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Hemostasia primaria y secundaria:
Mecanismos de defensa del
organismo
Hemostasia
Definición y mecanismos
El sistema hemostático es un mecanismo de defensa del organismo que evita la pérdida de sangre y mantiene la fluidez circulatoria. Cuando hay una herida, se produce un coágulo como mecanismo de defensa, el cual debe desaparecer posteriormente para que la sangre fluya con normalidad. El coágulo se encuentra presente mientras exista daño tisular, por lo que la hemostasia contribuye a la reparación del daño vascular y tisular. La hemostasia participa en la formación del tejido conectivo y en la revascularización.
Los principales mecanismos hemostáticos son:
La contracción de la pared del vaso. La adhesión y agregación de las plaquetas a la zona de la pared dañada. La formación y consolidación del coágulo de fibrina si el daño es mayor. La eliminación del coágulo.
Estos mecanismos deben estar perfectamente sincronizados y relacionados entre sí para evitar alteraciones como la hemorragia o la trombosis.
Hemostasia primaria y secundaria
El proceso de hemostasia se divide en dos partes para fines didácticos: hemostasia primaria y hemostasia secundaria. La hemostasia primaria está dada principalmente por la acción del vaso y las plaquetas. La hemostasia secundaria tiene que ver más con la formación del coágulo de fibrina. Las proteínas adhesivas son las encargadas de que las plaquetas se unan al tejido dañado. La hemostasia primaria genera el llamado "trombo blanco" cuando la lesión tisular es pequeña, mientras que la hemostasia secundaria genera un coágulo sólido y más resistente a la presión sanguínea cuando la lesión es mayor.
Vasos sanguíneos
Los vasos sanguíneos tienen un recubrimiento vascular interno de monocapas llamadas células endoteliales, las cuales le dan al vaso una superficie lisa que promueve el paso fluido de la sangre. El soporte de las células endoteliales se encuentra dado por una lámina interna elástica, formada por elastina y colágeno. El tejido conectivo subendotelial en las venas está formado por colágeno y fibroblastos, mientras que en las arterias está formado por colágeno, fibroblastos y células de músculo liso. Las personas con trombosis venosa se tratan con anticoagulantes, mientras que las que presentan trombosis arterial se tratan con antiagregantes plaquetarios.
Endotelio normal
El endotelio normalmente presenta factores que evitan la coagulación de la sangre, como: Secreción de prostaciclina, un inhibidor plaquetario. Secreción de óxido nítrico, un factor vasodilatador. Secreción de heparán sulfato, un anticoagulante similar a la heparina. Secreción de un inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), que impide la activación de la cascada de coagulación. Expresión de trombomodulina, que activa la proteína C, la cual inhibe la coagulación. Secreción del activador tisular del plasminógeno (TPA), que participa en la fibrinólisis.
Endotelio dañado
El endotelio dañado genera sustancias que permiten la eliminación rápida del coágulo formado, como: Vasoconstricción generada en el músculo liso de arterias y arteriolas. Secreción de factor von Willebrand (FvW) y moléculas de adhesión (P- selectinas, ICAM, PECAM) por parte de las células endoteliales dañadas o activadas. Exposición del colágeno, que se une al FvW y a las plaquetas, iniciando la adhesión plaquetaria. Exposición del factor tisular (FT) por parte de las células del músculo liso y los fibroblastos, iniciando la cascada de coagulación. Secreción de inhibidores de la fibrinólisis (PAI-1 y TAFI) por parte de las células endoteliales inflamadas.
Factor von Willebrand (FvW)
El FvW es una glucoproteína multimérica de alto peso molecular que circula en el plasma unida al factor VIII. Participa en la adhesión plaquetaria y se sintetiza en las células endoteliales y los megacariocitos. En la hemofilia, se encuentra disminuido tanto el FvW como el factor VIII.
Cascada de la coagulación
Vía extrínseca o vía del factor tisular
El factor tisular se une al FVIIa cuando se lesiona el vaso o se activan las células endoteliales o los monocitos, iniciando la coagulación al activar al FX.
Vía intrínseca
Participa en el crecimiento y mantenimiento del coágulo. Involucra factores de contacto que se activan por cargas negativas, colágeno o superficies externas. El FXIIa activa a la precalicreína junto al HMWK, amplificando la activación del FXII. El FXIIa activa al FXI, y este al FIX. El FXI también es activado por la trombina.
Trombina
La trombina tiene varias funciones: Escindir los fibrinopéptidos A y B del fibrinógeno, transformándolo en fibrina insoluble. Amplificar el mecanismo de coagulación al activar el FV, FVIII y FXI. Activar al FXIII, que estabiliza la fibrina formando enlaces covalentes. Iniciar la agregación y activación de las plaquetas. Activar la vía de la proteína C, que inhibe la coagulación. Activar al inhibidor de la fibrinólisis (TAFI), que inhibe la destrucción del coágulo.
Fibrinógeno
Es una glucoproteína de gran concentración en el plasma y en los gránulos α de las plaquetas. Es el principal sustrato de la trombina, que lo transforma en monómeros de fibrina. Es una proteína reactiva, por lo que se encuentra aumentada ante procesos inflamatorios.
Factor XIII
Es una glucoproteína esencial para la curación de heridas y la integridad tisular. Algunas enfermedades con hemorragia leve pueden deberse a una deficiencia de este factor.
Modelo celular de la coagulación
Iniciación
Las células portadoras expresan el factor tisular aun en ausencia de lesiones. Las proteínas más pequeñas, como el FVII, el FIX y el FX, están presentes en el líquido extravascular y son capaces de actuar, pero debido al bajo nivel de trombina generado no se produce un coágulo.
Amplificación
El proceso se traslada a la superficie de las plaquetas y de las células relacionadas a la lesión, las cuales son activadas por trombina. La trombina activa al FV de las plaquetas y libera al FVIII del FvW, activando al FXI.
Propagación
Las proteasas se combinan en la superficie plaquetar promoviendo la generación de grandes cantidades de trombina que generan el coágulo de fibrina estable. El factor tisular no solo activa al FVII, sino que también al FIX, por lo que es capaz de activar ambas vías de la coagulación, cambiando así el modelo de las dos vías de la coagulación. Las plaquetas activadas liberan FV, FVIII, FIX, FX y FXI.
Regulación del sistema de coagulación
Inhibidores de serina proteasas - Serpinas
Antitrombina
La antitrombina es una glicoproteína sintetizada en el hígado, cuya función es ser el principal inhibidor de la trombina (FIIa) y del FXa, además del FIXa, FXIa, FXIIa, la calicreína y la plasmina. Su actividad inhibitoria se incrementa mil veces en presencia de heparina. La heparina es un anticoagulante artificial, pero hay un anticoagulante parecido en el organismo que está presente en los mastocitos adheridos al endotelio y en las células endoteliales llamado heparán sulfato, aunque sus efectos son mínimos. En operaciones grandes, lo más probable es que se exponga factor tisular y que se produzca un coágulo, por lo que el anticoagulante de elección es la heparina.
Cofactor II de la heparina
Se sintetiza en el hígado y solo inhibe a la trombina.
Si se sospecha de un coágulo en una persona se puede determinar el dímero D, el cual si da positivo, lo más probable es que el paciente este cursando por algún proceso trombótico. Las proteínas reactivas, ante cualquier proceso inflamatorio se pueden encontrar aumentadas, como el dímero D, la trombina, el fibrinógeno, el FvW, la plasmina, etc. Las células endoteliales secretan el activador tisular del plasminógeno (APT), quien hidroliza al plasminógeno, transformándolo en plasmina, unido a la fibrina e inicia la fibrinólisis. Las células endoteliales del tracto urinario, los monocitos y los macrófagos secretan urocinasa. El APT y la urocinasa se utilizan para disolver trombos en infarto agudo al miocardio (IAM), en accidentes vasculares (AVE) y en las trombosis venosas (TVP). El APT libre circula unido a inhibidores como el PAI-1 y es eliminado del plasma. El PAI-1 se produce en el endotelio, en adipocitos, en megacariocitos y en hepatocitos. La α2-antiplasmina se sintetiza en el hígado y se une rápida e irreversiblemente a la plasmina libre para que esta sea eliminada. El TAFI bloquea la formación de plasmina, impidiendo la unión de plasminógeno y el PTA a la fibrina.
Evaluación de la hemostasia
Recuento de plaquetas y observación al frotis
La trombocitopenia es la causa más frecuente de hemorragia. Es lo primero y lo más fácil de realizar.
Tiempo de sangría
Permite medir in vivo la reacción entre la plaqueta y el endotelio. Permite evaluar la calidad de la pared vascular, el número de plaquetas y su actividad, es decir, la adhesión y agregación de las mismas al endotelio dañado. Se realiza a través del método de Ivy, en donde se debe: Colocar un tensiómetro a 40 mmHg. Disparar una lanceta automática en antebrazo. Limpiar herida cada 30 segundos con papel filtro hasta que se detenga la hemorragia. La herida se debe limpiar por al lado de esta, no sobre esta, ya que si se hace así se elimina la superficie de contacto que tienen las plaquetas y la herida va a seguir sangrando. Tiempo referencia: 3 a 9 minutos. Solo se realiza cuando se hacen estudios completos de coagulación, ya que para grandes cirugías solo se realizan pruebas que tengan relación con los factores de la coagulación.
Función plaquetaria
PFA-
Es un método automatizado para evaluar la función plaquetaria en sangre total citratada. El aparato registra el tiempo de obturación de una membrana porosa que contiene activadores de las plaquetas (colágeno/epinefrina). Simula el flujo capilar donde las plaquetas se activan, se adhieren y agregan sobre la membrana ocluyéndola. En este método no se puede determinar la calidad de la pared del vaso. Tiempo de referencia: 1 a 3 minutos.
Agregometría
Permite estudiar la función plaquetaria in vitro utilizando diferentes agentes agregantes, como la trombina, ADP, colágeno, adrenalina, ristocetina, ácido araquidónico, etc. El agregómetro permite medir la diferencia de densidad óptica (transmitancia) de un plasma rico en plaquetas y luego que estas se agregan, traduciéndose en un aumento de la luz transmitida a través de la cubeta del agregómetro, lo que es registrado en forma de gráfico. Mide la agregación en sangre total citratada que impide el paso de corriente por impedancia eléctrica. La lumiagregometría plaquetaria utiliza ATP para reaccionar y producir una reacción de quimioluminiscencia (secreción plaquetaria gránulos δ). No es un examen de rutina, sino que generalmente se hace en la clínica Católica, en la Chile y en las Condes.
Estudios específicos
Citometría de flujo para el estudio de las glicoproteínas plaquetarias. Estudio de proteínas específicas de las plaquetas por enzimoinmunoensayo, como el factor plaquetario 4 (PF4) o la β- tromboglobulina, que son específicas de las plaquetas. La tromboelastografía es la representación gráfica de la formación y destrucción del coágulo sanguíneo, así como de sus características. Se usa para el seguimiento de los cambios hemostáticos en grandes cirugías.
Pruebas de coagulación
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Mide los factores de la vía intrínseca → FXI, FIX, FVIII, FX, FV, FII y el fibrinógeno. Utiliza un reactivo con carga negativa que activa el factor de contacto, que puede ser sílice, caolín, ácido elágico o celita en suspensión, cefalina que aporta fosfolípidos y cloruro de calcio (CaCl2).
La relación es lineal entre 100 y 400 mg/dL.
Los factores se pueden determinar por métodos del coágulo, ELISA, cromogénicos, nefelométricos, etc.
