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presentacion de hemostasia y trombosis
Tipo: Monografías, Ensayos
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Auspiciado por
Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia
Carmen Altisent Roca Unidad de Hemofilia. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
María Teresa Álvarez Román Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz-IDIPaz. Madrid
José María Bastida Bermejo Unidad de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca-IBSAL-USAL. Salamanca
Nuria Bermejo Vega Departamento de Hematología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres
Ángel Bernardo Gutiérrez Laboratorios del Servicio de Hematología-AGC Laboratorio de Medicina. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Rubén Berrueco Moreno Servicio de Hematología. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Mª Jesús Blanco Bañares Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Santiago Bonanad Boix Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Nora Butta Coll Laboratorio de Investigación de Coagulopatías y Trastornos de la Hemostasia. Hospital Universitario La Paz-IDIPaz. Madrid
Cristina Catarino Centro de Coagulopatías Congenitas. Servicio de Imunohemoterapia. Hospital de Santa Maria. Lisboa
Ana Rosa Cid Haro Unidad de Hemostasia y Trombosis. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia Pere Domènech Santasusana Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona María Falcón Rodríguez Servicio de Hematología y Hemoterapia. Complejo Hospitalario Universitario Insular- Materno Infantil de las Palmas de Gran Canaria Ihosvany Fernández Bello Laboratorio de Investigación de Coagulopatías y Trastornos de la Hemostasia. Hospital Universitario La Paz-IDIPaz. Madrid Nuria Fernández Mosteirín Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza Faustino García Candel Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca-IMIB. Murcia Luis Javier García Frade Servicio de Hematología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid José Ramón González-Porras Unidad de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca-IBSAL-USAL. Salamanca Juan Gracia Colldeforns Medical Manager Biopharma. Novo Nordisk. Madrid Nino Haya Guaita Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Autores
Víctor Jiménez Yuste Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz-IDIPaz. Madrid
María Fernanda López Fernández Servicio de Hematología y Servicio de Transfusión. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. E.O.X.I A Coruña
Pascual Marco Vera Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital General Universitario. Alicante
Mónica Martín Salces Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz-IDIPaz. Madrid
José Mateo Arranz Unidad de Hemostasia y Trombosis. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
María Eva Mingot Castellano Unidad de Gestión Clínica de Hematología. Hospital Regional Universitario de Málaga
Ramiro Núñez Vázquez Unidad de Coagulopatías Congénitas Hemorrágicas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
María José Paloma Mora Servicio de Hematología y Hemoterapia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
Carmen Palomo Antequera Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
José A. Páramo Fernández Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Investigador CIBERCV, ISCIII Josep Pardos Gea Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona Rafael Parra López Banc de Sang i Teixits. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona Rocío Pérez Montes Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander Isabel Rivas Pollmar Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Javier Rodríguez Martorell Unidad de Gestión Clínica de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Vanessa Roldán Schilling Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Universidad de Murcia Inmaculada Soto Ortega Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Noelia Vilalta Setó Unidad de Hemostasia y Trombosis. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
có el proyecto y sin cuyo patrocinio no habría sido posible.
Estoy convencido de que esta obra va a ser recibida con gran interés por la comunidad científica, incluyendo médicos generales y es- pecialistas de diversos ámbitos: cardiología, hematología, neurología, ginecología, intensi-
vos, cirugía, etc., pero también por estudiantes que van a encontrar en esta obra un manual de consulta de cara a su formación.
José A. Páramo Fernández Presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH)
La hemostasia actualmente es una de las áreas de conocimiento más importantes de la Medicina y en particualr de la Hematología tanto en términos de impacto asistencial como docente e investigador. La estrecha relación en- tre las áreas de trombosis y de coagulopatías, así como el soporte de un laboratorio cada vez más especializado, han conducido a la creación de Unidades de Trombosis y Hemostasia tanto nacionales como internacionales.
La hemostasia, tras superar una crisis de mo- tivación a finales de los años 80, está actualmente en una fase de franco crecimiento y desarrollo. Las razones que sustentan este nuevo impulso radican en un mejor conocimiento a nivel mole- cular de las bases de la patología de la hemosta- sia, un incremento en la población subsidiaria de anticoagulación, un mayor interés mostrado por grupos de investigación en un campo poco desa- rrollado, el uso de nuevos fármacos que han me- jorado el pronóstico y devenir de las patologías y el desarrollo de nuevas técnicas de laboratorio.
La trombosis, primera causa de mortalidad en los países desarrollados, está actualmente siendo contemplada desde una perspectiva multidisci- plinar en las Unidades de Tratamiento Antitrom- bótico dentro de las Secciones de Trombosis y He- mostasia, en ellas se pretende integrar a todos los profesionales relacionados con la patología trombótica, en aras de una mejora en la calidad asistencial, docente e investigadora en el área.
Con estas premisas se augura un futuro prometedor a la trombosis y hemostasia, con un amplio y potente recorrido en desarrollo e investigación, lo que está motivando un interés especial por la hemostasia en jóvenes profesio- nales altamente capacitados, verdadero motor del desarrollo de la misma.
Este atractivo escenario carece hasta el mo- mento de un cuerpo de conocimiento unificado que lo sustente, de forma que los profesionales que se dedican a la hemostasia se ven obliga- dos a buscar información parcial de cada tema individual. La percepción de esta carencia nos ha motivado a impulsar la elaboración de este libro, el primero en nuestro país en este ámbi- to de conocimiento, con la mayor ilusión y el deseo de prestar un servicio a nuestros com- pañeros y de impulsarles a profundizar en el conocimiento de esta apasionante disciplina.
Agradecimientos A nuestras familias, por su paciencia y cons- tante apoyo a nuestras actividades profesiona- les. A Novonordisk, por permitirnos hacer rea- lidad este tipo de proyectos. A la SETH. A todos los autores, por su inestimable colaboración. A los pacientes. A todos, nuestro más profundo agradecimiento.
Inmaculada Soto Ortega María Teresa Álvarez Román Editoras
Prefacio
“Nunca consideres el estudio como una obligación sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber” Albert Einstein
J. Gracia Colldeforns
N. Butta Coll
A. Bernardo Gutiérrez
A. Bernardo Gutiérrez
I. Fernández Bello
I. Soto Ortega
M.T. Álvarez Román
M. Martín Salces
A.R. Cid Haro
C. Altisent Roca
Índice
F. García Candel
R. Parra López
V. Jiménez Yuste
C. Catarino
N. Haya Guaita
R. Núñez Vázquez
M.E. Mingot Castellano
M.J. Paloma Mora
N. Bermejo Vega
J.R. González-Porras, J.M. Bastida Bermejo
N. Fernández Mosteirín
M. Falcón Rodríguez
R. Berrueco Moreno
P. Marco Vera
P. Domènech Santasusana
M.F. López-Fernández
1
La rotura de la integridad vascular de- bida a traumatismos o cirugía desencadena una serie de rápidas reacciones de vasocons- tricción, formación de un tapón hemostático y reparación vascular. En estos procesos juega un papel fundamental el endotelio vascular, especialmente en la liberación de sustancias vasoconstrictoras y factores de crecimiento que ponen en marcha la reparación vascular[1]. La formación del tapón hemostático se inicia por el contacto de sustancias presentes en el subendotelio con la sangre circulante. El pa- pel del endotelio en la hemostasia está menos definido pero parece evidente que hay puntos de regulación de la misma que dependen de sustancias producidas en él. Es por ello que el daño vascular endotelial por diferentes meca- nismos está en el origen de diversas patologías trombóticas. El modelo celular de la coagulación ha per- mitido explicar el mecanismo fisiológico que lleva a la sangre y sus componentes a solidi- ficarse y formar un coágulo cuando hay una lesión vascular así como los hallazgos encon- trados in vitro cuando se expone a la sangre o parte de sus componentes a determinadas sustancias. Las dos ideas fundamentales de este modelo son[2]:
Fisiología de la hemostasia
Juan Gracia Colldeforns
1
Fisiología de la hemostasia 3
a. Cambios conformacionales en su superfi- cie, con translocación de los fosfolípidos de la pared plaquetaria; estos cambios permitirán el anclaje de los cofactores y la interacción de los factores de la coagu- lación. b. Liberación del contenido de los gránulos plaquetarios (FV parcialmente activado, ADP, fibrinógeno…) que aseguran aún más la activación plaquetaria[7].
FASE DE PROPAGACIÓN (Fig. 3) Como resultado de estos procesos, dos pro- teínas plasmáticas ya activadas, los cofactores Va y VIIIa, son las que, ancladas en las plaque- tas gracias al cambio conformacional sufrido en su superficie, participan en dos complejos en los que se da la activación del resto de factores de coagulación. En primer lugar, el FVIII lidera el complejo tenasa en el que interactúan el FIXa y el FX y da como resultado el FXa [9]^. Dada la afinidad del FIX y del FX por el FVIII, ambos factores son forzados a interactuar en este com- plejo tenasa. El FXa liberado se mueve rápi- damente para formar parte de otro complejo, liderado esta vez por el FV, anclado también en la superficie plaquetar. En este complejo pro- trombinasa intrínseco interactúan el FXa y la protrombina (FII) y como resultado se obtiene trombina (FIIa). Este proceso ocurre en la su- perficie de todas y cada una de las plaquetas adheridas, agregadas y activadas en torno a la lesión, de manera que, partiendo de una peque- ña cantidad de trombina que se origina próxima
FIGURA 1. Fase de iniciación de la coagulación y principales moléculas implicadas.
Hemostasia primaria Adhesión Colágeno - GPVI FVW - GPIb/IX/V Activación ADP TXA Ca++ Agregación GPIIbIIIa - fibrinógeno
Complejo protombinasa extrínseco Componentes Factor tisular Factor Xa Protrombina (Factor II) Resultado Pequeña cantidad de TROMBINA (FIIa)
4 J. Gracia Colldeforns
al subendotelio, se obtiene una respuesta am- plificada en la que se genera una gran cantidad de trombina (explosión de trombina) en toda la extensión del trombo plaquetario. En altas concentraciones, la trombina gene- rada tiene varias funciones, entre las que hay que destacar[9-11]^ (Fig. 4):
FIGURA 2. Fase de amplificación de la coagulación.
Acciones de la trombina (baja concentración) Activación plaquetaria Emisión de pseudópodos Liberación de gránulos plaquetarios: FV, ADP, fibrinógeno Cambio conformacional en la superficie plaquetaria Activación de cofactores Factor Va Factor VIIIa
6 J. Gracia Colldeforns
mo de la fibrinolisis para asegurar que no se lise el coágulo durante unas horas mientras se repara la lesión vascular. Por lo tanto, en el proceso de coagulación se produce trombina en dos momentos diferen- ciados, con distintas funciones:
Gran parte de la generación de trombina ocurre después de que se haya formado el coágulo estable. Ese exceso de trombina que- da unido a la fibrina recién formada y puede permanecer activa durante varias horas. Es pro- bable que se trate de un mecanismo protector para asegurar la estabilidad del coágulo[12-14]. En algunas situaciones patológicas (cáncer o en casos en los que existe gran cantidad de tejido dañado) la presencia de FT circulante puede con- tribuir a la propagación del coágulo. La presencia de micropartículas de FT no es frecuente en su- jetos sanos pero puede explicar la mayor trom- bogenicidad en esas situaciones patológicas[15].
CONTROL Y LOCALIZACIÓN Por otra parte, existen múltiples mecanis- mos que evitan que el coágulo se extienda a zonas de vaso sano:
En las células con FT En las plaquetas
Fibrinógeno Fibrina Fibrina
Trombina
PL XIII
PL
V
X
VIII
VII
Factor tisular
IXa
XI XIa
Superficie XII Precalicreína HMWK
IX
Xa
XIIIa
Protrombina
Ca2+ estabilizada
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
FIGURA 5. Modelo clásico de coagulación.
Fisiología de la hemostasia 7
mente ineficaz sobre la trombina que está unida a las plaquetas y que traslada la se- ñal de amplificación de la coagulación a su superficie. Una vez que la trombina, el FXa y otras proteasas son apartadas de la zona del coágulo son rápidamente inhibidas por la antitrombina y otros inhibidores. Esta in- hibición está potenciada por los proteogli- canos del endotelio sano[16,17].
el tiempo necesario para que se repare la pared vascular; por lo tanto, este sistema fibrinolítico debe estar finamente regulado [21]. Durante el período de inicio del tapón he- mostático, las plaquetas y células endoteliales liberan inhibidores de la activación del plasmi- nógeno ( plasmin activator inhibitor , PAI-1). Sin embargo, una vez consolidado el tapón hemos- tático y reparada la pared vascular, el plasminó- geno y su activador, el t-PA, se unen a las fibras de fibrina; como resultado, el plasminógeno se activa a plasmina y esta ejerce su acción fibri- nolítica sobre la fibrina a la que se adhiere. La plasmina que queda libre es rápidamente inhi- bida por un inhibidor, el alfa-2 plasmin inhibitor.
RESUMEN Tras la lesión del endotelio y la entrada en contacto de la sangre circulante con la envoltura hemostática (subendotelio), se forma primero un trombo plaquetario, que es consolidado gra- cias a la activación secuencial de los factores de la coagulación y la formación de una malla de fibrina que le aporta resistencia. Tras la repa- ración del vaso y la recuperación del endotelio vascular, este recupera las funciones y empieza una fase de fibrinolisis en la que se irá retirando poco a poco el coágulo formado para acabar normalizándose la pared vascular y con ello el flujo sanguíneo. Como se puede ver en esta explicación simplificada del mecanismo de la hemostasia, existen numerosos puntos del mismo que pue- den suponer dianas terapéuticas adecuadas. Po- tenciándolas o inhibiéndolas se puede llegar a influir en la regulación de este proceso y poten- cialmente recuperar el equilibrio hemostático en las diferentes patologías de la hemostasia ya sean de perfil trombótico o hemorrágico.
BIBLIOGRAFÍA
