO PROSTATICO
El término histológico empleado de hiperplasia prostática benigna
involucra el crecimiento prostático en un punto donde el flujo urinario
es obstruido causando obstrucción vesical, y resultando en
STUI(síntomas del tracto urinario inferior). Comúnmente los STUI
pueden ser divididos en síntomas de almacenamiento: frecuencia,
urgencia y nicturia, y de vaciamiento que incluyen chorro delgado,
titubeo, chorro intermitente y vaciamiento incompleto.
Se estima que el tiempo de duplicación de crecimiento en la
hiperplasia prostática benigna es de 4.5 años entre las edades de 31 a
50 años y de 10 años entre las edades de 51 a 70.
En México la hiperplasia prostática benigna (HPB) es el tumor benigno
más frecuente en el varón de 50 años. Es la segunda causa de
ingreso para intervención quirúrgica y la primera causa de consulta en
los servicios de Urología. La prevalencia de HPB aumenta de forma
lineal con la edad. (Maldonado Alcaraz E, 2009) Aproximadamente el
61% de la población en México reporta STUI. A partir de los 55 años el
25% sufre síntomas obstructivos y a los 75 años el 50% refiere
disminución de la fuerza y el calibre del chorro urinario.
A nivel poblacional, existen cinco factores de riesgo para el
crecimiento prostático benigno y STUI. Aparte de la edad, los otros
factores son: la genética, las hormonas esteroideas sexuales, los
factores de estilo de vida modificables y la inflamación.
Genética: La evidencia sugiere que hay componentes genéticos
fuertes para crecimiento prostático y STUI. (Sanda MG, 1994) El 50%
de los hombres sometidos a cirugía para crecimiento prostático que
tenían menos de 60 años de edad tenían una forma hereditaria de
enfermedad; esto ha sugerido un patrón autosómico dominante de
herencia
Hormonas: (Dihidrotestosterona) Se ha observado un aumento del
riesgo de crecimiento prostático con concentraciones séricas
aumentadas de DHT y sus metabolitos. Los hombres con niveles más
altos de DHT tenían casi tres veces más riesgo de crecimiento
prostático subsecuente en comparación con los que tenían los niveles
más bajos.
Estilo de vida: Un hecho notable en la epidemiología de la HPB y los
STUI es el reconocimiento de que los factores modificables del estilo
de vida influyen sustancialmente en la historia natural de éstas
condiciones. La acumulación de datos sugiere que muchas de las
mismas alteraciones metabólicas asociadas con la enfermedad
cardiovascular y los factores del estilo de vida que modulan estas
alteraciones influyen en el riesgo de crecimiento prostático y STUI.
Como Obesidad, Diabetes mellitus y síndrome metabolico.
Inflamación: La inflamacion, local o sistémica puede ser un factor
etiológico importante, por lo tanto, la prostatitis crónica tiene un papel
importante en aparición de STUI asociado a crecimiento prostático
benigno. (Kramer G, 2007) El incremento en los niveles séricos de
proteína C se ha demostrado que tiene una asociación con STUI en
pacientes con crecimiento prostatico benigno.
EN HOMBRES ADULTOS > 40 AÑOS DE EDAD ¿EXISTEN
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA?
Se debe informar a los pacientes que la edad, la obesidad, niveles
altos de colesterol y glucosa y el síndrome metabólico como tal
constituyen factores de riesgo para el desarrollo de hiperplasia
prostática benigna.
EN HOMBRES ADULTOS > 40 AÑOS DE EDAD ¿QUÉ SÍNTOMAS
DEL TRACTO URINARIO INFERIOR RESULTAN DE UTILIDAD
PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO
PROSTÁTICO?
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se dividen en síntomas
de almacenamiento, de vaciamiento y post miccionales
Estos síntomas se han relacionado tradicionalmente con obstrucción
de salida vesical. Los síntomas de vaciamiento se caracterizan por:
disminución del flujo de orina, orina intermitente, esfuerzo miccional,
goteo terminal, flujo de orina dividido, y tenesmo vesical. Los síntomas
postmiccionales (Ej. goteo postmiccional y sensación de vaciado
incompleto)
Se debe examinar el pene para descartar otras causas de STUI como
fimosis, estenosis del meato u otras lesiones anormales
*Se debe realizar el examen rectal digital a todo aquel paciente con
STUI.*
El examen rectal digital favorece la estimación del volumen prostático,
aunque con menor precisión que el ultrasonido transrectal, y puede
tambien evaluar la forma y consistencia de la próstata e identificar la
presencia de áreas o nódulos duros o firmes, que pueden ser
sospechosos de cáncer de próstata, aunque tiene una baja
sensibilidad para detectar el mismo y tiende a subestimar el volumen
prostático. La rigidez de la próstata se correlaciona con la severidad
del cáncer
La utilización de una de éstas dos escalas (AUA-SI e IPSS) se
recomienda para una evaluación objetiva de los síntomas al momento
del diagnóstico, y para seguimiento de eficacia terapéutica.( El score
AUA-SI es clínicamente sensible, confiable, certero y responsivo)
¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE LA ESCALA IPSS EN LA EVALUACIÓN,
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES
CON CRECIMIENTO PROSTÁTICO?
Se recomienda utilizar el IPSS como herramienta de apoyo para la
elección de tratamiento en los pacientes con STUI. Esta herramienta
no se correlaciona con el grado de obstrucción, ni permite distinguir
entre las distintas patologías que provocan los STUI.
¿QUÉ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE MUESTRAN LA
MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO
DE CRECIMIENTO PROSTÁTICO EN PACIENTES > DE 40 AÑOS
CON STUI?
Se recomienda hacer un examen general de orina con microscopía a
todo hombre con STUI para descartar la presencia de hematuria o
infección de vías urinarias.. Se sugiere realizar la prueba con tira
reactiva de orina en los pacientes con STUI en que se sospeche HPB
con el fin de descartar la presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y
microhematuria.
*La presencia de hematuria puede indicar urolitiasis, o cáncer renal, de
vejiga o de próstata, o puede ser consecuencia de congestión
glandular.*
Se sugiere realizar pruebas de imagen complementarias ante la
presencia de micro o macrohematuria de considerarlo necesario.
Se sugiere que los médicos de primer contacto utilicen un algoritmo
diagnóstico que incluya edad, el resultado del IPSS y el antígeno
prostático para el diagnóstico de HPB en los pacientes que acudan a
consulta con STUI.
Los dos STUI más comúnmente reportados fueron nocuria y
disminución en la fuerza del chorro de orina. El diagnóstico de HPB
basado en la exploración física y en la sintomatología tuvo un valor
predictivo positivo (VPP) de 69.8%.
Se recomienda valorar la función renal con la creatinina sérica para
descartar un proceso obstructivo que genere insuficiencia renal. Se
recomienda durante la evaluación inicial, realizar creatinina sérica en
todo paciente con STUI sólo si se sospecha daño renal, (por ejemplo,
si tiene vejiga palpable, enuresis nocturna, infecciones recurrentes de
vías urinarias inferiores o antecedentes de litiasis renal.
No se recomienda realizar antígeno prostático de forma generalizada
en hombres para detectar cáncer de próstata. Se sugiere realizar
antígeno prostático únicamente en pacientes con STUI sugestivos de
obstrucción de salida vesical secundaria a crecimiento prostático
benigno o si la próstata se palpa como anormal en el examen rectal
digital.( El cáncer de próstata y algunas condiciones benignas pueden
incrementar los niveles de antígeno prostático. Las condiciones
benignas más frecuentes son prostatitis crónica (síndrome de dolor
pélvico crónico) y la hiperplasia prostática benigna.) Se sugiere
complementar el estudio de pacientes con sospecha de cáncer de
próstata con la fracción libre de antígeno específico. Se sugiere utilizar
el antígeno prostático como estimador del grado de crecimiento
prostático.
Se sugiere que ante valores de antígeno prostático específico de 4 a
10 ng/ml se realicen estudios complementarios como PSA libre y PSA
libre/PSA total y ante niveles > 10 ng/ml se sugiere derivar a urología
para valorar biopsia.
Se recomienda utilizar la medición de volumen residual postmiccional
para dar seguimiento a pacientes con STUI debidos a hiperplasia
prostática benigna y para identificar pacientes con riesgo de
desarrollar retención urinaria.
Se sugiere realizar flujometría en pacientes en los que se sospeche
obstrucción urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical y
para monitorear desenlaces de tratamiento.
EN PACIENTES ADULTOS >40 AÑOS DE EDAD ¿QUÉ
CONDICIONES SE DEBEN TOMAR EN CUENTA PARA MANTENER
EN VIGILANCIA A UN PACIENTE CON STUI?
