Hemorroides externas e internas, Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

HEMORROIDES

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Hemorroides La palabra hemorroides se deriva del griego haimorrhoides, “flujo de sangre”. Fue descrita por Hipócrates, quién aplicó el término a las hemorragias que provienen del ano. El nombre hemorroides debe preferirse al de enfermedad hemorroidaria para diferenciar las dilataciones de los plexos hemorroidarios inferior y superior, como resultado del proceso local que se origina en las glándulas de Morgagni, de las producidas por otras causas sistémicas, como por circulación hepatofugal, que ocurre en casos de hipertensión portal, sobre todo en cirrosis. Es uno de los padecimientos más comunes del ser humano y se estima que la padecen entre 50 y 80% de los adultos de 50 años de edad. Es poco frecuente antes de los 20 años de edad, aunque puede observarse en niños. No tiene predilección por ningún género. Etiología y fisiopatología La etiología de las hemorroides es controversial, se han propuesto diversas teorías para explicarla. El conocimiento más profundo de las características anatómicas de esta región, de la circulación arterial y venosa, han permitido comprender mejor los profundos cambios que suceden durante la defecación, en especial en los pacientes con constipación crónica, en las mujeres embarazadas y en algunos pacientes con tumores pélvicos, en los cuales aumenta considerablemente la presión intrarrectal. Se ha demostrado que a las personas a quienes se les hizo manometría anal y ultrasonido, aumentó el tono de los músculos esfinterianos e inclusive algunos sufrieron hipertrofia. Aunado a estas alteraciones en la motilidad, deben tomarse en cuenta los mecanismos de agresión a que está expuesta la delicada mucosa anorrectal, que contribuyen a producir inflamación en dicha zona, lo cual condiciona alteraciones circulatorias, como periflebitis al principio y endoflebitis después, que conllevan a una insuficiencia en las válvulas, a una dilatación de los plexos hemorroidales y a la aparición de las protrusiones venosas en la mucosa y la piel perianal, que constituye el resultado final. Clasificación Las hemorroides se clasifican en externas, internas y mixtas:

1. Externas: se localizan en la línea anorrectal y están cubiertas de piel modificada.
2. Internas: se localizan en la mucosa, por arriba de la línea anorrectal, y están cubiertas por mucosa.
3. Mixtas: reciben este nombre cuando existen las dos variedades, y son las más frecuentes.

Evolución La enfermedad hemorroidal se considera una enfermedad crónica y progresiva que puede llegar a complicarse con trombosis única o múltiple, prolapso hemorroidario y hemorragia por ulceración de la mucosa o de la piel que cubre a las hemorroides. Tratamiento Tratamiento conservador La mayoría de los pacientes tienen hemorroides de grados I o II, las cuales suelen mejorar con tratamiento conservador. Consiste en llevar una dieta blanda, con un alto contenido de fibra, para establecer un patrón adecuado en la consistencia de las heces, lo cual evita la inflamación de la mucosa y el dolor local. En algunos casos se administra además fibras naturales, como los extractos del Psyllium o de algunos mucílagos, para lograr un bolo fecal suave, que no lastime la región perianal y prevenga la constipación. Los baños de agua tibia se deben realizar dos o tres veces al día, para desinflamar la región perianal y disminuir la intensidad del dolor, alivia en forma importante las molestias y contribuye a la desinflamación de los paquetes hemorroidarios. En estos pacientes se debe promover la limpieza adecuada, que implica realizar un lavado al final de cada evacuación empleando gasas o algodón en lugar de papel higiénico. Las pomadas o supositorios contienen un anestésico local, antiinflamatorios y corticosteroides, que ocasionan la desaparición de las molestias pero no de la enfermedad. El abuso de ellos produce modificaciones histológicas en la piel y las mucosas, que producen una memoria (nemodermias), y aunque con el tratamiento quirúrgico se cure la enfermedad, el paciente podrá continuar manifestando sintomatología como si la enfermedad persistiera. Ligadura Esta técnica constituye un procedimiento sencillo, fácil de aplicar y cómodo para el paciente, que se puede utilizar para tratar las hemorroides simples o las que tienen trombosis. La técnica consiste en realizar una tracción sobre la parte más prominente del paquete hemorroidario y deslizar hasta la base una liga de hule o SilasticR, con lo cual se produce la necrosis del paquete y finalmente una úlcera mucosa que cicatriza y deja un tejido fibroso, donde no se formará nuevamente la dilatación venosa. No requiere preparación previa ni procedimiento anestésico en la mayoría de los pacientes, se recomienda ligar sólo dos o tres paquetes en

cada sesión, para ligar los restantes en otras sesiones programadas. Las complicaciones son raras, puede surgir una hemorragia inmediatamente después del procedimiento por desplazamiento de la liga, y también se han reportado infecciones en el sitio de la herida. Escleroterapia Empleo de soluciones esclerosantes para el tratamiento de las hemorroides internas grados I y II. Se debe aplicar la sustancia esclerosante con una aguja fina en la mucosa adyacente y nunca aplicarla en el interior del vaso dilatado. Este producto produce una gran reacción inflamatoria que oblitera el paso de la sangre. Las complicaciones son muy escasas. Criocirugía Esta técnica consiste en la aplicación de hidrógeno líquido o bióxido de carbono con crioprobetas, lo cual produce congelación y, en consecuencia, necrosis del paquete hemorroidario. La lesión de los tejidos no es controlable y las heridas tardan entre seis y ocho semanas en cicatrizar. Se han reportado infecciones locales severas que ocasionalmente han desencadenado cuadros de septicemia, por lo cual no se emplea como un procedimiento rutinario. Electrocoagulación Es un procedimiento de estancia hospitalaria corta para tratar las hemorroides internas. La corriente eléctrica destruye los paquetes e induce necrosis en los tejidos, pero esto no es controlable y puede dañar estructuras profundas que afecten la defecación. No es una técnica muy recomendable. Fotocoagulación Aplicación de rayos infrarrojos y láser, y se emplea para tratar las hemorroides sintomáticas, con el objeto de producir coagulación y necrosis de los paquetes. La fotocoagulación tiene buenos resultados y constituye una cirugía ambulatoria. Este procedimiento requiere equipo especial, que es caro, y se recomienda tratar sólo un paquete por sesión, por lo que se programan las citas necesarias para erradicarlas todas, lo cual eleva los costos y, al final, se obtienen los mismos resultados que con la aplicación de ligas. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico es el procedimiento de elección para las hemorroides de grado II y grado IV, así como para las externas de menor grado que no responden a las medidas conservadoras. La técnica aceptada es la de Ferguson, que consiste en la resección y ligadura del paquete hemorroidal. Algunos cirujanos realizan la sutura de toda la herida quirúrgica, aunque la mayoría realizan la sutura primaria de la mucosa sólo hasta la línea dentada, dejando que cicatrice por segunda intención